阵发性室上性心动过速课件

阵发性室上性心动过速与房室交界区相关的折返性心动过速

阵发性室上性心动过速（PSVT）简称室上速，大部分为折返机制引起，折返可发生于窦房结、心房、房室结及房室之间分别引起：窦房折返性心动过速心房折返性心动过速房室结折返性心动过速房室折返性心动过速下面重点介绍房室结折返性心动过速阵发性室上性心动过速房室结折返性心动过速病因患者通常无器质性心脏病，不同性别与年龄均可发生。临床表现心动过速发作常突然发作、突然终止。持续时间长短不一。

阵发性室上性心动过速症状：可表现为心悸、焦虑不安、眩晕、晕厥、心绞痛、心力衰竭与休克，症状轻重取决于发作时心室率的快慢、持续时间及原心脏病的严重程度等。听诊：S1强度不变、心律绝对规则。阵发性室上性心动过速心电图特征心率150~250次/分，节律规则；QRS波形态正常或形态异常（室内差异传导或原有束支传导阻滞）；逆行性P波常埋藏于QRS群内或位于其终末部分，P波与QRS波群保持恒定关系；起始突然，常由一个房早触发，下传的PR间期显著延长，随之心动过速发作。阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速心电生理检查大多数患者能正实有房室结双径路存在，房室结双径路指：（1）快径传导速度快而不应期长；（2）慢径传导速度慢而不应期短。最常见的房室结折返性心动过速类型是通过慢径下传，快径逆传。阵发性室上性心动过速发生机制

当房性早搏发生于适当时间，激动下传受阻于快径，随经慢径缓慢下传到心室，由于传导缓慢，使原先处于不应期大快径有足够的时间恢复兴奋性，激动经快经路返回心房，产生单次心房回波，若反复折返，便产生心动过速。阵发性室上性心动过速治疗急性发作期刺激迷走神经药物：腺苷（可作首选）、verapamil、洋地黄（心衰时首选）、β受体阻滞剂、ⅠA、ⅠC、Ⅲ类抗心律失常药物电复律适用于患者出现严重心绞痛、低血压、CHF或药物治疗无效时。TEAP起搏心房或经静脉起搏心房或心室。阵发性室上性心动过速预防发作药物选择可依据临床试验或心电生理试验结果，可予洋地黄、长效β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂、ⅠC、抗心律失常药物。RFCA。阵发性室上性心动过速预激综合征（W-P-W综合征）指心电图上有预激，心房冲动提前激动心室的一部分或全体，或心室冲动提前激动心房的一部分或全体。其解剖学基础是除正常房室传导以外，心房与心室间有异常通道即房室旁路存在（Kent束），此外还有三种少见的旁路：房-希氏束、结室纤维、分支室纤维。阵发性室上性心动过速病因预激综合征的平均发生率为0.15%，常无其他心脏病征象；可发生于任何年龄，男性多见；Ebstein畸形、二尖瓣脱垂与心肌病等均可并发预激综合征。阵发性室上性心动过速临床表现预激综合征本身不引起症状；大约1.8%的预激综合征可出现心动过速：80%为AVRT，15%~30%为心房颤动，5%为心房扑动。频率过快的心动过速（特别是持续性房颤），可导致CHF、低血压、死亡。阵发性室上性心动过速心电图表现房室旁路典型预激表现为：窦性心搏的PR间期短于0.12s;部分导联QRS波起始部有δ波，QRS波增宽；ST-T波呈继发性改变，与QRS波主波方向相反。阵发性室上性心动过速分型

根据胸前导联QRS波形态，预激综合征分两型：A型：QRS波群均向上，预激位于左室或右室后底部B型：V1导联QRS波群向下，V5、V6导联向上，预激位于右室前壁。阵发性室上性心动过速A型预激阵发性室上性心动过速B型预激阵发性室上性心动过速预激综合征并发AVRT时：房室结前传，旁路逆传；QRS波群形态时间正常；5%患者经旁路前传，房室结逆传；QRS波群宽大畸形，应与室速鉴别。预激综合征也可发生心房颤动和扑动，若冲动循旁路下传，因不应期短，室率极快，可演变为室颤、发生低血压、晕厥与猝死。阵发性室上性心动过速正向房室折返性心动过速阵发性室上性心动过速治疗若患者无心动过速发作，或偶有发作但症状轻微，无需治疗。若心动过速发作频繁伴症状明显，应予以治疗，方法包括药物、RFCA、外科手术。W-P-W患者发作正向AVRT时，治疗应首选腺苷或verapamil静脉注射，无效时改用propranolol，这类药物作用于房室结，对旁路无直接影响。阵发性室上性心动过速洋地黄缩短旁路不应期使HR加快，不应单独用于存发生过房扑、房颤的患者；AVRT在应用洋地黄后也有发生房颤可能，亦不建议使用。宜改用ⅠA与ⅠC、类延长旁路不应期药物。ⅠC类、Ⅲ类抗心律失常药物sotalol与amiodarone同时作用于房室结与旁路，能有效终止W-P-W的心动过速发作。阵发性室上性心动过速W-P-W患者发作房扑、房颤伴晕厥、低血压时，应立即施行电复律。药物宜选择延长旁路和房室结不因期的药物合用，如procainamide与propranolol合用。静注lidocaine与verapamil会加速W-P-W合并房颤患者心室率，静注verapamil甚至会诱发室颤。阵发性室上性心动过速RFCA与外科手术治疗W-P-W的适应症心动过速发作频繁，药物未能加以充分控制者；心房颤动或扑动经旁路快速前向传导，心室；率极快者；药物治疗未能显著心动过速的心室率者；阵发性室上性心动过速心电生理检查显示房颤发作时，旁路的前向传导不应期短于250ms，药物治疗无效，宜手术或RFCA治疗。事实上，近年来RFCA基本上取代了大多数药物及手术治疗。阵发性室上性心动过速预防RFCA是根治的治疗手段，亦是预防的最有效方法。药物应选用两种，以同时抑制折返回路的前向与逆向传导，如quinidine