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文档简介

上海医疗合同模板这是小编精心编写的合同文档，其中清晰明确的阐述了合同的各项重要内容与条款，请基于您自己的需求，在此基础上再修改以得到最终合同版本，谢谢！

标题：上海医疗合同模板

尊敬的双方：

一、合同主体

1.甲方（患者）：

（1）姓名：____________________

（2）性别：____________________

（3）年龄：____________________

（4）身份证号：________________

（5）联系方式：________________

2.乙方（医疗机构）：

（1）名称：____________________

（2）地址：____________________

（3）医疗机构执业许可证号：________________

（4）联系人：__________________

（5）联系方式：________________

二、医疗服务内容

1.甲方同意接受乙方提供的医疗Services，包括但不限于：

（1）诊断：____________________

（2）治疗：____________________

（3）康复：____________________

（4）其他：____________________

2.乙方应按照甲方的病情和需求，提供专业、及时、高质量的医疗服务。

三、医疗费用及支付方式

1.甲方同意按照乙方的收费标准和规定支付医疗费用。

2.医疗费用支付方式如下：

（1）预付：甲方在签订合同之日起____日内支付人民币____元作为预付金。

（2）按实际服务费用结算：医疗费用根据实际服务项目和服务时间进行计算，甲方应在收到乙方出具的收费清单之日起____日内支付。

四、双方权利和义务

1.甲方权利和义务：

（1）提供真实的病情和个人信息，如有隐瞒或虚报，甲方应承担相应法律责任。

（2）按照约定时间支付医疗费用，逾期支付的，应支付滞纳金。

（3）遵守乙方的规章制度，配合乙方完成医疗服务。

2.乙方权利和义务：

（1）按照甲方的病情和需求提供医疗服务，确保医疗服务质量。

（2）为甲方保密个人信息，不得泄露给第三方。

（3）如甲方逾期支付医疗费用，乙方有权依法追讨。

五、违约责任

1.任何一方违反本合同的约定，导致合同无法履行或造成对方损失的，应承担违约责任，向对方支付违约金，并赔偿损失。

2.如甲方提前终止合同，应支付乙方因此产生的合理费用。

六、争议解决

1.本合同的解释和履行均适用中华人民共和国法律。

2.双方在履行合同过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、其他约定

1.本合同一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年，自合同生效之日起计算。

甲方（患者）：____________________

乙方（医疗机构）：________________

甲方签字：_______

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