中医院核心制度

陕西省汉中市中医医院管理制度

制度名称首问首诊负责制

制度类别医疗管理（）制度编号01

上次修改日期2009.3制定制度部门医务科

本次修改日期2016.10制度执行日期2016.11

1.首问负责制是指第一位接受询问的医务工作人员对所提问题（无论其事是

否与己有关），都应详细耐心解答或指引到相关地点。首诊负责是指第一位接诊

医师（首诊医师）对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、

转科和转院等工作负责到底。

2.首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明

确的病人应积极治疗,需要住院治疗的患者收住院治疗；对诊断尚未明确的病人

应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即

转有关科室治疗。

3.诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件

所限，确需转院者，按转院制度执行。

4.如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任

主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。

5.对己接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转

到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护

送并做好交接手续。门诊会诊不再二次挂号。

6.急诊病人由分诊台护士签署就诊科室，首诊医师应当做好病历记录，完善

有关检查并给予积极处理，若确属他科情况及时请相关科室会诊，直到会诊科室

签署接受意见后方可转科。

7.凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，按医院相关

制度处罚。

8.医务科对全院首诊负责制度的实施情况实行全程监控，发现问题及时通报

和处理。

陕西省汉中市中医医院管理制度

制度名称三级医师查房制度

制度类别医疗管理()制度编号02

上次修改日期2009.3制定制度部门医务科

本次修改日期2016.10制度执行日期2016.11

1.科主任查房，科内副主任医师、主治医师、住院医师、实习、进修医师、护

士长和有关人员一律参加。

2.科主任每周查房1-2次(普通巡视、重点检查)，主治医师每日查房一次，

住院医师对所管病员每日至少查房二次。

3.重危病员，住院医师应随时观察病情变化，及时处理，科主任及主治医师要

主动指导住院医师处理病员，或住院医师有必要时请主治医师、科主任临时检查病

员。

4.查房前主管医师要做好准备工作，如病历，X光片、检查器械等，并将重点

病员姓名、床号提前二天告诉科主任，科主任要在查房前了解病员做好准备工作，

查房时经治医师要重点扼要报告病情，提出需要解决的问题。科主任可根据病情进

行分析，做出肯定性指示。

5.主治医师在做好充分准备前提下，每周要有1-2次培养性查房，每次分析

1-2个病例，旨在培养提高下级医师的专业理论。

6.查房内容：

6.1科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊

断，治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量，听取

医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。

6.2主治医师查房：要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、

诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查讨论；听取医师和护士的反映；倾听

病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、

生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。

6.3住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病

员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗

意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；

检查病员饮食情况等。

7.院领导以及各职能科室负责人，应当有计划有目的地定期参加各科的查房，

检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反

馈记录。

8.若病房设有实习医师，应当设置教学查房工作制度，进行必要的教学工作。

9.由护理部及科护士长组织的护理查房要有计划、有重点、有专业性，通过护

理查房对患者提出的护理问题、制定护理措施，并针对问题及措施进行讨论，以提

高护理质量。护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出

与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提

高，同时能够解决临床实际的护理问题。

陕西省汉中市中医医院管理制度

制度名称会诊制度

制度类别医疗管理（）制度编号03

上次修改日期2009.3制定制度部门医务科

本次修改日期2016.10制度执行日期2016.11

住院病人由于病情复杂，诊断困难，治疗效果不佳或发现新的疾病及并发症等,

需他科（院）协助诊断治疗的，可以申请会诊，会诊可分为下列几级：

1.科内会诊：是本科范围内的小型会诊，由经治医师或主治医师提出，科主任

召集本科有关人员参加。

2.科间会诊：是请求他科参加会诊。由主治医师提出，经科主任、主任（副主

任）医师同意，填写会诊单，经主治医师以上人员签字后送被邀请科室，被邀请科

室应及时派出主治医师以上人员前去会诊,普通会诊最迟48小时完成，急诊会诊要

求10分钟完成。

3.院内会诊：是本院内较大的集体会诊。由科主任提出，经医务科同意并确定

会诊时间，负责通知各有关科室人员参加。会诊由申请科主任主持，医务科派人参

加，必要时请主管医疗的副院长参加。

4.院外会诊：本院诊治比较困难的疑难病例，可以申请院外会诊，会诊由科主

任提出，经医务科批准，并与有关单位联系，确定会诊时间、地点，填写会诊单送

往被邀请单位医务科。院外会诊由申请科主任、主任（副主任）医师或医务科主持,

必要时可请院领导参加。如遇特殊情况，可以送病人到院外会诊，或函寄病人检查

材料如X光片照片、病理切片等，请求书面会诊。

5.紧急会诊：科内、科间及院内紧急会诊，分别由经治医师、主治医师、科主

任或主任医师提出，被邀请的科室及人员必须随请随到；院外的紧急会诊，由主任

医师提出，医务科负责实施，发出邀请时必须注明“紧急”字样，并注明请求对方

到达的时间。

6.科内、院内、院外的集体会诊，经治医师要做好会诊前的准备，详细介绍病

史、诊断、治疗等方面情况，提出请求解决的有关问题，并做好会诊记录，会诊结

束后，主持人要进行会诊小结，并负责组织实施。

陕西省汉中市中医医院管理制度

制度名称值班、交接班制度

制度类别医疗管理()制度编号04

上次修改日期2009.3制定制度部门医务科

本次修改日期2016.10制度执行日期2016.11

1.医师值班与交接班:

