医学教材 白内障手术及人工晶状体研究进展

白内障手术及人工晶状体研究进展

主要内容前言手术方式人工晶状体的制作材料人工晶状体设计与视觉质量展望一、前言白内障是最常见的致盲眼病之一，我国目前至少有400万例因白内障致盲的患者，而且白内障致盲每年新增加40万例⋯。手术治疗是目前唯一有效措施。随着科学技术进步，先进仪器及设备引进眼科领域，眼科手术技术的提高，手术理念已从原来单纯白内障复明手术提高到白内障屈光手术。二、白内障手术方式1.白内障针拨术2.白内障囊内摘除术3.白内障囊外摘除术4.现代白内障囊外摘除术5.白内障吸除术6.小切口非超声乳化白内障摘除术7.白内障超声乳化吸出术8.激光乳化白内障吸除术9.双手微切口超声乳化白内障吸除术白内障手术的发展史1200年前我国就有针拨白内障手术的记载；

1949年Ridley开展第一例的人工晶体手术；1753年Daviel首先应用囊外摘除白内障1968年Kelmen发表第一例超声乳化白内障手术的文章；90年代，我国的超声乳化手术开始起步并逐渐进入临床推广阶段。

手术选择软核的白内障采用白内障抽吸术，伴晶状体脱位的白内障采用囊内摘术，大核或太硬的核采用现代囊外摘除术，其它的各类白内障可采用超声乳化白内障摘除术。是否植入人工晶体的问题，2岁以上植入人工晶状体。

小切口非超声乳化白内障摘除术小切口非超声乳化白内障摘除术，是目前大批量白内障复明手术术式之一。它是在现代囊外白内障摘除的基础上为适合现代手术对小切口的要求，在晶状体核处理技巧方面进行了改进和发展的手术。出现了名目繁多的碎核或切核技术。小切口非超声乳化白内障摘除术最核心技术是将角膜缘切口变为巩膜隧道切口，使切口小至6~8mm。手术方法安全、简便，并发症少。切口小，术后散光少，植入人工晶状体符合生理要求。白内障超声乳化吸出术白内障超声乳化吸出术早在1967Kelman首先在临床应用。优点是只需小的切口，术后不需用缝线，术后散光小。切口小于3mm或以下，这时切口本身引起的手术散光已很小，对角膜原有的屈光状态无明显影响，视力恢复快而稳定在许多研究中也得到证实。激光乳化手术激光乳化白内障吸除术是借助特殊的激光释放装置，将激光能量施加于晶状体核，使其乳化，破碎后吸除。目前有2种激光用于白内障乳化吸除：①1994年美国FDA批准在临床应用掺钕钇铝石榴石激光Nd:YAG；②铒YAG激光。激光乳化手术激光乳化手术特点是：由于激光探头更为小巧和灵活。所需切口可小至1~2mm，甚至1mm以下。对周围组织损伤小，产热小，不会产生热灼伤。不足之处是激光乳化所需时间较长，对较硬的晶状体核乳化率低。由于尚无与之匹配的人工晶状体，其小切口的优势无法发挥。双手微切口超声乳化双手微切口超声乳化白内障吸除术切口微小(1．0~1．4mm)，操作更灵活，前房稳定性更好，手术热损伤少，对硬核的碎核能力优于激光乳化手术，术后视力恢复良好，角膜散光程度轻。三、人工晶状体的制作材料人工晶状体的发展Ridley医师于1949年植入了世界上第一枚人工晶状体(IOL)后，尽管当时的IOL植入术被认为是在眼内植入异物一样受到批评，并发症也较多，但许多病例在这以后十年中还是取得了良好的效果。随着对术后视觉效果预期的不断提高，人工晶状体眼的眩光、光晕、暗视力差、客观视力好而主观视物模糊等视觉质量问题及生物相容性正逐渐显现并且日益受到重视。人工晶状体的制作材料

目前主要应用的是第6代后房型囊袋内固定的人工晶状体。按其制作材料的不同主要分为四种。（一）聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)（二）硅胶（三）水凝胶（四）聚丙烯酸酯（五）记忆性材料（六）表面处理爱尔康一片式PMMA人工晶体

