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文档简介
支气管扩张病历书写范文一、基本信息姓名：张某某性别：男年龄：45岁住院号：入院日期：2024年10月1日主治医生：李医生二、主诉患者因“反复咳嗽、咳痰伴气促1年，加重伴咳血1周”入院。三、现病史患者1年前因咳嗽、咳痰就诊，经过抗生素治疗症状缓解，但反复发作。1周前，患者咳嗽加重，伴有黄色脓性痰，量增多，偶有血丝，伴气促，休息时可缓解。无胸痛、发热，夜间盗汗明显。患者有吸烟史20年，每天约1包，否认饮酒和其他药物过敏史。四、既往史个人史：无手术史，无外伤史。家族史：无家族性遗传疾病。五、体格检查一般情况：神志清醒，体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。呼吸系统：双肺呼吸音粗，伴湿啰音，右下肺可闻及干啰音。心血管系统：心率规律，无杂音。其他系统：无明显异常。六、辅助检查胸部X光片：双肺支气管扩张，右下肺可见局部浸润影。CT扫描：支气管扩张表现，右下肺局部感染。痰液检查：脓性痰，革兰氏染色提示革兰氏阴性杆菌。血常规：白细胞计数升高，C反应蛋白增高。七、诊断支气管扩张症慢性支气管炎（急性加重）右下肺感染八、治疗计划药物治疗：抗生素：头孢克肟0.5g，静脉滴注，每日3次，疗程7天。支气管扩张剂：沙丁胺醇吸入，必要时使用。祛痰药：氨溴索口服，每日3次。物理治疗：每日进行呼吸训练，鼓励咳嗽排痰。采用体位引流法，促进痰液排出。监测与随访：每日监测生命体征，观察症状变化。入院后第3天复查胸部X光，评估感染情况和支气管扩张。九、出院建议患者症状缓解，肺部听诊改善，建议继续
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