1.1各科在非办公时间及节假日，需设有值班医师，可根据科室的性质、大

小和床位的多少，单独或二线值班。

1.2值班医师每日在下班前30分钟至科室，接受各级医师交办的医疗工作。

交接班时，应巡视病室，危重患者和当天新入院患者做到床前交接，并且将交接

内容记入交班本，交接医师执行双签字。

1.3各科室医师在下班前应将危重患者和当天新入院患者的病情和处理事

项记入交班本，并做好交班工作。值班医师对危重患者应当作好病程记录和医疗

措施记录，并扼要记入值班日志。

1.4值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理；对急诊入院

患者及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。

1.5值班医师遇危重患者和当天新入院患者病情变化，出现危急情况时，应

及时请上级医师处理，并通知经治医师。

L6值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应当

立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。

1.7值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救患者未得休息时，应当根据情

况给予适当补休。

1.8每日晨会，值班医师将患者情况重点向主治医师、或上级医师、或科主

任报告，并向经治医师交清危重患者情况和当班入院新患者情况以及尚待处理的

工作。

2.护士值班与交接班：

2.1病房护士实行三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，

对患者进行护理工作。

2.2交班前，护士长应当检查医嘱执行情况和危重患者记录，重点巡视危重

患者和新患者，并安排护理工作。

2.3病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将患者总

数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新患者的诊断、病情、治疗、护理、

主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他

医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下

班。

2.4晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重患者和新患者病情诊断以及与

护理有关的事项。

2.5早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解患者动态，然后由护

士长或主管护士陪同日夜班重点巡视患者作床前交班。交班者应当给下一班作好

必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。

3.药房、检验、超声、医学影像等科室：

应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗

工作的顺利进行，并做好交接记录。

陕西省汉中市中医医院管理制度

制度名称疑难病例讨论制度

制度类别医疗管理()制度编号05

上次修改日期2009.3制定制度部门医务科

本次修改日期2016.10制度执行日期2016.11

凡遇到疑难病例，由科主任或主治医师主持疑难病例讨论，通知有关人员参

力U，认真进行讨论分析，争取尽早明确诊断，并提出治疗方案。

L凡遇危重病人和入院3天未确诊的病人，由科主任或副主任、主任医师主

持进行讨论。

2.入院1周未确诊者，由科主任组织全科室讨论。

3.对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务科组织会诊或全院病例

讨论，以确定诊疗措施。

陕西省汉中市中医医院管理制度

制度名称危重病人抢救制度

制度类别医疗管理()制度编号06

上次修改日期2009.3制定制度部门医务科

本次修改日期2016.10制度执行日期2016.11

1.危重病人的抢救工作应由总住院医师或主治医师和护士长组织，重大抢救

应由科主任或院领导组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。

2.抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级

医师或医院领导，迅速予以解决。一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、

完整，并准确记录执行时间。

3.医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。

4.各种急救药物的安瓶、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。

5.抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。

6.新入院或病情突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写

病危通知单一式二份，一份交病人家属，另外一份贴在病历上。

7.危重病人抢救结果，应电话报告医务科和科主任。

8.危重患者抢救经过、重要用药及措施、病情转归、参加人员及时记录入病

历。

陕西省汉中市中医医院管理制度

制度名称中等以上手术讨论制度

制度类别医疗管理()制度编号07

上次修改日期2009.3制定制度部门医务科

本次修改日期2016.10制度执行日期2016.11

为规范医疗质量安全管理，按照陕西省卫计委要求及《汉中市中心医院病历

质量检查评分表》，特制定中等以上手术讨论制度，并统一规定需进行术前讨论

的项目，请各科室严格执行。

1.中等以上手术术前讨论的组织，应在病人围手术期准备后进行，由主治医

师或主刀医师主持、手术组成员、护士长、责任护士参加。

2.重大手术、致残手术和新开展手术的术前讨论，须在申报医务科审批后由

科主任亲自主持、全体医护人员及需配合的相关科室主任、麻醉师参加，必要时

请医务科参加。

3.术前讨论内容，除一般项目外，重点评估手术前准备情况，病人的耐受力,

手术方案的选择，手术适应症及禁忌症，预期效果、麻醉方式，并发症及风险预

测，应急抢救处理预案，手术时间的确定，手术者资质及手术人员职责分工等，

对讨论中所提出的疑问要认真分析和探讨，以确保手术安全。

4.讨论情况应如实记录在病历中。

陕西省汉中市中医医院管理制度

制度名称死亡病例讨论制度

制度类别医疗管理()制度编号08

上次修改日期2009.3制定制度部门医务科

本次修改日期2016.10制度执行日期2016.11

凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论，特殊病例应及时组

织讨论。

1.已进行尸检的病人病例讨论，在尸检病理报告做出后一周内进行。

2.死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，医务科派人

参加。要有完整的讨论记录，由科主任签字确认后纳入病历，并建立专门的讨论

记录本。

3.讨论程序由经治医生报告病例诊断、治疗、及抢救经过、死亡原因，与会

人员认真分析讨论。

4死.亡病例讨论必须明确以下问题：

4.1死亡原因。

4.2诊断是否正确。

4.3治疗护理是否恰当及时。

4.4从中汲取哪些经验教训。

4.5今后的努力方向。

陕西省汉中市中医医院管理制度

制度名称查对制度

制度类别医疗管理()制度编号09

上次修改日期2009.3制定制度部门医务科

本次修改日期2016.10制度执行日期2016.11

1.临床科室

1.1开具医嘱、处方或进行治疗时，应当查对患者姓名、性别、床号、住院

号(门诊号)。

1.2执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；

服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用

法、有效期。

1.3清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符

合要求，不得使用。

1.4给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对;

