乡村全科执业助理医师 常见病与多发病 运动系统

常见病与多发病一一运动系统

颈椎病

01.概述（概念、病因）

02.分型

03.临表、诊断

04.防治原则、转诊

PART01概念、病因

颈椎病概念

颈椎间盘退行性变及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管等结构受压而表现的相应症状

和体征。

颈椎病多发生于40岁以上，随着社会人口老龄化发病率增加。

颈椎病病因（了解）

颈椎病的发生与颈椎的解剖特点和生理功能有直接关系：

脊柱由26块椎骨、能骨、尾骨构成

-Cervical颈椎C.7

-Thoracic胸椎T.12

-Lumbar腰椎L.5

-Sacral舐椎S.5

-Coccyx尾骨CO.3-4

脊柱

脊柱的四个生理弯曲

-颈曲一前凸

-胸曲一后凸

-腰曲一前凸

-舐曲一后凸

脊柱

颈椎特点：椎体小、棘分叉，横突有孔最明显。

殖曲

椎体

寰椎(C1)：无椎体及棘突，由前后弓及侧块构成。

椎体

枢椎(C2)：有齿突，可视为寰椎体，棘突粗大。

后

关

■<

«逢

上关节JL5要

椎形成关卫1

ffiM(C2)«*«枢椎(C2)后上面视

椎体

颈椎病病因（了解）

椎体

1.颈椎间盘退行性变化是颈椎病发生发展最基本和主要的改变。由于椎间盘退变而使椎间隙狭窄，关

节囊、韧带松弛，脊柱活动时稳定性下降，进而引起椎体、关节突关节、钩椎关节、前后纵韧带、黄韧带

及项韧带等结构变性、增生、钙化。退变逐步进展，最终出现脊髓、神经和血管受到刺激或压迫的表现。

正常榷问盘

椎间限狭窄

推I盹影出

，J俣司皿冶征

一母朝成（制箱利）

2.损伤各种急、慢性损伤可使原已退变的颈椎和椎间盘损害加重而诱发颈椎病。

3.颈椎发育性椎管狭窄发育性或先天性椎管狭窄是颈椎病的前置因素，在此基础上即使颈椎轻度退

变，也会出现脊髓和神经的压迫症状。

PART02分型一一临表、诊治、转诊

颈椎病分型

I神经根型颈椎病

2.脊髓型颈椎病

3.椎动脉型颈椎病

4.交感神经型颈椎病

神经根型颈椎病

神经根型颈椎病发病率最高(50~60%),多因颈椎外伤、劳损和退变引起颈椎某一节段松动不稳、椎

间盘向后外侧突、椎体后外侧缘骨赘形成、钩椎关节增生和关节突关节增生肥大等，从而造成神经根管和

椎间孔狭窄，可刺激和压迫神经根,引起神经根充血和水肿，从而引起神经功能障碍。

临表、诊断

1)症状：

疼痛颈肩部疼痛+上肢放射痛；

轻者为持续性酸胀痛，重者可为剧痛。

神经功能障碍感觉障碍+运动障碍；局部可出现感觉过敏、麻木，上肢无力和肌肉萎缩。

注：上述症状与受累神经根分布区相一致。

临表、诊断

1）症状：

疼痛颈肩部疼痛+上肢放射痛；

轻者为持续性酸胀痛，重者可为剧痛。

局部感觉过敏、麻木上肢无力和肌肉萎缩

注：症状与受累神经根分布区相一致

2）体征：颈部活动受限，颈项肌肉紧张，受累节段多可找到压痛点。上肢神经功能检查：可见受损神

经根分布区痛觉过敏或感觉减退、肌力减弱和肌肉萎缩、反射减弱。臂丛牵拉试验（Eaton）：检查者站在

患者患侧，一手推患侧头颈部，另一手握腕部使上肢外展牵拉，患者感到疼痛加重为阳性。压头试验

（Spurling征）：患者坐位，检查者站其身后，将头颅后伸或侧偏并按压，出现颈肩痛和放射痛为阳性。

3）影像学检查：X线检查可发现节段性不稳、颈椎生理弧度改变、钩椎关节增生、椎间孔狭窄（斜位

片较明显）。

3）影像学检查：节段性不稳（动力位一过伸过曲位X片•）

相邻两椎间隙成角位移：当相差大于11°时提示有节段性不稳定。

相邻两椎体水平位移：当两椎体水平移位大于3.5mm时提示有节段性不稳定。（了解）

3）影像学检查：颈椎生理弧度改变

正常生理曲度正常曲度变直正常曲度皮张（反向弯曲）

3）影像学检查：钩椎关节增生

钩椎关节骨整

解剖b

钩椎关节（Luschka关节）

关节突关节

3）影像学检查：椎间孔狭窄（斜位X片较明显）。

3）影像学检查：亶和MRI检查可见椎间盘突出，椎管及神经根管狭窄及神经受压情况。

