热力管道工程施工统一用表

热

力

管

道

工

程

施

工

统

用

表

热力管道工程施工统一用表说明

为了规范XX市热力管道工程竣工资料收集、分类和填写，根据《城镇供

热管道工程施工及验收规范》(CJJ28-2004)、《工业金属管道工程施工及验收规

范》(GB50235-97)、《现场设备、工业管道焊接工程施工及验收规范》

(GB50236-98),《城市热力网设计规范》(CJJ34-2002)的标准及文件，经xx

燃气热力工程质量监督检测站与xxxxxx公司交流后提出热力管道工程竣工资料

表格及填写要求，供施工单位在施工过程中参考或使用，在工程竣工时向建设单

位提交。该目录中的资料为基本资料，无故不得进行减删。建设单位在开工前可

召集施工、监理和设计单位，就工程的规模和复杂程度，增加相应的技术文件、

施工记录、脸收合格记录表等，对各项文件和表格中的技术参数要求更严格的要

求。

编号中代码“RLCSZ”标示燃气热力工程质量监督监测站制定的热力管道工

程施工资料，“0806”表示08年6月制定，“0201”表示第二类资料中的第1号

表格。若表格在08年7月修改，表格代码中的“0806”改为“0807”，本统一用

表以后新增加的表格代码按分类增加序号，如在08年8月增加第十类的一份新

的分项质量验收表格，其编号为RLGSZ0808.10.09。对新增或修改的表格资料,

质检站将发出通知要求相关单位执行。

工程竣工验收的资料还应包括建设单位、监理单位和设计单位应递交的相关

资料，本资料中暂未列出。

目录

序号文件材料名称编号页数页码

一工程管理资料

1-1工程概况表RLGSZO8O6.O1.O1

1-2工程开工报告RLGSZO8O6.O1.O2

1-3工程竣工报告RLGSZO8O6.O1.O3

1-4工程停工报告RLGSZ0806.01.04

1-5工程复工报告RLGSZ0806.01.05

1-6施工进度分析表RLGSZ0806.01.06

1-7项目大记事RLGSZ0806.01.07

1-8施工日志RLGSZ0806.01.08

1-9不合格项处置记录RLGSZ0806.01.09

1-10建设工程质量事故调（勘）查记录RLGSZ0806.01.10

1-11建设工程质量事故报告书RLGSZ0806.01.il

二工程技术资料

2-1工程技术文件报审表RLGSZ0806.02.01

2-2技术交底记录表RLGSZ0806.02.02

2-3设计交底记录表RLGSZ0806.02.03

2-4工程洽商记录表RLGSZ0806.02.04

2-5设计变更通知单RLGSZ0806.02.05

三工程测量记录

3-1工程地位测量及交桩记录RLGSZ0806.03.01

3-2工程地位高程测量记录RLGSZ0806.03.02

四资料验收记录

4-1材料质量证明文件RLGSZ0806.04.01

4-2材料试验报告RLGSZ0806.04.02

五施工记录

5-1管线沟槽高程测量记录RLGSZ0806.05.01

5-2沟槽开挖施工及检查记录RLGSZ0806.05.02

5-3管基处理记录及示意图RLGSZ0806.05.03

5-4管道焊接组对及焊缝外观检查记录RLGSZ0806.05.04

5-5管道保温、补口检查记录RLGSZ0806.05.05

5-6砌筑结构/混凝土施工检查记录RLGSZ0806.05.06

5-7沟槽回填检查记录RLGSZ0806.05.07

5-8管道穿跨越工程施工检查记录RLGSZ0806.05.08

六

试验记录

管道沟槽回填土密实度

6-1RLGSZ0806.06.01

检验报告汇总表

钢管焊缝外观检查及

6-2RLGSZ0806.06.02

无损检测汇总表

七管件安装

7-1阀门检验记录（试压）RLGSZ0806.07.01

7-2补偿器检验记录（试压）RLGSZ0806.07.02

7-3阀门安装记录RLGSZ0806.07.03

7-4补偿器安装记录RLGSZ0806.07.04

八功能性试验记录

8-1管道吹扫清管记录RLGSZ0806.08.01

8-2管道强度试验记录RLGSZ0806.08.02

8-3管道严密性试验记录RLGSZ0806.08.03

九管道修补工程