静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给予多种药物时，要注意配伍

R;心己、o

1.5输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证

安全。

2.手术室：

2.1择期手术，在手术前的各项准备工作、患者的知情同意与手术切口标志

皆已完成后方可手术。

2.2每例手术患者配戴“腕带”，其上具备有患者查对用的患者身份信息。

2.3建立病房与手术室之间的交接程序，麻醉科医师、手术室护士与病房医

师、护士应当严格按照查对制度的要求进行逐项交接,核对无误后双方签名确认。

2.4手术安全核查是由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉手术前、

手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核对的

工作，由麻醉医师主持并填写表格，无麻醉医师参加的手术由手术医师主持并填

写表格。

3.药房：

3.1调剂处方时，查对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、

数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

3.2发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签

（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、

年龄，并交代用法及注意事项。

4.输血科：

4.1血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重

做一次。逐步推广使用条形码进行核对。

4.2发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配

合试验结果。

4.3血袋包装核查：血站的名称及其许可证号；献血者的姓名（或条形码）、

血型；血液品种；采血日期及时期；有效期及时间；血袋编号（或条形码）；储

存条件。

5.检验科：

5.1采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

5.2收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

5.3检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。

5.4检验后，查对目的、结果。

5.5发报告时，查对科别、病房。

6.病理科：

6.1收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

6.2制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

6.3诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

6.4发报告时，查对单位。

7.医学影像科：

7.1检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

7.2治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

7.3使用造影剂时应查对患者对造影剂过敏

7.4发报告时，查对科别、病房。

8.理疗科及针灸室

8.1各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

8.2低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

8.3高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

8.4针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

9.供应室：

9.1准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

9.2发器械包时，查对名称、消毒日期。

9.3收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

9.4高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。

10.特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）：

10.1检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

10.2诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

10.3发报告时查对科别、病房。

11.其他科室：

应当根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。

12.建立使用“腕带”作为识别标示制度。

12.1对无法有效沟通的患者应当使用“腕带”作为患者的识别标志，例如昏

迷、神志不清、无自主能力的患者，至少应当在重症监护病房、急诊抢救室、新

生儿等科室中得到实施，手术患者进手术室前都应佩带“腕带”做为标识。

12.2“腕带”填入的识别信息必须经2人核对后方可使用，若损坏需更新时

同样需要经2人核对。

陕西省汉中市中医医院管理制度

制度名称手术分级管理制度

制度类别医疗管理()制度编号10

上次修改日期2009.3制定制度部门医务科

本次修改日期2016.10制度执行日期2016.11

为加强我院手术技术临床应用管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患

者合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、卫生部《医疗机构手术分级

管理办法(试行)》、《医疗机构管理条例》等法律法规要求，结合我院实际，对

手术分级管理制度修订如下：

1.临床手术分级

手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除

病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功

能或形态等为目的的诊断或者治疗措施。根据其风险性及难易程度，手术分为四

级：

1.1一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的手术；

1.2二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；

1.3三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；

1.4四级手术：风险高、过程复杂、难度大的手术。

2.手术医师分级

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。手术医师级

别遵循以下原则确定：

2.1住院医师

2.1.1低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或硕士生毕业，从事

住院医师岗位工作2年以内者。

2.1.2高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或硕士生毕业取得执

业医师资格，并从事住院医师岗位工作2年以上者。

2.2主治医师

2.2.1低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内者。

2.2.2高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上者。

2.3副主任医师

2.3.1低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内者。

2.3.2高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。

2.4主任医师：受聘主任医师岗位工作者。

3.手术医师权限

3.1低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。

3.2高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导

下可逐步开展二级手术。

3.3低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展

三级手术。

3.4高年资主治医师：可主持三级手术。

3.5低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开

展四级手术。

3.6高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实

际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

3.7主任医师：主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批

准的高风险科研项目手术。

医院根据手术级别、专业特点、医师实际被聘任的专业技术岗位、技术操作

水平、医德医风和纠纷发生情况对医师进行手术临床应用能力技术审核，合格后

授予相应的手术权限，并实行动态管理。

4.手术审批权限

4.1常规手术

4.1.1一级手术：由主治医师审批，高年资住院医师签发手术通知单。

4.1.2二级手术：由医疗组长审批，主治医师以上人员签发手术通知单。

4.1.3三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单。

4.1.4四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知

单。

4.2重大手术

凡属下列情形之一的视为重大手术：

4.2.1我院《手术分级标准》中规定的四级手术中难度特别大，过程尤其复

杂的;