解剖基础面♦

矢状面一左右（蓝色）

冠状面一前后（粉色）

水平面一横截面（白色）

3）影像学检查：CT和MRI检查可见椎间盘突出,椎管及神经根管狭窄及神经受压情况。

临表、诊断

治疗（防治原则）

1）避免和消除各种诱发因素:平时注意颈椎保健，注意工作和睡眠体位，加强颈肌锻炼，避免外伤、

劳损和寒冷刺激。

2）颈围保护或牵引:以平卧位或者座位颌枕带牵引（头前屈15°,2〜6kg）。

3）理疗和按摩:缓解肌肉痉挛和消除疼痛，按摩应施松弛肌肉的轻手法，且忌暴力。

4）药物治疗:主要使用解痉（乙哌立松）、抗炎止痛药物（布洛芬）、营养神经（甲钻胺）和舒筋活

血的中药制剂（颈痛颗粒）。

转诊

经非手术治疗3个月以上无效、临床表现和X线影像定位一致、有进行性肌肉萎缩、无力及剧烈疼痛

或频繁发作应及时转诊。

颈椎病分型

1.神经根型颈椎病

2.脊髓型颈椎病

3.椎动脉型颈椎病

4.交感神经型颈椎病

脊髓型颈椎病

脊髓型颈椎病（10%〜15%）是因脊髓受到压迫和刺激而出现脊髓性感觉、运动、反射障碍。

脊髓型颈椎病

原因：颈椎退行性改变，椎间关节失稳、反复错动挤压脊髓，椎管前后壁退变压迫脊髓及脊髓血管,

如椎间盘突出、骨赘和骨峭形成、后纵韧带骨化、黄韧带向椎管内皱褶、肥厚骨化、关节突关节增生等。

发育性椎管狭窄也是本病发生发展的主要因素之一。

临表、诊断

1）症状：主要症状为四肢麻木、无力、僵硬不灵活。上肢持物不稳、精细动作困难，下肢有踩棉花感、

步态不稳、不能快走，胸腹部束带感。重者可出现行走困难、四肢瘫痪和大小便失控。

2）体征：全面细致的四肢和躯干检查可发现感觉减退、肌力减弱、肌张力增高、反射亢进、锥体束征

阳性（Babinski征、Hoffmann征等）、胸式呼吸减弱、腹壁反射和提睾反射减弱或消失.因脊髓损害类型

不同各肢体可出现轻重不一的体征。感觉障碍常不规则，不能凭感觉改变做脊髓损害节段定位。

3）影像学检查：X线片可显示颈椎管矢状径狭窄、椎间隙变窄、椎体边缘骨质增生、后纵韧带骨化等。

1986年，Torg等在X线平片上分别测量C3-C7的椎管矢状径及相应椎体中矢径，并定义二者之比值

（a/b）为颈椎管率（Pavlov比值）。正常比值不小于1,当Pavlov比值小于0.75时即可诊断为发育性

颈椎管狭窄（即颈椎管矢状径狭窄）（了解）。

3）影像学检查：椎间隙变窄、后纵韧带骨化

3）影像学检查：后纵韧带骨化（CT）

CT扫描对颈椎管骨性改变显示较好，尤其是骨赘和后纵韧带骨化，但对椎间盘突出和黄韧带改变显示

不满意。

3）影像学检查：磁共振检查（MRI）可显示脊髓受压的部位、

非手术治疗，仅适用于早期轻症患者。

急性脊髓受压症状明显、临床和MRI检查证实宜尽早手术；

病程较长、症状持续加重、诊断明确者；

经非手术治疗无改善者。

颈椎病分型

1.神经根型颈椎病

2.脊髓型颈椎病

3.椎动脉型颈椎病

4.交感神经型颈椎病

椎动脉型颈椎病

当椎间关节退变失稳和松动、钩椎关节增生等因素累及椎动脉时，椎动脉受刺激发生痉挛、受压、扭

曲，血管本身硬化、粥样斑块形成也可引起弹性减弱和管腔狭窄。这些变化引起椎一基底动脉供血不足产

生症状。

1）症状：头颅旋转引起眩晕是本病的特点。如头转向左侧时右侧椎动脉血流量减少,左侧血流量增加

以代偿供血，因左侧椎动脉病变不能代偿时即可引起脑缺血产生眩晕发作。

严重时可发生猝倒，发作过程中无意识障碍，跌倒后可自行爬起。

较常见的症状还有头痛、耳鸣、眼花、记忆力减退；

较少见的症状有声音嘶哑、吞咽困难、眼肌瘫痪、复视、视物不清、眼睑下垂、听力减退，还可有心

脏症状，如心动过速或过缓等。

颅内血管系统（了解）

1.颈内动脉系统

大脑前、中动脉f大脑半球前3/5血供f大脑皮层（缺血）一无记忆性晕倒

2.椎一基底动脉系统

-大脑半球后2/5血供

-脑干动脉

-小脑动脉一有意识猝倒

2）体征：非发作期体征很少，可有颈型颈椎病的体征。有时转颈试验可诱发眩晕发作。

3）影像学检查：X线片可发现钩椎关节增生、椎间孔狭小、失稳征象。

椎动脉造影可发现椎动脉扭曲或狭窄。椎动脉磁共振检查可显示椎动脉受压、扭曲或狭窄。