9-1管道修补情况说明RLGSZ0806.09.01

十施工验收资料

10-1沟槽质量验收记录RLGSZ0806.10.01

10-2管道穿跨越安装质量验收记录RLGSZ0806.10.02

10-3管道附件与设备安装质量验收记录RLGSZ0806.10.03

10-4管道安装质量验收记录RLGSZ0806.10.04

10-5管道回填质量验收记录RLGSZ0806.10.05

10-6单位（分部）质量验收记录RLGSZ0806.10.06

十一竣工图及其他

工程概况表

RLGSZ0806.01.01

工程名称

工程地点

开工日期年月日竣工日期年月日

建设单位

监理单位

设计单位

施工单位

管道规格管线长度

管道参数设计压力

(MPa)

设计温度(℃)

工程情况描述：

其他需备注内容：

工程开工报告

RLGSZ0806.01.02

工程名称

工程地点

工程报监号施工许可证号

施工单位

致：

根据合同约定，建设单位已办理工程建设的相关手续，我方已完成开工前的各项准备工作，计

划与年月日开工，请审批。

已完成报审条件有：

□建设单位办理的相关审批手续

□施工组织设计（含主要管理人员和特殊工程人员资格证明）

□现场定线交桩

□主要人员、设备、材料进场

□现场道路、水、电等达到开工条件

□

项目经理（签字）：

施工单位（公章）:

年月日

审批意见:

审批结论:□同意□不同意

总监理工程师/建设单位项目负责人（签字）：年月日

工程竣工报告

RLGSZ0806.01.03

工程名称

施工单位

开工日期年月日竣工日期年月日

竣

工

工

程

内

容

致__________________________

根据合同约定，我方已完成以上工程内容，具备竣工验收条件，特此报告，请批复。

项目经理（签字）：

施工单位（公章）：

年月日

审批意见：

审批结论：口同意□不同意

总监理工程师/建设单位项目负责人（签字）：年月0

工程停工报告

RLGSZ0806.01.04

工程名称

施工单位

停工日期年月日预计停工天数

致__________________________:

本工程于______年一月一日开工，目前由于以下方面原因，现要求停止施工，特此报告，

请批复。

停工原因：

项目经理（签字）:

施工单位（公章）:

年月日

审批意见:

审批结论:□同意□不同意

总监理工程师/建设单位项目负责人（签字）：年月日

工程复工报告

RLGSZ0806.01.05

工程名称

施工单位

复工日期年月日实际停工天数

致__________________________

本工程于年一月一日停工，目前已具备复工条件，特此报告，请批复。

复工条件:

项目经理（签字）：

施工单位（公章）：

年月日

审批意见：

审批结论：口同意□不同意

总监理工程师/建设单位项目负责人（签字）：年月日

项目大事记

RLGSZ0806.01.07

工程名称

序号日期

项目经理整理人

施工日志

RLGSZ0806.01.08

日期施工部位

天气风力/气温

生产情况记录：（施工项目内容、机械作业、班组工作、生产存在的问题等）:

技术质量安全工作记录（技术质量安全活动、技术质量安全问题、检查验收情况）:

项目经理记录人

不合格项目处置记录

RLGSZ0806.01.09

工程名称

发生/发现日期

下达方

不合格项发生的部位与原因：

致____________________________________:

由于一■下情况，使你单位在______________________________________________发生

□严重/口•般不合格项，请及时采取措施予以整改。

具体情况：

自行整改

整改后报我方检查

签发人：签发日期：年月日

不合格项改正措施：

不合格项整改结果：

致:

根据你方要求，我方已完成整改，请予以验收。

整改责任人：年月日

整改复查意见：

□整改合格口继续整改口反工重做

验收人:年月日

建设工程质量事故调（勘）查记录表

RLGSZ0806.01.10

工程名称发生/发现日期年月日

调（勘）查时间年月日时分至时分

勘测地点

电话等

参加人员单位姓名性别年龄职务

其他

调（勘）查人

被调查人

记录:

现场物证照片口有口无共张共页

事故证据资料□有口无共张共页

被调查人签字调（勘）查人签字

建设工程质量事故报告书

RLGSZ0806.01.il

工程名称建设地点

建设单位设计单位

监理单位施工单位

事故发生地点事故发生时间年月日

上报时间经济损失（元）

事故经过、后果与原因分析：

事故发生后采取的措施：

事故责任单位、责任人及处理意见：

负责人报告人日期年月日

工程技术文件报审表

RLGSZ0806.02.01

工程名称

施工单位

现报上以下工程技术管理文件，请予审批。

类别册数编制人审批人

总承包单位审核意见:

总承包单位名称:审核人：年月日

监理/建设单位项目负责人审定意见:

审定结论：

口同意口修改后报口重新编制

总监理工程师/建设单位项目负责人：年月日

技术交底记录

RLGSZ0806.02.02

工程名称

交底时间交底地点

接收人员

交底内容:

接收人签字：

交底人签字时间

设计交底记录

RLGSZ0806.02.03

工程名称

交底地点交底时间

交底内容:

建设单位建设单位盖章

各单位人员

设计单位

监理单位

签字

施工单位

工程洽商记录

RLGSZ0806.02.04

工程名称

施工单位

洽商内容

致___________________________________:

事由：___________________________________________________________________________________

洽商内容：

施工单位项目负责人：年月日

洽商回复：

（单位公章）

回复人签字：年月日

监理工程师/建设单位项目负责人意见：

监理工程师/建设单位项目负责人签字：年月日

设计变更单

RLGSZ0806.02.05

工程名称

变更部位

变更内容:

监理工程师/建设单位项目负责人意见:

签发人签字:年月日

施工单位收件人签字:年月H

工程定位测量及交桩记录

RLGSZ0806.03.01

工程名称

交桩日期交桩地点

参加交桩的单位和人员

交桩单位

交桩人员

接桩人员

监理人员

交桩情况（管位及高程基准点）：

附图:

施工单位代表签字：设计单位代表签字：

监理单位代表签字：建设单位代表签字：

其他单位代表签字：

工程地面高程测量记录

RLGSZ0806.03.02

工程名称

工程地点测量日期

基准点/临时水准

点编号及高程

管道起止桩号

实测高程与设计

设计图现状地面实测地面实测地面

桩号图高程差值

标高程塔尺读数高程

(mm)

测量人签字复核人签字

材料质量证明文件资料汇总表

RLGSZ0806.04.01

序证明文件名

材料名称型号规格数量及单位生产厂家

号称及份数

1直埋管（直管）____________

2直埋管（弯头）_

3直埋管（三通）____________

4焊接材料_________________

5沙子_______________________

6钢筋________________________

7混凝土_____________________

8砖头________________________

附件:

□产品合格证份

□材质证明书份

□生产厂家检验/实验报告份

□检测机构报告份

□进口产品商验证份

口质量机构检验报告份

□环保消防部门文件份

施工单位填报人签字：监理工程师/建设单位质检员签字：

年月日年月日

材料检验记录表

RLGSZ0806.04.02

名称型号及规格单位数量外观质量检查记录生产厂家

施工单位检查人意见：

检查人签字：年月日

监理单位/监督和单位审查意见:

审查人签字:年月日

管线沟槽高程测量记录

RLGSZ0806.05.01

工程名称

测量区间测量日期

槽底测量实际挖深设计挖深实际与设计挖

桩号槽底高程地面高程

塔尺读书(m)(m)深差值(mm)

测量人签字复核人签字

沟槽开挖施工及检查记录

RLGSZ0806.05.02

工程名称

开挖上口宽沟底宽管基检查检查

起止桩号土质边坡率

方式(m)(m)处理结论日期

施工员签字质检员签字

管基处理记录及示意图

RLGSZ0806.05.03

工程名称

桩号施工时间

管基处理内容：

附图说明:

质检员签字：年月日施工员签字：年月日

管道焊接组对及外观检测记录

RLGSZ0806.05.04

工程名称

坡口内

焊缝位坡口螺旋焊焊缝表面

实焊焊缝外清理钝边间隙内壁错外观质焊工

置(桩角度道间距余高缺陷备注

日期编号范围(mm)(mm)边量mm量等级签字

号)(°)(mm)(mm)(mm)

(mm)