4.2.2患者系省、市特殊关照或保健对象的；

4.2.3可能导致毁容、致残、截肢或器官摘除的手术；

4.2.4已经或预期可能引起司法纠纷的；

4.2.5新开展的临床科研类手术。

以上手术，须全科讨论，填报《重大手术审批表》，科主任签署意见后报医

务科审核，必要时组织院内专家进行讨论，由主管院长审批后方可实施手术。

4.3急诊手术

急诊手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高

风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告上级医师审批，需要

时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧

急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班

医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为

合理的抢救手术，不得延误抢救时机。

4.4外出会诊手术

本院医师受邀请到下级医院指导手术，必须按我院《医师外出会诊管理规定》

办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其相应手术级别。

5.要求

5.1各科室应当开展与其级别和诊疗科目相适应的手术，重点开展三、四级

手术。

5.2科室在安排手术时应按手术级别与手术医师权限妥善安排手术医师，各

级医师在临床工作中必须遵照手术分级授权管理规定实施相应级别的手术。

陕西省汉中市中医医院管理制度

制度名称新技术新业务准入制度

制度类别医疗管理()制度编号11

上次修改日期2009.3制定制度部门医务科

本次修改日期2016.10制度执行日期2016.11

为加强医疗技术管理，促进我院科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身

体健康，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律、法规，结合我院的实际情

况，制定本医疗技术准入制度。

1.新技术、新业务的概念

凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目(即通过新手段取得的

新成果)，在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段，称为

新技术、新业务。

2.新技术、新业务的分级

对开展的新项目实行分级管理，按项目的科学性、先进性、实用性、安全性

分为国家级、省级、院级。

2.1国家级具有国际先进水平的新成果，在国内医学领域里尚未开展的项目

和尚未使用的医疗、护理新业务。

2.2省级具有国内先进水平的新成果，在省内尚未开展的新项目和尚未使用

的医疗、护理新业务。

2.3院级具有省内先进水平，在本市及本院尚未开展的新项目和尚未使用的

医疗、护理新业务。

3.新技术、新业务准入的必备条件

3.1拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。

3.2拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。

3.3拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有《医疗仪器生产企业许

可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并

提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，

一律拒绝进入。

3.4拟开展的新项目所使用的药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可

证》和产品合格证，进口药品须有《进口许可证》，并提供加盖本企业印章的复

印件备查；使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。

4.新技术、新业务的准入程序

4.1申报者应具有主治医师或相当主治医师及以上专业技术职称的本院临

床、医技、护理人员，须认真填写《新技术、新业务申请书》，经本科讨论审核，

科主任签署意见后报送医务科。

4.2医务科对《新技术、新业务申请书》进行审核合格后，报请医院学术委

