临床常见导致高钾血症药物及药物性高钾血症治疗要点

临床常见导致高钾血症药物及药物性高钾血症治疗要点近年来药物导致高钾血症的报道越来越多，今天就可能导致高钾血症的药物进行盘点。钾离子紊乱是临床上最常见的电解质紊乱之一，血钾高于5.5mmol/L称为高钾血症，＞7.0mmol/L则为严重高钾血症。导致高钾血症发生的常见原因：①摄入过多；②排出减少；③细胞内钾外移增多；④假性高钾等。高钾血症是心力衰竭的常见并发症，可导致严重的心律失常，甚至危及生命。常见导致高钾血症的药物01.ACEI/ARB卡托普利、缬沙坦使醛固酮分泌减少，减少肾脏对钾的排泄。肾功能正常者较少见高血钾，肾功能损伤时或与保钾利尿剂、非甾体类抗炎药、β受体阻断药合用易导致高血钾。

02.免疫抑制剂他克莫司：能降低肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性；其次，可通过直接抑制肾外髓质钾通道、Na+-K+-ATP酶和直接激活氯分流而引起高钾血症。在接受钙调磷酸酶抑制剂治疗的器官移植受者中，高钾血症是最常见的电解质异常。研究结果表明，肾移植术后接受钙调磷酸酶抑制剂治疗的患者中，高钾血症的发生率为44%。

环孢素：引起血钾升高的机制可能为排泄尿钾的能力下降、抑制血浆肾素活性、醛固酮分泌减少、抑制肾脏Na+-K+-ATP酶的活性、抑制皮质集合管钾通道的分泌。环孢素引起血钾升高主要与其在体内的暴露量相关，环孢素在治疗水平下对Na+-K+-ATP酶的活性并无影响，当血药浓度超出安全范围，则会显著抑制Na+-K+-ATP酶的活性，抑制钾排泄而使血钾升高。

03.利尿剂

醛固酮受体拮抗剂：如螺内酯

作用于远曲小管和集合管，阻断钠离子-钾离子和钠离子-氢离子交换，使钾离子排泄减少。高钾血症为主要的常见不良反应，且在老年人中较易发生高钾血症。

保钾利尿剂：如阿米洛利、氨苯蝶啶

作用于肾脏远端小管，阻断钠-钾交换机制，促使钠、氯排泄而减少钾和氢离子分泌，从而导致高钾血症。单独使用时高钾血症较常见。

04.唑类抗真菌药

早期唑类抗真菌药（酮康唑等）可抑制肾上腺类固醇生成从而导致内分泌和代谢异常，表现为肾上腺皮质功能减退，进而引起低钠血症和高钾血症。新一代唑类抗真菌药（如氟康唑、伏立康唑）对类固醇的生成无明显影响。口服伏立康唑联合吸入性糖皮质激素可导致肾上腺皮质功能减退，从而引发高钾血症。

05.β受体阻滞剂

如卡维地洛、拉贝洛尔、普萘洛尔

一方面抑制儿茶酚胺刺激肾素释放，减少醛固酮合成；另一方面竞争性抑制β2受体使Na+-K+-ATP酶的功能减弱，减少钾被细胞摄取。单独使用较少出现，与环孢素、ACEI/ARB、保钾利尿剂合用更易出现。

06.洋地黄毒苷

如地高辛。选择性地与心肌细胞膜Na+-K+-ATP酶结合而抑制该酶活性，使心肌细胞膜内外Na+-K+

主动偶联转运受损，大剂量使用可导致高钾血症。

07.SGLT2抑制剂如卡格列净。大剂量卡格列净与血清钾的小幅升高相关。可能的机制如下：通过增加尿糖排泄导致血糖降低，进而减少胰岛素释放、增加胰高血糖素释放，导致钾从细胞内到细胞外的重新分配；渗透性利尿导致血容量减少，导致输送到远端肾单位皮质集合管的钠减少，从而导致钠交换钾的减少。在肾功能不全或接受RAAS抑制剂等易患高钾血症的患者中使用时需要仔细监测。08.其他药物导致高血钾的药物非甾体类抗炎药如吲哚美辛；抗血栓药如肝素；生长激素抑制剂如生长抑素；肌肉松弛药如琥珀胆碱；抗菌药物如青霉素钾、甲氧苄啶；抗心功能不全药左西孟坦；抗肿瘤药如伊马替尼等。药物性高钾血症治疗01.稳定心肌细胞膜电位静脉使用钙剂可作为高钾血症的急诊一线处理。推荐10%葡萄糖酸钙10mL稀释后缓慢静脉推注，作用时间可持续约60min；可重复给药一次。对于留置中心静脉导管的患者，亦可选择10%氯化钙5～10mL经中心静脉给药，可避免外周静脉给药导致的静脉炎及局部组织坏死等并发症。对于洋地黄导致的高钾血症，可用10%葡萄糖酸钙10mL加入5%葡萄糖溶液100mL缓慢静脉滴注，以避免高钙血症及继发的心脏损伤。钙剂的给药过程需在心电监护下完成。02.促进细胞外的钾离子向细胞内转运1）胰岛素+葡萄糖：胰岛素可增强骨骼肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶的活性，促进钾离子向细胞内转运。

2）碳酸氢钠：碳酸氢钠可中和细胞外液H+，间接促进细胞外的钾离子向细胞内转移。通常予碳酸氢钠150～250mL缓慢静脉滴注，效果可持续约2h。

03.促进钾离子排出体外

1）排钾利尿剂：主要包括袢利尿剂（如呋塞米、托拉塞米等）和噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）。袢利尿剂的排钾效果强于噻嗪类利尿剂。

2）阳离子交换树脂：主要包括聚苯乙烯磺酸钠（SPS）、聚苯乙烯磺酸钙（CPS）。该类药不被胃肠道吸收，以自身所含的钠离子或钙离子与结肠中的钾离子交换，减少钾离子吸收入血，促进钾离子通过粪便排出体外。

3）新型钾离子结合剂包括环硅酸