治疗、转诊

治疗：非手术治疗为本病的基本疗法，90%以上病例均可获得疗效，制动可限制发作。

转诊：非手术治疗无效应及时转诊。

颈椎病分型

1.神经根型颈椎病

2.脊髓型颈椎病

3.椎动脉型颈椎病

4.交感神经型颈椎病

X.MBZ

交感型颈椎病

因颈部交感神经受刺激或压迫引起交感神经兴奋或抑制的自主神经系统紊乱。目前机制尚不太清楚。

临表、诊断

1）五官症状：视物模糊、眼后部胀痛、流泪、瞳孔扩大或缩小、耳鸣、耳聋等。

2）头颈部症状：头痛、偏头痛、三叉神经痛、枕大神经痛及头晕等。

3）心动过速或过缓、心前区疼痛、血压增高、四肢发冷。肢体遇冷会出现针刺样疼痛，继而发红疼痛,

也可出现血管扩张征象，如手指发红、发热、疼痛、感觉过敏等，还可出现一侧肢体多汗或少汗。

治疗、转诊

治疗：对症治疗。

转诊：如果伴有椎动脉型、神经根型或颈型颈椎病，采取相应的治疗措施，必要时转诊。

1.神经根型颈椎病

2.脊髓型颈椎病

3.椎动脉型颈椎病

4.交感神经型颈椎病

试题举例

1.脊髓型颈椎病最重要的诊断依据

A.头疼、头晕

B.双上肢麻木

C.活动脖子时常伴眩晕

D.四肢麻木、无力，病理反射（+）

E.肢体发凉，无或少汗

『正确答案』D

试题举例

2.椎动脉型颈椎病因脑供血不足可出现

A.四肢肌肉萎缩

B.四肢手足多汗

C.四肢放射性疼痛

D.眩晕、视觉障碍

E.压头试验阳性

『正确答案』D

试题举例

3.女，40岁。颈肩痛3个月，伴有手麻木，无视物模糊、行走不稳和眩晕。查体：颈部压痛，伴右上

肢放射痛，压头试验阳性，右手“虎口区”麻木，右侧伸腕肌肌力减弱，Hoffmann征阴性。考虑颈椎病，

最可能的类型是

A.神经根型

B.交感神经型

C.椎动脉型

D.脊髓型

E.复合型

『正确答案』A

试题举例

4.男，52岁。颈肩痛2个月，并向左上肢放射。颈椎棘突间有压痛，左手拇指感觉减弱，左上肢肌力

下降，左上肢牵拉试验、压头试验均阳性。考虑颈椎病，最可能的类型是

A.神经根型

B.交感神经型

C.椎动脉型

D.脊髓型

E.复合型

『正确答案』A

试题举例

（5-6题共用备选答案）

A.椎动脉型颈椎病

B.脊髓型颈椎病

C.交感神经型颈椎病

D.神经根型颈椎病

E.复合型颈椎病

5.手指麻木伴上肢放射痛，压头试验阳性，最可能的颈椎病类型是

r正确答案』D

6.手足无力、肛门括约肌功能障碍、脚踩棉花感，最可能的颈椎病类型是

r正确答案』B

粘连性肩关节囊炎

内容

01.概述、概念、病因

02.临床表现、诊断

03.治疗原则

04.转诊

PART01概述、概念、病因

概述

肩部疼痛原因（了解）

肩

关

节

痛

肩周炎概念

粘连性肩关节囊炎，过去称肩关节周围炎，简称肩周炎，俗称冻结肩。因好发于50岁左右患者，故

亦称“五十肩”。

本病是因多种原因至肩盂肱关节囊的炎性粘连、僵硬，以肩关节周围疼痛，各方向活动受限为其临床

特点旦

肩关节解剖（了解）

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解剖特点：

关节盂浅

关节囊薄而松弛

三角仅下着・

后关节反合体

・美善■状场・

盂肱关节、肩锁关节、肩胛胸壁关节、胸锁关节

•肩袖又称旋转袖：即包绕在肱骨头周围的肌

腱复合体（腱性止点部分融合）。

•前方：肩胛下肌腱

•上方：冈上肌腱

后方：冈下肌腱、小圆肌腱

主要功能：这些肌腱的运动导致肩关节旋内，旋外和上举活动，但更重要的是将肱骨头稳定于肩胛盂

上。

肩袖损伤：包括组成肩袖的四个肌腱的损伤，其中冈上肌腱损伤常见。

肩关节活动

/I1

肩关节是人体活动范围最大的关节

活动范围为：

上举180°

内收45°（头前摸对耳）、外展90°（展翅高飞）

外旋60°（头后摸对耳）、内旋90°（背触对肩胛）

前屈90°、后伸45°（齐步走）

肩周炎病因（了解）

1.肩部因素：

a.基本因素：好发于50岁以上患者，软组织退行性变，对各种外力的承受能力减弱;