员会审核评估，经充分论证并同意准入后，报请院长审批。

5.可行性论证的主要内容包括新技术、新业务的来源，国内外开展本项目的现

状，开展的目的、内容、方法、质量指标，保障条件及经费，预期结果与效益等。

6.监察措施

6.1新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目需经学术

委员会审核同意，报院领导批准后方可进行。

6.2医务科每年对开展的新项目例行检查一次，项目负责人每半年向医务科

书面报告新项目的实施情况。

6.3对不能按期完成的新项目，项目申请人须向学术委员会详细说明原因。

学术委员会有权根据具体情况，对项目申请人提出质疑批评或处罚意见。

6.4新技术、新业务准入实施后，应将有关技术资料妥善保存好；新项目验

收后，应将技术总结、论文复印件交医务科存档备案。

6.5开展新技术,新业务患者安全应急办法

拟开展的新技术、新业务因技术复杂,操作难度大等原因，开展过程中可能出

现事先难以预料的情况。一旦发生紧急意外情况,立即启动应急预案,经现场经治

医师采取补救后仍难以处理时，即刻向上级医师报告,若上级医师处理不了时，则

迅速上报科主任,必要时报告医务科或院领导。得到指示后,还应向患者或家属告

知情况,征得患者或家属的同意并签署知情同意书后，方能继续进行治疗。治疗紧

急意外情况所需设施，由经治医师或其委派本院医师负责联系以满足诊疗要求。

经治医师对紧急意外情况后出现的病情变化、诊疗方案、上级医师意见及诊疗情

况应及时记录，同时必须坚守岗位，不得擅自离开,至患者病情稳定为止。

陕西省汉中市中医医院管理制度

制度名称临床用血审核制度

制度类别医疗管理（）制度编号12

上次修改日期2009.3制定制度部门医务科

本次修改日期2016.10制度执行日期2016.11

根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》，结合我

院实际情况，特制定本制度。

1.根据卫计委《临床输血技术规范》要求：“血液资源必须加以保护、合理

应用，避免浪费、杜绝不必要的输血”。

2.临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应症，正确应用成熟的临床输

血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等（具体要求见《汉中市中心

医院临床输血指南》）。

3.输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保储血、配血和其他科学、

合理用血措施的执行。

4.输血申请应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签

字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。

5.依据等级医院评审标准要求，三级甲等医院成分输血率应达到90%以上

（指有形成分，血浆不列入在内），必须控制临床使用全血的用量。临床科室使

用全血时，须填写用血申请单，报医务科登记审批，经批准认可后，再交输血科

配血备血。

6.临床输血一次备血量超过2000时，要履行报批手续，需经输血科医生会

诊，用血科室主任签字后报医务科和主管院长批准（急诊用血除外）。急诊用血事

后应当按以上要求补办手续。

7.决定输血前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和

经血液传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗知情同意书》

上签名。《输血治疗知情同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急

输血须报医务科或主管院长同意并备案和记入病历。

8.配血合格后，由医护人员到血库取血。取血与发血的双方必须共同查对患

者姓名、性别、住院号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结

果，以及保存血的外观等。准确无误时，双方共同签字后方可发出。输血时由两

名医护人员带病历到患者床旁共同核对以上项目无误后，用符合标准的输血器进

行输血。

9.输血过程中，对有疑为溶血反应或细菌污染性输血反应的应立即停止输

血，及时抢救治疗（同时通知输血科进行血液取样核查原因），做以下核对检查:

9.1核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；

9.2核对受血者及供血者血型、（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血

者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测血型、（D）血型、不规则抗体

筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；

9.3立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血

浆游离血红蛋白含量；

9.4如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；

9.5尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

9.6必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。

10.输血完毕后，护士在护理记录单中认真书写输血记录，并将血袋保存24

小时后，放入医疗垃圾中统一处理。有输血反应的由经管医师逐项填写“患者输

血不良反应回馈单”送输血科，输血科每月统计上报医务科、质控办备案。

陕西省汉中市中医医院管理制度

制度名称危急值报告制度与工作流程

制度类别医疗管理（）制度编号13

上次修改日期2009.3制定制度部门质控科

本次修改日期2016.10制度执行日期2016.11

1.“危急值”的定义

“危急值”（）是指当这种检验、检查结果出现时，表明患者可能正处于有

生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验、检查信息，迅速给予患者有

效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去

最佳抢救机会。

2.“危急值”项目及报告范围

2.1心电检查“危急值”报告范围:

心脏停搏急性心肌梗死心室扑动、颤动室性心动过速

多源性、RT型室性频发室性早搏并间预激综合征伴快速心室率大于180次

早搏期延长心室率心房颤动/分的心动过速

二度型及二度型以上心室率小于40次/分大于3秒的停搏低钾u波增高

的房室传导阻滞的心动过缓

2.2动态心电图“危急值”报告范围

心房颤动时间期2出现3次以上23.0s间期显著延长，伴室速心室率2200

5.0s的长间期室性心动过速次/分,持续分30s

尖端扭转型室性心动心室扑动室上速/房颤/房扑房颤伴预激最短

过速，多形性室性心心室颤动心室率》250次/分间期＜250

动过速

首次发现的符合急性心肌梗死心电图改变以符合变异性心绞痛的心电图改变（段呈

及陈旧性心肌梗死后再次梗死的心电图改变一过性弓背向上型、巨R型等抬高）

2.3医学影像检查“危急值”报告范围:

严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜硬膜下/外血肿急脑疝、中线结构移位超

中枢下腔出血的急性期性期过1cm、急性重度脑积水

神经颅脑或扫描诊断为颅内急性大面耳源性脑脓肿脑出血或脑梗塞复查

系统积脑梗死（范围达到一个脑叶或全或，程度加重，与近期

脑干范围或以上）片对比超过15%以上

脊柱X线检查诊断为脊柱外伤长轴成角脊髓重度损伤椎体粉碎性骨折压迫硬

畸形膜囊

呼吸肺压缩＞90%的液气胸，尤为张力气管、支气管异物肺栓塞、肺梗死

性气胸

循环心包填塞、纵隔摆动急性主动脉夹层动脉瘤

消化急性出血坏死性胰腺炎肝脾胰肾等腹腔脏器出

血

2.4超声检查报告范围:

急诊外伤见腹腔积液，疑急性胆囊炎考虑胆囊化脓晚期妊娠出现羊水过少＜

似肝脏、脾脏或肾脏等内并急性穿孔的患者5cm,合并胎儿呼吸、心率过

脏器官破裂出血的危重病快0160）或过慢（＜120）

人

怀疑宫外孕破裂并腹腔内考虑急性坏死性胰腺炎心脏普大并合并急性心衰

出血

大面积心肌坏死大量心包积液合并心包填急性主动脉夹层动脉瘤

塞

2.5检验“危急值”报告项目和警戒值

＜警戒

检验项目（警戒低值＞警戒高值检验项目＞警戒高值

低值

（血液病、放化0.5X

血清肌酎—150011100.0X109

疗患者）109

成人血糖2.833.3

2.5X

（其他患者）100.0X109

糖尿病病人109

3.933.3

血糖

血小板（血液病、

新生儿血糖1.733.310X109—

放化疗患者）

血小板（其他患

K血清钾2.56.530X109—

者）

凝血酶原时间

血清钠120160—21秒

0

血清总钙1.53.5（口服华法令）—3.5

标准化离子

0.61.98—150秒

钙

:7.07.6肌钙蛋白—阳性

血气2:2070纤维蛋白原0.7g6.5g

2:50—总二氧化碳1040

血液、骨髓、

无菌部位标本

血红蛋白（）60g180g—脑脊液培养

细菌培养

阳性

血红蛋白

100g220g———

（新生儿）

2.6病理科术中冰冻病理诊断与临床诊断性质不符

2.7消化内镜中心

1、消化道穿孔。2、消化道大出血。3、嵌顿性消化道异物。

2.8输血科1、（D）阴性2、抗筛阳性

3.“危急值”报告程序

3.1医技科室：

3.1.1检验、输血、呼吸、心血管涉及危急值：检验人员发现“危急值”，

首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否

正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，

重复检测标本（有必要时须重新采样）属实，可执行网络自动上报程序：通过计

算机系统中“”~“信息处理”一“审核”一“标本危急值列表”~“未处理”

