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文档简介
上海医疗合同模板这是小编精心编写的合同文档,其中清晰明确的阐述了合同的各项重要内容与条款,请基于您自己的需求,在此基础上再修改以得到最终合同版本,谢谢!
标题:上海医疗合同模板
尊敬的双方:
一、合同主体
1.甲方(患者):
(1)姓名:____________________
(2)性别:____________________
(3)年龄:____________________
(4)身份证号:________________
(5)联系方式:________________
2.乙方(医疗机构):
(1)名称:____________________
(2)地址:____________________
(3)医疗机构执业许可证号:________________
(4)联系人:__________________
(5)联系方式:________________
二、医疗服务内容
1.甲方同意接受乙方提供的医疗Services,包括但不限于:
(1)诊断:____________________
(2)治疗:____________________
(3)康复:____________________
(4)其他:____________________
2.乙方应按照甲方的病情和需求,提供专业、及时、高质量的医疗服务。
三、医疗费用及支付方式
1.甲方同意按照乙方的收费标准和规定支付医疗费用。
2.医疗费用支付方式如下:
(1)预付:甲方在签订合同之日起____日内支付人民币____元作为预付金。
(2)按实际服务费用结算:医疗费用根据实际服务项目和服务时间进行计算,甲方应在收到乙方出具的收费清单之日起____日内支付。
四、双方权利和义务
1.甲方权利和义务:
(1)提供真实的病情和个人信息,如有隐瞒或虚报,甲方应承担相应法律责任。
(2)按照约定时间支付医疗费用,逾期支付的,应支付滞纳金。
(3)遵守乙方的规章制度,配合乙方完成医疗服务。
2.乙方权利和义务:
(1)按照甲方的病情和需求提供医疗服务,确保医疗服务质量。
(2)为甲方保密个人信息,不得泄露给第三方。
(3)如甲方逾期支付医疗费用,乙方有权依法追讨。
五、违约责任
1.任何一方违反本合同的约定,导致合同无法履行或造成对方损失的,应承担违约责任,向对方支付违约金,并赔偿损失。
2.如甲方提前终止合同,应支付乙方因此产生的合理费用。
六、争议解决
1.本合同的解释和履行均适用中华人民共和国法律。
2.双方在履行合同过程中发生的争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。
七、其他约定
1.本合同一式两份,甲乙双方各执一份。
2.本合同自双方签字(或盖章)之日起生效,有效期为____年,自合同生效之日起计算。
甲方(患者):____________________
乙方(医疗机构):________________
甲方签字:_______
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