b.激发因素：长期过度劳动，姿势不良等所产生的慢性致伤力；

C.上肢外伤后肩部固定过久，肩周组织继发萎缩、粘连；

d.肩部急性挫伤、牵拉伤后因治疗不当等。

2.肩外因素：

颈椎病、心、肺、胆道疾病发生的肩部牵涉痛，因原发病长期不愈使肩部肌持续行痉挛、缺血而形成

的炎性病灶，转变为真正的粘连性肩关节囊炎。

PART02临床表现、诊断

疾病临床特点（掌握）

L好发于50岁以上中老年患者，也称“五十肩”。

2.女性多于男性，左肩多于右肩，亦可先后发病，多见于体力劳动者。

3.多为慢性发病，逐渐出现肩部某一处局限性疼痛，与动作、姿势有明显关系。

4.本病有自限性，病程一般在6〜24个月，可自愈,但因疾病后期肩关节内粘连紧密，部分患者肩关

节疼痛虽消失，但功能不能恢复到正常功水平。

病程分期（了解）

急性期：即早期。肩部自发性疼痛，常为持续性，表现不一；有的急性发作，但多数是慢性疼痛，有

的只感觉肩部不舒适及束缚感，亦可严重疼痛伴活动受限。

慢性期：肩痛逐渐减轻或消失，但肩关节挛缩僵硬逐渐加重呈冻结状态，又称“冻结期”，肩关节活

动受限；通常为2〜3个月，病程长者可出现周围肌肉萎缩。

恢复期：肩痛基本消失，肩关节慢慢地松弛，关节的活动也逐渐增加；恢复期的长短与急性期、慢性

期的时间有关。冻结期越长，恢复期也越慢：整个病程短者1〜2个月，病程中可又新发病，反复可达数年。

临床表现（掌握）

1.疼痛肩关节周围疼痛，性质多为酸痛或钝痛，若勉强增大肩关节活动范围，会引起剧烈锐痛；疼痛

常为持续性，夜间为甚，不敢患侧卧位，可因翻身移动肩部而痛醒；天气变化及劳累而诱发，严重时不能

梳头洗脸，穿衣困难，患侧手不能摸背。

初期患者尚能指出明确痛点，后期疼痛范围扩大，并奉涉到上臂中段，同时伴肩关节活动受限。

查体：肩前、肩后、肩外侧可均有压痛。

2.活动障碍病程越长，活动障碍越明显，穿衣、洗脸、梳头、系腰带等。肩关节各个方向主动活动和

被动活动均不同程度受限，以外旋、外展和内旋后伸最重。

肩关节造影：关节腔造影容量明显减少，常QOml,多数＜5ml。

核磁共振（MRI）：关节囊增厚（＞4mm,诊断特异性95%）,可有渗出，对鉴别诊断意义较大。

■水右・•打了M剂（白色）第国*0影像

魏瑞.日色工份15MM.1M微生例

PART03治疗原则

治疗原则（掌握）

治疗的目的是缓解疼痛，恢复功能，避免肌肉萎缩。

1.早期给予理疗（如中频、超声波等）、针灸、适度推拿按摩可改善症状。

2.痛点局限时可给予痛点局部封闭，能明显缓解症状。

3.疼痛持续、夜间难以入睡时，可短期服用非错体抗炎药、肌松药。

4.无论病程长、短，症状轻、重，均应每日进行肩关节的主动活动，活动以不引起剧烈疼痛为限。

PART04转诊

转诊

症状持续长且加重者，以上治疗效果无效者，转往上一级医院就诊治疗，如麻醉下手法松解或关节镜

下滑膜切除等治疗。

试题举例

1.肩关节周围炎病情叙述，不正确的是

A.能自愈

B.肩部疼痛

C.肩关节活动障碍

D.常伴手指麻木感

E.中老年好发

『正确答案』D

2.肩关节周围炎的病理变化主要发生在

A.肩关节周围

B.盂肱关节周围

C.肩胛区

D.斜方肌

E.冈上肌

［正确答案』B

本病是因多种原因至肩盂肱关节囊的炎性粘连、僵硬，以肩关节周围疼痛，各方向活动受限为其

临床特点。

3.肩关节周围炎的临床表现，不正确的是

A.肌肉痉挛

B.肩部麻木

C.三角肌上点压痛

D.肌肉萎缩

E.肩外展及内外旋活动受限

『正确答案』B

4.肩关节周围炎的临床特点是

A.活动时疼痛、功能受限

B.静息时疼痛、功能受限

C.活动时疼痛、功能无受限

D.静息时无痛、功能受限

E.活动时无痛、功能受限

『正确答案』A

疼痛与动作、姿势有明显关系

5.处置肩周炎的方法中，下列哪项是错误的

A.制动

B.肩关节痛点封闭治疗

C.冰疗

D.服用非留体类抗炎药

E.主动肩关节活动练习

f正确答案』A

无论病程长、短，症状轻、重，均应每日进行肩关节的主动活动，活动以不引起剧烈疼痛为限。

6.肩关节周围炎最主要的治疗方法是

A.推拿

B.外展位固定

C.针灸

D.红外线治疗

E.功能康复训练

『正确答案』E

无论病程长、短，症状轻、重，均应每日进行肩关节的主动活动，活动以不引起剧烈疼痛为限。

类风湿性关节炎

内容

01.概念、概述

02.临床表现、诊断

03.治疗原则

04.转诊

PART01概念、概述

概念

类风湿关节炎（RA）是慢性、全身性、自身免疫性疾病，主要侵及各关节，是一种呈多发性、对称性

的慢性炎症，同时其他器官或组织也可受累。其特点是关节疼痛、肿胀反复发作、进行性发展，最终导致

关节破坏、强直和畸形。

病因、病理（了解）

类风湿关节炎（RA）

病因：尚不清楚，可能因素有自身免疫反应（人类白细胞相关抗原HLA-DR4）、感染因素（甲型链球菌）、

遗传因素。

基本病理变化：关节滑膜的慢性炎症。

关节内滑膜炎一关节软骨面的破坏一骨质疏松一纤维性关节强直一骨性强直

PART02临床表现、诊断

疾病临床特点

1.多发生在20〜45岁，女性多见，起病缓慢、隐匿，多见于温带及寒带地区。

2.早期可出现低热，乏力，肌肉酸痛，手足麻木、刺痛等全身症状。

3.反复发作的对称、多发性小关节炎。

4.关节炎常表现为对称性、持续性的肿胀和压痛；且常伴晨僵，常长达1小时以上。

5.关节活动受限，晚期关节出现不同程度畸形。

通常侵犯的关节

反复发作的小关节炎，呈对称性、多发性。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和

足趾关节最为多见；颈椎、颈下颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，懿关节受累少见。

关节受累常从四肢远端小关节开始，最后发展为对称性多关节炎。

晚

早

期

期

常

受

累

影

及

响

的

的

关

关

节

节

0

症状和体征

类风湿性关节炎是全身性疾病，以关节病变为主。

一、关节病变临床表现（重点）

二、关节外表现（了解）：皮肤、心血管、肺部、眼部等。

类风湿结节：发生率15-25%,好发于肘部、关节鹰嘴突等部位。单个或多个，数毫米至数厘米大小,

质地如橡皮样，无压痛。属典型表现之一。

（1）关节肿胀：绝大多数患者是以关节肿胀开始发病的。肿胀是由于关节腔内渗出液增多及关节周围

软组织炎症改变引起，表现为关节周围均匀性肿大，反复发作后受累关节附近肌肉萎缩，关节呈梭形肿胀;