（一）聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)人工晶状体是生产硬性IOL最常用和观察时间最长的材料疏水性材料，性能稳定缺点是不能高压及加压蒸气消毒不透氧术后长期可发生生物降解折叠人工晶体（二）硅凝胶比重低，耐高温、高压折叠时易滑脱，植入时对切口有牵张和损伤作用，可控性差材料韧性差，抗拉力和抗撕力差，易产生划痕易被YAG激光损伤，长期保存容易变色带静电，易和硅油黏附（二）硅凝胶在晶状体囊膜撕裂和不对称撕囊存在时，最好不要选用一般在慢性葡萄膜炎、糖尿病并发性白内障、白内障合并青光眼手术和合并眼后节病变时，谨慎选用（三）水凝胶亲水性材料能折叠或脱水植入，然后遇水成形化学性能稳定，耐高温，韧性好，不易断眼内代谢物可进入其内部而粘附污染，使其透明度降低目前已发生此类晶状体植入后形成羟基磷灰石或钙化四）疏水性聚丙烯酸酯折叠时可控性好，展开时比较缓慢具有良好的光学通透性和机械稳定性易产生划痕及被镊子损伤，使用时表面涂些黏弹剂，则较好其生物相容性较高，植入葡萄膜炎、青光眼、糖尿病病人眼内安全AR40eSensar

（四）亲水性聚丙烯酸酯AcriSmart46S

亲水性材料不易受到激光损伤(五)记忆性材料记忆性材料，由复杂高分子材料组成，加热使IOL变软后将其卷曲并冷却，使成硬质卷筒形状，通过小切口植入眼内，经体温加热，通过“记忆”缓慢恢复原来形状。目前临床上应用不多。（六）IOL表面处理

1、肝素表面修饰2、氟．肝素表面修饰3、钛修饰4、表面钝化处理5、四氟化碳等离子体表面处理和胶原表面修饰6、非激素类抗炎药修饰1、肝素表面修饰抗凝血表面负电荷的增加降低了细胞黏附的程度亲水性的表面降低了对角膜内皮细胞的害减轻了术后早期眼内炎症，也可减少色素的沉积，后发障低可被植入葡萄膜炎、青光眼、外伤和儿童病人眼内。对硅油黏附性低，玻璃体视网膜疾病患者也可选用。2、氟．肝素表面修饰氟．肝素表面修饰人工晶状体，在PMMA人工晶状体表面行肝素与氟离子双重修饰。比肝素修饰的人工晶状体引起较轻的术后炎症反应以及较轻的后囊混浊。3、钛修饰钛修饰硅凝胶人工晶状体，硅凝胶人工晶状体表面用钛元素修饰。人工晶状体的表面亲水性增加，不易产生静电，对细胞、病毒、杂物的粘着性下降同时提高了对紫外光的吸收能力。4、表面钝化处理通过对聚甲基丙烯酸甲酯IOL进行化学处理，但不改变IOL表面的化学能，产生非常光滑的表面，生物相容性提高，细胞黏附下降。降低术后炎性反应和后发障。HSM-PMMA和SP-PMMA的接触角分别为33°、90°，它们的细胞黏附性都较低。5、四氟化碳等离子体表面处理和胶原表面修饰

四氟化碳等离子体表面处理和胶原表面修饰的IOL；能减轻术后炎性反应，囊膜纤维化轻。6、非激素类抗炎药修饰主要是消炎痛吸附于IOL表面，抑制前列腺素E2的合成，从而抑制炎性过程；但是IOL表面粗糙，不透明，可影响视力。四、人工晶状体设计与视觉质量四、人工晶状体设计与视觉质量（一）人工晶状体光学部构型设计（二）人工晶状体光学部边缘设计（三）人工晶状体光学部直径（四）其他特殊设计的人工晶状体

