病历管理制度15

病历管理制度15一、前言

为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定“病历管理制度15”。本制度适用于我院所有医务人员及管理人员，旨在确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：遵循“谁主管、谁负责”的原则，实行院、科、个人三级负责制。

2.保存方式：纸质病历应存放于干燥、通风、防潮、防火、防盗的专用病历柜中；电子病历应存放在医院信息系统指定的服务器上，并定期备份。

3.保存期限：根据国家相关规定，门急诊病历保存期限为至少15年，住院病历保存期限为至少30年。

4.病历销毁：达到保存期限的病历，需经医院批准后方可销毁。销毁过程应有两人以上在场，并做好销毁记录。

5.病历移交：医务人员调离岗位时，应将所负责的病历移交给接替人员，双方需签字确认，确保病历的连续性和完整性。

6.病历保存环境：病历存放区域应保持整洁、安静，禁止在病历存放区域吸烟、饮食，防止病历受损。

7.定期检查：医院应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。

8.违规处理：对违反病历保存管理规定的医务人员，按照医院相关规定给予相应处理，情节严重者，依法追究其法律责任。

三、病历书写

1.书写规范：

a.病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰、工整，不得涂改、撕毁。

b.病历内容应真实、完整、准确、及时，不得伪造、篡改。

c.病历书写应使用规范的医学术语，避免使用口语、方言和简称。

d.病历中的签名应由医务人员本人完成，不得代签或使用假名。

2.书写要求：

a.门急诊病历应于就诊当日完成，住院病历应及时完成，不得拖延。

b.病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等。

c.病历中应详细记录患者的病情变化、治疗过程及疗效观察。

四、病历归档管理

1.归档流程：

a.住院病历在患者出院后，由责任护士整理，经主治医师审核，交由病案室归档。

b.门急诊病历由接诊医师在规定时间内整理，交由门急诊病案室归档。

c.归档病历应确保内容完整、排序正确、签字齐全。

2.归档要求：

a.纸质病历应按照病案室规定的要求进行装订、编号，便于查阅和保管。

b.电子病历应按照医院信息系统规定进行归档，确保信息安全。

c.病案室应定期对归档病历进行整理、统计，为医院提供数据支持。

3.病历归档的监管：

a.医院应设立专门的病案管理委员会，负责对病历归档工作进行监督、检查和指导。

b.病案室应建立健全病历归档管理制度，对归档病历的质量进行把控。

c.对病历归档工作中存在的问题，应及时反馈给相关科室和医务人员，督促整改。

4.违规处理：

a.对未按照规定完成病历书写和归档的医务人员，按照医院相关规定给予相应处理。

b.对病历归档过程中出现的违规行为，严肃查处，情节严重者，依法追究其法律责任。

五、病历查阅管理

1.查阅权限：

a.医务人员：具有患者诊疗职责的医务人员，为履行诊疗职责需要，有权查阅相关患者的病历。

b.患者本人：患者有权查阅和复印自己的病历资料，但需遵守相关保密规定。

c.其他人员：非医务人员及患者家属需查阅病历，应向医院提出书面申请，经医院批准后方可查阅。

2.查阅流程：

a.医务人员查阅病历，需通过医院信息系统进行，确保查阅行为可追溯。

b.患者本人查阅病历，需向病案室提出申请，出示有效身份证件，并填写病历查阅申请表。

c.其他人员查阅病历，需提供相关证明文件，明确查阅目的和范围，并经医院相关部门审批。

3.查阅规定：

a.查阅病历应在医院指定区域进行，不得带出病案室。

b.查阅病历过程中，应保持病历的完整性和清洁，不得涂改、撕毁或损坏病历。

c.查阅病历时，应尊重患者隐私，不得泄露患者个人信息。

4.查阅记录：

a.病案室应详细记录每次病历查阅的情况，包括查阅人、查阅时间、查阅目的等。

b.查阅记录应保存至少三年，以便于审计和监督。

5.违规处理：

a.对未按规定查阅病历，或泄露患者隐私的医务人员，按照医院相关规定给予相应处理。

b.对未经授权擅自查阅病历的其他人员，依法追究其法律责任。

6.保密要求：

a.医务人员在查阅病历时，应遵守医疗保密原则，不得泄露患者病情及个人信息。

b.查阅病历的人员应签订保密协议，确保病历信息的安全。

六、病历复制管理

1.复制原则：

a.病历复制应遵循合法、合规、必要的原则。

b.未经医院批准，不得擅自复制病历。

c.复制的病历资料应真实、完整、准确，不得篡改。

2.复制权限：

a.患者本人或法定代理人有权申请复制病历资料。

b.医务人员因诊疗需要，可以申请复制相关病历资料。

c.其他人员需复制病历，应向医院提出书面申请，并经医院批准。

3.复制流程：

a.申请复制病历，需向病案室提出申请，填写病历复制申请表，并出示有效身份证件。

b.病案室工作人员在核实申请人身份和申请目的后，按照规定程序提供病历复制服务。

c.复制的病历资料需经过审核，确保内容的真实性和完整性。

4.复制规定：

a.复制的病历资料仅限于申请人本人使用，不得用于其他目的。

b.复制的病历资料应加盖“病历复制”专用章，并注明复制日期、申请人等信息。

c.病历复制费用按照医院规定执行，不得擅自提高收费标准。

5.复制记录：

a.病案室应详细记录每次病历复制的相关信息，包括申请人、申请时间、复制内容等。

b.复制记录应保存至少三年，以备查证和审计。

6.违规处理：

a.对未经批准擅自复制病历的医务人员或其他人员，按照医院相关规定给予相应处理。

b.对复制病历过程中出现的违规行为，严肃查处，情节严重者，依法追究其法律责任。

7.保密要求：

a.复制的病历资料应严格保密，不得泄露患者隐私。

b.申请人应签订保密协议，承诺对复制病历资料的安全负责。

七、病历的封存和启封

1.封存条件：

a.发生医疗纠纷或患者死亡等特殊情况时，应立即封存相关病历。

b.封存病历应包括原始病历、辅助检查报告、医嘱单等相关资料。

c.封存病历应由医疗机构及时通知患者或其法定代理人。

2.封存流程：

a.由医务部门指定专人负责封存病历，确保封存过程的公正、透明。

b.封存病历时，应由两名以上医务人员在场，共同见证封存过程。

c.封存的病历应使用专用封条，并在封条上注明封存日期、封存人等信息。

3.启封条件：

a.封存病历需在医疗纠纷调解、诉讼等法律程序中启封。

b.启封病历应由医疗机构负责人或授权人员在场监督。

c.启封病历应在患者或其法定代理人到场的情况下进行。

4.启封流程：

a.启封病历需经医疗机构负责人批准，并通知相关部门和人员。

b.启封病历应由两名以上医务人员在场，按照规定程序进行。

c.启封病历后，应详细记录启封时间、地点、在场人员等信息。

八、病历质量管理

1.质量要求：

a.病历书写应规范、准确、完整，符合医疗质量和安全要求。

b.病历内容应真实反映患者的病情、诊疗过程和治疗效果。

c.医务人员应不断提高病历书写质量，为临床决策提供可靠依据。

2.质量控制：

a.医院应设立病历质量控制小组，定期对病历质量进行监督、检查和评估。

b.病历质量控制小组应制定相关制度和标准，提高病历书写质量。

c.对病历质量存在的问题，应及时反馈给相关医务人员，督促整改。

3.教育培训：