凡受累的关节均可出现肿胀，关节肿胀提示炎性较重。

手指近端指间关节的梭形肿胀是类风湿患者的典型症状之一。

（2）关节疼痛与压痛：关节疼痛的轻重通常与其肿胀的程度相平行，即活动期关节肿胀愈明显，疼痛

愈重，甚至剧烈疼痛；缓解期较轻，多为钝痛。疼痛往往呈多发性，对称性，多关节受累。

疼痛原因（了解）：关节内滑膜炎症一关节腔内压增高、炎性代谢产物堆积一疼痛

（3）晨僵：是本病重要症状及诊断依据之一。指病变关节在夜间静止不动后，晨起时出现较长时间的

受累关节僵硬和活动受限。常伴有肢端或指（趾）发冷和麻木感，95%以上的患者出现晨僵，病情严重时全

身关节均可出现僵硬感。起床后经活动或温暖后症状可减轻或消失。

原因（了解）：为患者一夜不活动，关节周围组织水肿所致，随着活动增加，组织间液吸收，症状缓

解。晨僵持续时间长短，为衡量病变程度的标准之一。

（4）关节摩擦音：检查关节运动时常可听到细小的捻发音或有握雪感，此表明关节存在炎症，以肘、

膝关节为典型。

（5）多关节受累：受累关节多为双侧性、对称性，掌指关节或近侧指间关节常见，其次是手、腕、膝、

肘等关节。

（6）关节活动受限：为常见体征。活动障碍程度与肿胀、疼痛及其周围结构损坏程度相关。

特点（了解）：

①早期活动受限由于肿胀、疼痛引起，肿胀消失，活动可改善，此时被动活动尚可。

②中、晚期关节间隙变窄，甚至纤维及骨性融合，或关节脱位，出现活动受限，甚至活动功能完全丧

失，此时主动活动、被动活动障碍程度相同。

（7）关节畸形：晚期关节出现不同程度畸形，如手指的鹅颈畸形，掌指关节尺偏畸形，膝关节内、外

翻畸形等。

鹅颈畸形：掌指关节屈曲，近侧指间关节过伸，远侧指间关节屈曲，从侧面看手指的畸形很像鹅的颈

部。

掌指关节尺偏畸形一初期仅为掌指关节与近侧指间关节梭形肿胀，以后逐渐向尺侧偏斜，形如鱼鳍,

又称“鳍形手”。

实验室检查

1）血常规：常有贫血（程度不等）。

2）C-反应蛋白、血沉加快，与病变的活动程度呈正比关系（即活动期增高，缓解期可正常一一判断炎

症活动，病情缓解的指标）。

3）血清类风湿因子（RF）：70%〜80%患者RF滴度较高（滴度＞1：32有意义，正常1：20）。注：

RF阴性不能排除类风湿关节炎，RF阳性也不一定就能够诊断类风湿关节炎。

影像学表现

X线表现：

1）早期：仅表现为关节软组织的梭形肿胀与骨端部位的骨质疏松。

2）中期：继而在关节囊或肌腱附着处的骨端边缘出现边界比较清楚的小圆形骨质破坏缺损，这是滑膜

病变继发侵犯骨骼的结果。随着病变的进一步发展，关节软骨和骨质破坏，出现关节间隙变窄。

3）晚期：关节间隙消失、畸形、脱位和关节骨性强直。

注：分期无绝对界限。

诊断标准

依据美国风湿病协会制定的标准，确诊类风湿关节炎最少需符合下述两个标准，如符合四个以上的标

准，则诊断为典型的类风湿关节炎。

（1）晨僵最少6周；

（2）三个或三个以上关节的肿痛最少6周；手关节（腕、掌指或近端指间关节）肿胀最少6周；对称

性关节肿胀最少6周；4个6!

