电子病历信息安全管理制度

电子病历信息安全管理制度一、前言

为加强电子病历信息安全管理，保障患者隐私权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国网络安全法》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、病历保存管理

1.电子病历系统应采用可靠的数据存储设备和技术，确保病历数据的完整性、安全性和可追溯性。

2.医院应建立健全病历数据备份制度，定期进行数据备份，备份数据应存储在安全可靠的环境中，以防数据丢失、损坏或被篡改。

3.医院应对病历数据进行加密存储，确保数据在传输、存储过程中的安全性。

4.医院应建立病历数据访问权限管理制度，明确各类人员对病历数据的访问权限，防止未授权访问、修改、删除病历数据。

5.医院应定期对病历数据进行安全检查，发现安全隐患及时整改，确保病历数据安全。

6.医院应制定病历数据恢复、修复和重建方案，一旦发生数据丢失、损坏，立即启动相应方案，尽快恢复病历数据。

7.医院应加强对病历保存设备的维护和保养，确保设备正常运行，降低设备故障风险。

8.医院应建立健全病历数据存储、传输、使用等方面的安全审计制度，对病历数据操作行为进行记录和监控，以备查证。

9.医院应定期对病历保存管理情况进行总结、分析，不断优化管理措施，提高病历信息安全水平。

三、病历书写

1.病历书写原则

（1）客观真实：病历内容应客观、真实、准确地反映患者的病情、诊疗过程及结果。

（2）及时完整：病历应及时书写，确保内容的完整性，不得拖延或遗漏。

（3）规范清晰：病历书写应采用规范的医学术语，字迹清楚，不得随意涂改。

2.病历书写要求

（1）病历应由具有执业资格的医务人员书写，实习生、试用期人员书写的病历，需由上级医师审阅签名。

（2）病历书写应使用电子病历系统，确保病历的电子化、信息化管理。

（3）病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、转归等。

3.病历修改与补充

（1）病历书写过程中，如需修改或补充，应在原记录上进行修改，注明修改时间、修改人签名，并说明修改原因。

（2）病历归档后，不得擅自修改或删除病历内容。确需修改的，应经科主任或医疗管理部门同意，并进行标注。

四、病历归档管理

1.归档流程

（1）患者出院或转院后，医务人员应及时完成病历的整理、审核工作。

（2）病历经审核无误后，按照规定流程进行归档。

2.归档要求

（1）病历归档应按照规定的时间、顺序进行，确保病历的完整性、连续性。

（2）归档病历应包括纸质病历和电子病历，两者内容应一致。

（3）归档病历应存放于专门的病历档案室，确保病历安全、保密。

3.病历归档后的管理

（1）医院应建立健全病历归档后的保管、查阅、复制等管理制度，确保病历的合理使用。

（2）病历档案室应保持环境整洁、安全，防止病历受潮、受损。

（3）定期对归档病历进行质量检查，发现问题及时整改，确保病历质量。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

（1）医务人员：具有执业资格的医务人员因诊疗需要，可查阅其所负责患者的病历。

（2）非医务人员：非医务人员因工作需要查阅病历的，需经患者同意或医院批准，并遵循病历保密原则。

（3）患者及家属：患者及其家属有权查阅、复制患者的病历，但需遵守相关法律法规和医院规定。

2.查阅流程

（1）医务人员查阅病历，应通过电子病历系统进行，确保查阅行为可追溯。

（2）非医务人员查阅病历，需向所在部门提出申请，经批准后，由病历管理部门提供查阅服务。

（3）患者及家属查阅病历，应向病历管理部门提出书面申请，并提供有效身份证明。

3.查阅规定

（1）病历查阅应在规定的时间和场所进行，不得擅自带走、拍照、复制病历。

（2）查阅病历时应爱护病历资料，不得涂改、损坏病历。

（3）病历管理部门应做好查阅记录，记录查阅人、查阅时间、查阅目的等信息。

4.查阅监督

（1）医院应设立病历查阅监督机制，对病历查阅行为进行监督、管理。

（2）对违反病历查阅规定的行为，应依法依规进行处理，并追究相关人员责任。

5.病历信息保护

（1）医院应加强对病历信息保护的管理，防止病历信息泄露。

（2）医务人员、非医务人员及患者家属在查阅病历时，应遵守病历保密原则，不得泄露患者隐私。

（3）病历管理部门应定期对病历信息保护情况进行检查，发现问题及时整改。

六、病历复制管理

1.复制原则

（1）病历复制应遵循真实、完整、准确的原则，确保复制内容与原病历一致。

（2）病历复制应尊重患者隐私权益，严格遵守病历保密规定。

（3）病历复制应限于必要范围，不得随意扩大复制范围。

2.复制范围

（1）患者本人或其法定代理人、授权委托人可以申请复制患者的病历。

（2）司法机关、行政机关因执行公务需要，可以申请复制相关病历。

（3）其他单位或个人因科研、教学等特殊需要，经医院批准后，可以复制部分病历。

3.复制流程

（1）申请复制病历的，应向病历管理部门提交书面申请，并提供有效身份证明。

（2）病历管理部门收到申请后，应在规定时间内审核申请，对符合条件的，提供病历复制服务。

（3）复制病历应按照规定收取费用，收费标准应符合相关法律法规。

4.复制要求

（1）病历复制应使用医院指定的设备和材料，确保复制质量。

（2）病历复制应在病历管理部门的监督下进行，防止病历信息泄露。

（3）复制病历应由病历管理部门加盖公章或提供其他形式的有效证明。

5.复制记录

（1）病历管理部门应详细记录复制病历的相关信息，包括申请人、申请时间、复制内容、复制数量等。

（2）病历复制记录应保存一定期限，以备查证。

6.复制监管

（1）医院应加强对病历复制的监管，确保病历复制行为合规、有序。

（2）对违反病历复制规定的行为，应依法依规进行处理，并追究相关人员责任。

（3）定期对病历复制管理工作进行检查，发现问题及时整改，确保病历信息安全。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

（1）发生医疗纠纷、医疗事故时，为保护患者和医院的合法权益，相关病历应予以封存。

（2）司法机关、行政机关因执行公务需要，要求封存相关病历的，医院应予以配合。

（3）其他需要封存病历的情况，如患者死亡、病历涉嫌违法违规等。

2.封存流程

（1）确定封存病历的范围和数量，由病历管理部门负责执行。

（2）封存病历时，应在病历袋或病历盒上注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

（3）封存病历应采用封条等封闭措施，确保病历无法被擅自启封。

3.启封条件

（1）封存病历在封存期限内，如无特殊情况，不得启封。

（2）封存病历在封存期限届满，或封存原因消除后，可申请启封。

（3）司法机关、行政机关因执行公务需要，要求启封病历的，医院应予以配合。

4.启封流程

（1）申请启封病历的，应向病历管理部门提交书面申请，并说明启封原因。

（2）病历管理部门收到申请后，应在规定时间内审核申请，对符合条件的，执行启封操作。

（3）启封病历时，应由病历管理部门工作人员在场，记录启封时间、启封人等信息。

八、病历质量管理

1.质量管理原则

（1）病历质量管理应遵循客观、真实、准确、及时的原则。

（2）医院应建立健全病历质量管理体系，确保病历质量持续改进。

2.质量管理措施

（1）加强对医务人员的培训，提高病历书写质量。

（2）定期对病历进行质量检查，发现问题及时整改。

（3）建立病历质量评价体系，对病历质量进行评估和反馈。

3.质量考核与奖惩

（1）医院应设立病历质量考核指标，对医务人员病历书写质量进行考核。

（2）对病历质量优秀的医务人员，给予表彰和奖励；