（一）人工晶状体光学部构型设计1、单焦点人工晶状体2、多焦点人工晶状体3、可调节人工晶状体1、单焦点人工晶状体单焦点人工晶状体的光学部只有一种屈光度，因此只能为患者提供一个固定的焦点，虽然视力可以接近正常，但是实际应用视力仍然不理想。其光学部的不同构型直接影响物体在视网膜上的成像质量。2、多焦点人工晶状体根据光学面成像原理，可分为：1）折射型2）衍射型1）折射型多焦点人工晶状体这种晶状体既可看远又可看近，可以减少对眼镜的依赖，比单焦点晶状体拥有更好的视功能。由于这种设计，进入眼内的光线能量被分散，从而在部分患者对比敏感度(CS)可能降低。另外，眩光和光晕的发生率增高。1）折射型多焦点人工晶状体目前市场上的产品有美国AMO公司的Array晶状体。鉴于上述原因，建议：对术后视力有过高期望者或者极端完美主义者和瞳孔直径小于2.4mm者，不植入多焦点晶状体；对于快速阅读小型字体印刷品，每日阅读此种印刷品≥3h者，夜间驾驶者、修表和加工珠宝者等职业，术前已有导致CS下降眼疾者，术散光大于1.50Ds以及畏光者慎重植入此类晶状体。2）衍射型多焦点人工晶状体目前产品有美国Alcon公司的ReStor和(AMO)公司的TecnisZM001。目前认为，植入此类晶状体的指征基本与Array晶状体相似，但是可以不受瞳孔直径影响。3、可调节人工晶状体1）ICU可调节人工晶状体2）AT-45CrystaLens可调节人工晶状体3）光调节人工晶状体1）ICU可调节人工晶状体ICU折叠式一体型人工晶状体由德国HumanOptic公司设计制造，目前在国内上市。悬韧带的力量能通过4个襻均匀地传递，从而使光学部在一定范围内前后移动，达到可调节看近或看远的效果。由于此型人工晶状体问世时间不长，实际效果需要大样本长期临床观察.2）AT-45CrystaLens可调节人工晶状体AT-45CrystaLens可调节人工晶状体由1个直径为4.5mm的光学部与2个宽大的铰链襻组成，材料为硅胶。其光学部与铰链襻之间的连接在植入晶状体囊袋后随着睫状体的收缩和舒张，沿着视轴前后运动，产生调节改变。这种晶状体2000年应用于临床，术后可达到平均约1.5D的调节力，视远和视近均有提高，其远期效果还有待大样本临床研究证实。3）光调节人工晶状体光调节人工晶状体其特点是在白内障术后使用非侵人性光调整人工晶状体度数。在手术后2~4周，将术眼暴露于冷光源下，使用低强度光进行远视、近视、散光调整。这种人工晶状体耐受性好，术后人工晶状体度数可精确调整。目前尚未用于临床。针对弱视及黄斑变性的低视力进行矫正，可植入微型望远镜式人工晶状体，它能将物象放大3倍（二）人工晶状体光学部边缘设计人工晶状体的边缘设计与眩光及后发性白内障关系紧密。直角的边缘能造成边缘处囊袋的紧贴成脊从而有效阻止晶状体上皮细胞的迁移，也就有效地减少了后囊膜混浊发生的机会。虽然光学部边缘方边设计减少后囊膜混浊，但是这也使一部分光线在眼内发生返折从而出现眩光、视物模糊等症状。（二）人工晶状体光学部边缘设计现在新设计的人工晶状体如AMO公司的Sensar，其前部边缘为圆形处理，后部仍为方边可望减少这些现象。（三）人工晶状体光学部直径McDonnell等研究发现光学部6mm直径的人工晶状体的调位孔和晶状体边缘在瞳孔区外露的机会较多，而7mm直径的人工晶状体出现这种现象较少。人工晶状体凋位孔和边缘的外露可引起患者单眼复视、眩光、光晕等，在暗光下尤为明显。所以目前生产的晶状体一般光学部直径都不少于6rnm，也不在光学部制作调位孔。（四）其他特殊设计的人工晶状体

1、矫正散光人工晶状体2、蓝光阻滞型人工晶状体3、消减像差的人工晶状体4、带虹膜隔人工晶状体5、虹膜夹持型

1、矫正散光人工晶状体Toric人工晶状体是新近发展的带有柱镜的人工晶状体。由于此人工晶状体独有的柱镜结构，在植入和固定过程中需特别注意其放置方位。因为术后晶状体一旦发生偏中心或脱位，则其所造成的视觉干扰将严重影响视觉质量，出现视物变形、眩光和视物模糊等症状。2、蓝光阻滞型人工晶状体在人工晶状体内渗入黄色染料可制成蓝光阻滞型人工晶状体(blue-blockinglens)。可以减少紫外线以及蓝光对视网膜的损害。其代表为Acrysof单片式防蓝光折叠晶状体(型号SB30AL)，可吸收紫外线及400～500nm可见蓝光。经临床观察，与原来的Acrysof相比，对比视敏度相当，而视觉效果更佳。这种被称之为仿人类晶状体的人工晶状体，视觉更接近于自然，可能是人工晶状体发展的一种方向。3、消减像差的人工晶状体

由于光线偏离理想光路，物体上任一点发出的光束通过光学系统后不能完全会聚于一点，形成一个弥散斑从而不能严格表现出原物形状，这种成像偏差就称为像差。研究表明白内障手术及植入人工晶状体会增加眼球的总体像差，表现为暗适应差、客观视力好而主观视物模糊等症状，影响术后视觉质量。TecnisZ9000晶状体为第1种可矫正高阶像差的折叠式人工晶状体。有经过改良的前表面，前后同等双凸设计。3、消减像差的人工晶状体这种设计使人工晶状体周边部的曲线变得平缓，降低了周边部的屈光力，类似于年轻人的晶状体。临床对比研究表明Z9000晶状体与传统人工晶状体相比，在一定程度上弥补了整个眼球像差的增加，从而改善视觉质量，提高暗视力和对比敏感度，但若晶状体偏中心>0.4mm和倾斜>7度，这种作用即消失。4、带虹膜隔人工晶状体带虹膜隔人工晶状体对先天性或外伤性无虹膜、虹膜大部分缺损或瞳孔极度散大伴白内障者是目前较好的选择。德国Morcher公司生产了多种此类产品，主要有67(A、B、C、D、E、F、G)系列产品，目前应用较多为67G晶状体，该