（3）类风湿结节；

（4）血清类风湿因子阳性（滴度＞1：32）；

（5）典型的放射性检查结果（骨质疏松或骨侵蚀）。

PART03治疗原则

治疗

类风湿关节炎应采取综合治疗，目前尚无特效疗法。

目的是控制炎症、减轻症状，延缓病变进展，增强体质与免疫力，改善关节功能，提高生活质量。

1.非留体类抗炎药物（一线药物）如呀跺美辛、布洛芬等，能缓解疼痛、减轻多种致炎因子对组织的

损害。可长期应用，但应注意防治胃肠道黏膜损害等副作用。

2.免疫抑制疗法（二线药物）通过抑制机体的细胞及体液免疫，使滑膜细胞浸润和骨质破坏减轻。如

小剂量的甲氨蝶吟（每周5〜10mg,可连续服用6个月〜5年以上）、环磷酰胺。

3.肾上腺皮质激素（三线药物）对减轻症状疗效显著，但副作用大，停药后可加重甚至恶化，应严格

掌握适应证，一般在其他疗法无效，或合并全身性血管炎、多脏器损害、严重贫血、持续高热及病情危重

时才可应用，并需逐渐减量停药。

4.中药治疗已证实雷公藤、蜂毒等制剂对类风湿关节炎有效。

5.康复及物理疗法进行关节的活动训练及温泉、按摩等理疗对减轻患者的症状和关节的功能恢复有

利。

治疗原则

基本方案：

轻症、进展缓慢病人：先一线，必要时联合二线。

重症、进展较快病人：一、二线联合同时，早期小剂量激素，以迅速控制症状，

见效后逐渐减小药物剂量。

PART04转诊

转诊

类风湿关节炎目前没有任何药物可以完全根治。症状轻、病程短的少数患者可得到完全控制。大部分

患者合并不同程度的残疾，其中部分需手术治疗。1%〜5%的患者可死于消化道出血、严重感染、严重贫血

及多器官功能衰竭等严重并发症。

试题举例

1.类风湿关节炎不常累及的关节是

A.腕关节

B.远端指间关节

C.肘关节

D.近端指间关节

E.掌指关节

『正确答案』B

受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见

2.不属于类风湿关节炎的关节特点是

A.关节肿痛为早期症状

B.以大关节受累为主

C.关节强直、畸形

D.呈对称性

E.晨僵常大于1小时

「正确答案』B

3.女，40岁，反复低热1年，伴双手近端指间关节、双腕关节肿痛，晨僵大于1小时，无皮疹。实验

室检查：血沉48mm/h,RF(+),抗核抗体(-)。经多种抗生素正规治疗无效。可能诊断

A.风湿性关节炎

B.系统性红斑狼疮

C.骨关节炎

D.类风湿关节炎

E.结核菌感染引起的关节炎

『正确答案』D

4.不属于治疗类风湿关节炎药物

A.布洛芬

B.青霉素

C.甲氨蝶吟

D.雷公藤

E.强的松

『正确答案』B

5.女性，52岁，类风湿关节炎已12年，双膝、双酸关节严重畸形，不能行走，四肢关节无明显肿胀,

个别关节有疼痛，ESR：10mm/h,血尿常规正常，X片示双髅关节间隙消失，关节破坏融合。该病人治疗应

选择

A.雷公藤

B.非留体类抗炎药

C.甲氨蝶吟

D.外科治疗，如关节置换手术

E.泼尼松

『正确答案』I）

骨关节炎

内容

0L概述、概念

02.临床表现、诊断

03.治疗原则

04.转诊

PART01概述、概念

概述

什么是关节炎？

各种炎症、疾病、创伤等，造成关节组织的炎性变化——关节炎

关节炎的后果是什么？

关节滑膜、软骨、关节面损伤和破坏

概述（了解）

临床常见关节炎有几种类型？

微生物感染：化脓性关节炎、结核性关节炎

疾病：痛风性关节炎、类风湿性关节炎

外伤：创伤性关节炎

老化退变：骨性关节炎

骨关节炎（0A）：是一种以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病。疾病累及关

节软骨或整个关节，包括软骨下骨、关节囊、滑膜和关节周围肌肉。骨关节炎为关节的变性而非炎症。

分类、病因（了解）

一、原发性骨关节炎：在无明确的全身或局部诱因发生的骨关节炎，临床上较多见，病因尚未完全明

了，与遗传、体质因素有一定关系。

许多因素与骨关节炎有关。

L年龄：主要高危因素，老年人软骨发生了不可逆的生化特性改变，或软骨下血供减少；

2.体重：过高的体重增加对关节软骨的压力。

二、继发性骨关节炎：

在关节局部原有病变基础上发生的骨关节炎。

1.创伤，如关节内骨折；

2.骨骼、关节畸形，致关节面对和不良，应力改变等;

PART02临床表现、诊断

疾病临床特点

1.骨关节炎呈慢性进行，逐渐加重。主要症状是受累关节疼痛，疼痛在活动时加重，休息后可减轻。

2.后期出现关节僵直，活动障碍。

3.年龄、性别特点：多发生于45岁以上的中老年人，女性略多见。也可见于有关节病变的青年，如继

发于骨折、关节韧带损伤等创伤。

4.好发部位：好发于负重大、活动多的关节,如隆、股、脊柱（颈椎、腰椎）、远侧指间关节等。发

生于脊柱者由于骨质增生压迫神经根引起相应症状。

为什么骨关节炎好发于负重关节，尤其是膝关节？

随着年龄增大，关节软骨变性，本身就容易发生磨损，那么关节负重越大，其关节软骨磨损程度愈严

重，骨关节炎发生概率就越高。而人在行走时，膝关节所承受的重量是本身体重的四倍之多，若是要爬坡

或是上下楼梯更是承受高达七倍的体重，所以骨关节炎最常见于膝关节。

症状和体征

（1）关节疼痛、肿胀及压痛：初期为轻度或中度间断性隐痛，休息时好转，活动后加重。疼痛可与天

气变化、潮湿受凉有关。晚期可出现持续性疼痛或夜间痛。

关节局部有压痛，有时可触及增生的骨赘，疼痛在伴有关节肿胀时尤为明显。关节肿胀时可伴关节积

逐

（2）关节僵硬：在早晨前起床时关节僵硬及发紧感，也称之晨僵，活动后可缓解。持续时间一般较

短，常为几分钟至几十分钟，很少超过30分。而类风湿关节炎的晨僵常超过1小时。

（3）关节肿大：手部关节肿大变形明显。远侧指间关节膨大变形。

（4）骨擦音（感）：由于关节软骨破坏、关节面不平，关节主动或被动活动时可出现骨擦音（感），

多见于膝关节。

KneeOsteoarthritis

（5）关节无力、活动障碍：

关节疼痛、活动度下降、肌肉萎缩、软组织挛缩可导致关节无力，行走时软腿，不能完全伸直或活动

障碍。严重者可出现关节畸形,如膝内翻。

辅助检查

1.实验室检查多为阴性。

2.X线检查可见骨性关节面轮廓不规则，关节间隙变窄，关节面致密硬化,并出现边缘性骨赘，滑膜和

韧带附着骨骼处的纤维软骨骨化。关节面下出现圆形、边界清楚的密度减低区增生的骨赘在两关节骨端

形成骨桥。有时可见关节内的游离体。

影像学表现

IU1ID

PART03治疗原则

治疗原则

骨关节炎发生后，随着年龄的增长，其病理学改变不可逆转。

治疗目的是缓解或解除疾病,延缓关节退变，最大限度地保持和恢复患者的日常生活。

1.非药物治疗对于初次就诊且症状不重的骨关节炎患者，非药物治疗是首选的治疗方式，目的是减轻

疼痛，改善功能，使患者能够很好地认识疾病的性质和预后。

非药物治疗

（1）患者教育：减少不合理的运动，适量活动，避免不良姿势，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免

爬楼梯，可进行自行车、游泳等有氧锻炼，使膝关节在非负重下屈伸活动,以保持关节最大活动度，同时

要进行肌力训练，适当减轻体重。

（2）物理治疗：主要增加局部血液循环、减轻炎症反应，包括热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵

引、经皮神经电刺激等。

（3）行动支持：主要减少受累关节负重，可采用手杖、助行器等.