一“通知临床”，临床确认完成；在“通知临床”5分钟后，护士站未确认的，

采用人工上报程序：详细、规范在科室“危急值登记本”中记录，立即电话通知

病区医护人员“危急值”结果。医技科室对计算机自动上报成功发送过的“危急

值报告”，整页打印，每月装订成册，已备检查。特殊情况和网络不支持自动上

报时均采用人工上报程序。

3.1.2影像、超声、心电、病理、消化内镜危急值：相关科室人员发现“危

急值”情况时，首先要确认患者信息与实际相符，检查仪器、设备和过程是否正

常，操作是否正确，仪器传输是否有误（病理可免去仪器和传输检查步骤），在

确认过程、环节无异常，请示审核医师同意后（心电图暂不审核），立即电话通

知病区医护人员“危急值”结果。发放危急值报告科室在危急值登记本中详细记

录患者姓名、住院号、科室、床号、检查时间、检查结果、向临床报告时间、报

告接收人员姓名和检查人员姓名等。

3.2临床科室：

3.2.1临床科室医护人员接到“危急值”报告电话后，详细、规范登记，并

及时将报告交主管或值班医生。如临床人员接到计算机系统提示的危急值，及时

输入工号及密码进行确认，将危急值相关信息登记到“危急值及重要检查结果登

记本”中，同时报告主管或值班医生，并签字确认，请其结合临床，迅速采取相

应措施。需讨论、会诊者，及时通知上级医师、科主任甚至医务科。

3.2.2主管或值班医生需及时在电子病历系统“危急值病程记录”中记录“危

急值”结果和诊治措施、病情转归。

4.“危急值”登记制度

“危急值”报告与接收遵循“谁报告，谁登记。谁接收，谁记录”的原则。

各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急

值”处理的过程和相关信息做详细记录。

5.质控与考核

临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”

报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室指定专人负责本科室“危急值”报

告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。

质控办、护理部等职能部门将对各临床医技科室“危急值”报告制度的执行

情况进行检查，“危急值”报告制度的落实执行情况，将纳入科室质量考核内容。

对于制度执行过程中存在的问题提出持续改进的具体措施。

陕西省汉中市中医医院管理制度

制度名称手术安全核查制度

制度类别医疗管理（）制度编号14

上次修改日期2009.3制定制度部门质控科

本次修改日期2016.10制度执行日期2016.11

1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方

（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同

对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2.本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

3.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

4.手术安全核查由术者主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

5.实施手术安全核查的内容及流程。

5.1麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性

别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检

查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物

皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。责任人：麻

醉医师。

5.2手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、

手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护

士执行并向手术医师和麻醉医师报告。责任人：手术医师。

5.3患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实

际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤

完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。责任人：巡回护士。

5.4三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

6.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下

一步操作，不得提前填写表格。

7.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并

做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

8.住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全

核查表》由手术室负责保存一年。

9.手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第

一责任人。

10.质控办、护理部应加强对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提

出持续改进的措施并加以落实。

《手术安全核查表》以医院统一印制版为准。

陕西省汉中市中医医院管理制度

制度名称医疗机构病历管理规定

制度类别医疗管理（）制度编号15

上次修改日期2009.3制定制度部门质控科

本次修改日期2016.10制度执行日期2016.11

1.总则

1.1为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法

权益，制定本规定。

1.2病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、

切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。

1.3本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。

1.4按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸

质病历具有同等效力。

1.5医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专

（兼）职人员，负责病历和病案管理工作。

医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门

负责病历的质量管理。

1.6医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、

研究目的泄露患者的病历资料。

2.病历的建立

2.1医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立

唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份

证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。

门（急）诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。

2.2医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电

子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。

2.3住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记

录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核

查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记

录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、

特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助

检查报告单、医学影像检查资料。

病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术

前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、

手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院

记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治

疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学

影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。

3.病历的保管

3.1门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档

案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）

诊病历可以由医疗机构负责保管。

住院病历由医疗机构负责保管。

3.2门（