（4）改变负重力线：根据骨关节炎所伴发的内翻或外翻畸形情况，采用相应的矫形支具或矫形鞋以平

衡各关节面的负荷。

治疗原则

2.药物治疗如非药物治疗无效，可根据关节疼痛情况选择药物治疗。

（1）局部药物治疗:首先可选择非常体抗炎药（NSAIDs）的乳胶剂（扶他林）、贴剂和非雷体抗炎药

擦剂等局部外用药，可以有效缓解关节轻中度疼痛，且不良反应轻微。

（2）全身镇痛药物:依据给药途径，分为口服药物、针剂以及栓剂。非笛体抗炎药（双氯芬酸钠）可

以缓解疼痛，软骨保护剂（氨基葡萄糖）在一定程度上可延缓病程、改善患者症状。

（3）关节腔药物注射：①注射透明质酸钠可起到润滑关节、保护关节软骨和缓解疼痛的作用。②糖皮

质激素,对非常体药物治疗4〜6周无效的严重骨关节炎或不耐受非留体药物治疗、持续疼痛、炎症明显者，

可行关节腔内注射糖皮质激素。但若长期使用，可加剧关节软骨损害，加重症状。因此，不主张随意选用

关节腔内注射糖皮质激素，更反对多次反复使用，一般每年最多不超过3〜4次。

PART04转诊

疼痛严重、影响关节功能时可行手术治疗。如四肢大关节的人工关节置换术或关节融合术及脊柱的神

经减压术。

试题举例

L骨关节炎主要病变是

A.关节内化脓性感染

B.关节特异性炎症

C.关节软骨退变和继发性骨性增生

D.关节骨质疏松

E.骨与关节慢性疼痛

『正确答案』C

2骨关节炎最常累及的关节是

A腕关节、踝关节、远端指间关节

B膝关节、肩关节、近端指间关节

C腕关节、肘关节、近端指间关节

D膝关节、能关节、远端指间关节

E掌指关节、近端指间关节、远端指间关节

「正确答案』I）

骨关节炎：好发于负重大、活动多的关节，如膝、髓、脊柱（颈椎、腰椎）、远侧指间关节等。

类风湿关节炎：受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见。

3.描述骨关节炎，错误的是

A.一种慢性病

B.主要病变是关节软骨的退变和继发骨质增生

C.多见老年人

D.男性多于女性

E.好发于负重较大的膝酸关节

「正确答案』D

4.不是骨关节炎康复治疗目的

A.缓解疼痛

B.改善症状

C.促进软骨生长

D.恢复功能

E.延缓进展

『正确答案』C

治疗目的是缓解或解除疾病，延缓关节退变，最大限度地保持和恢复患者的日常生活。

5.下述哪项表现不符合骨关节炎特点

A.表现关节疼痛、骨性膨大

B.慢性起病，进展缓慢

C.膝关节活动时可有骨擦感

D.不出现关节肿胀或积液

E.晨僵可达15~20分钟

『正确答案』D

6.男，70岁，上下楼梯时双膝关节疼痛2年。查体：双手远端关节肿大，双膝关节活动受限伴摩擦感。

实验室检查：ESR正常，类风湿因子15IU/ml（正常＜20IU/ml）。最可能诊断是

A.痛风性关节炎

B.类风湿性关节炎

C.风湿性关节炎

D.骨关节炎

E.半月板损伤

『正确答案』I）

7.女，60岁。右髅部疼痛20年，近2年加重，步行200米即出现明显髓部疼痛，不能盘腿，髓关节内

外旋均受限。X片示右能关节间隙消失，关节边缘骨质增生，股骨头变扁，头臼失去正常对合关系。首选治

疗方法

A.关节镜清理

B.人工全髅关节置换术

C.股骨近端截骨术

D.口服非幽体抗炎药

E.人工股骨头置换术

『正确答案』B

常见骨折

01肱骨干骨折

02横骨远端骨折

03股骨颈骨折

04胫骨骨折

05脊柱骨折

06骨盆骨折

内容

01概念（了解）

02临床表现（掌握）

03诊断（熟悉）

04防治原则（掌握）

01肱骨干骨折

概念

肱骨外科颈远端1cm以下至肱骨黑部上方2cm以上为肱骨干。肱骨干骨折多见于青壮年，好发于中部,

其次为下部，上部最少。

后面观

盂上

结节

解剖颈

大结节大结节

小结节

肱骨头

外科颈

肩胛骨解剖颈

结节

关节孟外科颈

间沟

孟下结节

三角肌相隆

快神经沟

内侧髀上州

内侧髀上靖

内上做外侧髀上靖

肱骨司器

冠突窝

庵嘴盒

横食

内上霞

外上

外上I1

滑车

肱骨小头

尺神经沟

前面对

1.中下1/3骨折易合并税神经损伤:

肱骨干后面有楼神经沟，楼神经从内上方斜向外下方行走，在骨干中下1/3交接处紧贴骨皮质绕到前

面，该处骨折移位易损伤楼神经。

2.下1/3骨折易发生骨不连：

肱骨干中下部，有肱骨主要营养动脉滋养孔入骨，下1/3骨折常损伤该血管，使骨折段血供不良。

临床表现

骨折原因、类型与移位机制：

1.直接暴力常发生于交通及工伤事故，多见于中1/3,多为粉碎或横行骨折。

2.间接暴力跌倒时因手掌或肘部着地所致，多见于下1/3,骨折线为斜形或螺旋形。

3.旋转暴力常发生于新兵投掷训练中、“掰腕儿”，好发于中下1/3处，骨折线为螺旋形。

诊断

1.病史症状明显外伤史，患肢疼痛，活动受限。

2.查体骨折局部肿胀，可有短缩、成角畸形，局部压痛剧烈，有异常活动及骨擦音，上肢活动受限。

合并楼神经损伤时，出现腕下垂、手指掌指关节不能背伸等症状。

3.辅助检查：X线正、侧位片可明确骨折部位，类型和移位情况。

防治原则

确诊后及时转往上级医院进一步救治。

02横骨远端骨折

概念

挠骨远端骨折极为常见，约占平时骨折的1/10。多见于老年妇女、儿童及青年。骨折发生在端骨远端

2〜3cm范围内,此处为松质骨与密质骨交界处，解剖薄弱，容易骨折。常伴梯腕关节及下尺税关节的损坏,

如粉碎骨折可累及关节面或合并尺骨茎突撕脱骨折及下尺机关节脱位。

临床表现

1.伸直型骨折（Colles骨折）最常见,多为间接暴力致伤。跌倒时腕关节处于背伸及前臂旋前位、

手掌着地，暴力集中于槎骨远端松质骨处而引起骨折。

儿童可为骨髓分离；老年人由于骨质疏松，轻微外力即可造成骨折且常为粉碎骨折，骨折端因嵌压而

短缩。

骨折远端向背侧及梗侧移位,可出现典型畸形姿势，即侧面看呈“银叉”畸形,正面看呈“枪刺样”

畸形。

伸五型槎骨•送蛇骨折后的崎彩

A“R叉”畸形；B“刺刀椁”暗影

“银叉样”

“刺刀样”

2.屈曲型骨折（Smith骨折）较少见，骨折发生原因与伸直型骨折相反，故又称反柯利氏骨折。跌倒

时手背着地，骨折远端向掌侧及尺侧移位。

屈曲蟹槎骨下蜻胥折的典鳖移位

3.巴尔通骨折（Barton骨折）系指梳骨远端关节面纵斜型骨折,伴有腕关节脱位者。跌倒时手掌或手

背着地，暴力向上传递，通过近排腕骨的撞击引起槎骨关节面骨折，在槎骨下端掌侧或背侧形成一带关节

1.病史症状腕部外伤后剧痛，不敢活动。

2.查体腕部肿胀、压痛明显，手和腕部活动受限。伸直型骨折有典型的银叉状和刺刀样畸形;尺槎骨

茎突在同一平面；直尺试验阳性。屈曲型骨折畸形与伸直型相反。注意正中神经有无损伤（“扳机手”）。

尺骨茎突与槎骨茎突直线关系：

正常时槎骨茎突比尺骨茎突突向远侧多出1〜1.5cm,槎骨下端骨折后，尺骨茎突与横骨茎突几乎在同

一直线上。

与直尺接触。

利力骨折的量尺试验

A.正常；B.异常，尺骨茎突与量尺很接近

3.辅助检查X线片可清楚显示骨折及其类型。伸直型者槎骨骨折远端向背槎侧移位，关节面掌侧及尺

侧倾斜角度变小、消失、甚至反向倾斜。

诊断

槎腕关节正常尺倾角及掌倾角

正位：

尺倾角20〜25度

侧位：

学倾角10〜15度

槎骨远骨折端与近侧相嵌插，有的合并尺骨茎突骨折及下尺税关节分离。对轻微外力致伤的老年患者,

应作骨密度检查，以了解骨质疏松情况。

伸直型骨折（Colles骨折）最常见，跌倒时腕背屈掌心触地。骨折远段向背侧、槎侧移位。

屈曲型骨折（Smith骨折）较少见。骨折发生原因与伸直型相反，故又称反柯利氏骨折骨折。跌倒时手

背着地，骨折远端向掌侧及尺侧移位。

Barton骨折桃骨远端关节面骨折合并腕关节脱位

防治原则

1.无移位的骨折用石膏或小夹板固定腕关节于功能位3〜4周。

2.有移位的伸直型骨折或屈曲型骨折多可手法复位成功。

持续加压及餐引下慢慢体It*关节

伸直型骨折，非粉碎性未累及关节面者，常采用复位法。复位后，保持腕关节掌屈及尺偏位，石膏或

外固定架固定4周。

屈曲型骨折纵向牵引后复位方向相反，复位后，腕关节背屈和旋前位固定4周。

固定后即拍X线片检查对位情况外，1周左右消肿后需拍片复查，如发生再移位应及时处理。

3.转诊复位困难或复位后不易维持者（如巴尔通骨折），及时转往上级医院救治。

4.功能锻炼骨折固定期间要注意肩、肘及手指的活动锻炼。尤其老年人，要防止肩关节僵硬。

5.老年人应及时治疗及预防骨质疏松，避免跌倒。

Barton毋折的,侧接处板Bl定

03股骨颈骨折

概念

股骨颈骨折常发生于老年人，随着人的寿命延长，其发病率日渐增高。其临床治疗中存在骨折不愈合

和股骨头缺血坏死两个主要问题。

造成老年人发生骨折有两个基本因素，一是骨强度下降,二是老年人髓周肌群退变,不能有效地抵消

髅部有害应力。而青壮年股骨颈骨折，往往由于严重损伤所致。

解剖

颈干角：股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间的夹角，110°〜140°,平均127°。＞140°髅外翻，V

110°髓内翻。

临床表现

股骨颈骨折按骨折线部位分为3类：①股骨头下骨折:股骨头的血液循环大部中断，股骨头易发生缺

血坏死。②股骨颈中部骨折:断外侧动脉、干断端上及下侧动脉经滑膜进入股骨头，因此骨折尚能愈合。

③股骨头基底部骨折:骨折两端的血液循环良好，骨折容易愈合。

StihcNpitnllYmiscerviculBaseNeck

股骨颈骨折按骨折线的方向可分为2类:①股骨颈外展骨折：骨折线的Pauwel角＜30°,位置稳定，

骨折易愈合。②股骨颈内收骨折：骨折线的Pauwel角＞50°,此种骨折线之间剪力大，骨折不稳定，股骨

头坏死率高。

Pauwel角：骨折线与双侧骸崎连线（水平线）所成的角度

患者有外伤后感麟部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。有时伤后并不立即出现活动障碍，仍能

行走，但数天后，嵌部疼痛加重，逐渐出现活动后疼痛更加重，甚至不能行走，说明受伤时可能为稳定骨

折，以后发展为不稳定骨折而出现功能障碍。

诊断

1.有外伤史。

2.检查时可发现患肢出现外旋畸形,一般在45〜60°之间。若外旋畸形达到90°,应考虑怀疑有转子

间骨折。

3.X线平片检查可明确骨折的部位、类型、移位情况。

防治原则

确诊后尽快转往上级医院救治；中老年人应注意防治骨质疏松，防止跌倒。

04胫骨骨折

概念

胫骨骨折原因有直接暴力与间接暴力。

直接暴力：胫