质检员监理项目负责人

管道保温、补口验收记录

RLGSZ0806.05.05

工程名称补口编号

工作日期年月日当天气温（C）

补口方式□A：挤出式焊君5+热缩带口B：甩热熔套+热缩带

工序：

钢管表面处理合格口不合格口

套管（电热熔套）的处理合格口不合格口

A：挤出式焊接合格口不合格口

B：电热熔套电流_______加热时间合格口不合格口

焊缝修磨合格口不合格口

气密性试验合格口不合格口

核算A、B料A：_-克B：_—____克合格口不合格口

挤出式封口合格口不合格口

热缩带缠绕合格口不合格口

封固定片合格口不合格口

整体检查结论□合格□不合格

参施工单位年月日

加监理单位年月日

人建设单位年月日

员其他单位年月日

砌筑结构及混凝土施工检查记录

RLGSZ0806.05.06

工程名称

结构名称所在部位

施工时间年月日至年月日

基础处理:

砌筑施工记录:

混凝土施工记录:

检查意见和结论:

施工员签字：年月B

质检员签字：年月S

沟槽回填检查记录

RLGSZ0806.05.07

工程名称

回填时间回填部位

槽底和回填土质:

回填及分层夯实:

警示带敷设:

路面恢复：

检查结果：

施工员签字质检员签字

年月日年月日

管道穿跨越工程施工检查记录

RLGSZ0806.05.08

工程名称

施工地点施工日期

起止桩号管道长度

穿跨越方式:

施工前准备:

管道安装:

穿跨越简图:

检查结果:

施工员签字质检员签字

年月日年月0

管道回填密实度检测试验报告汇总表

RLGSZ0806.06.0I

工程名称

检测单位

检测方法检测日期

密实度％

检测报告编号取样部位桩号代表部位土质种类

I层II层in层

施工员签字：

年月日

钢管焊缝外观检查及无损检测汇总表

RLGSZ0806.06.02

工程名称

外观检查超声波射线检测

序号桩号焊缝编号报告编号

级别级别级别

外观检查：I级条，n级条，in级条，w级条

设计要求无损检验数量：%.实际数量：条，其中

超声波：I级条，II级条，in级条，w级条

合计

射线：I级条，n级条，in级条，w级条

检测结果的数量和等级符合/不符合设计和规范要求。

如不符合要求，重新补焊后检测结果口符合口不符合

施工单位质检员签字：

年月日

监理工程师/建设单位质检员签字：

年月日

阀门安装前检验记录表

RLGSZ0806.07.01

工程名称

阀门名称及规格检验时间

公称压力（MPa）检验编号

合格证外观检查

数量量程

压力表

有效期精度等级

壳体试验压力（MPa）密封试验压力（MPa）

壳体试验介质密封试验介质

设计温度介质温度

右

试验持续时间（S）试验持续时间（S）

左

右

试验结果试验结果

左

开启度和灵活度

检查结

果及过

程中出

现的问

题及处

理记录

试验人员签字：质检员签字：

年月日年月日

补偿器安装前检验记录(试压)

RLGSZ0806.07.02

工程名称

补偿器型号及规格检验时间

公称压力(MPa)检验编号

合格证外观检查

公称最大补偿量实测最大补偿量

压力量程

表精度等级

试验种类强度试验严密性试验

试验压力（MPa）

试验介质

介质温度

试验持续时间

试验对象

检查结果及试验中

出现的问题及处理

记录

检测人员签字：质检员签字：

年月日年月日

阀门安装检验记录

RLGSZ0806.07.03

工程名称

阀门型号及规格安装部位

公称压力(MPa)检查时间

阀门基础

检查情况

螺纹连接

检查情况

法兰密封面

检查情况

传动装置和操作

机构检杳情况

安装方向

(有方向要求的填写)

检查结果及过程

中出现的问题及

处理记录

施工员签字：质检员签字：

年月日年月日

补偿器安装检查记录表

RLGSZ0806.07.04

工程名称

补偿器型号规格

公称压力（MPa）安装时间

设计预拉伸（压

缩）量

实际预拉伸（压

缩）量

安装方向

防积水措施

检查结果及过程

中出现的问题及

处理记录

施工员签字：质检员签字：

年月日年月日

管道吹扫记录表

RLGSZ0806.08.01

工程名称

吹扫管段

管径吹扫时间

吹扫方式□气体吹扫口清管球清扫口清管球清扫

吹扫（清扫）

示意图

过程记录

检验方法：

吹扫结果

监理单位工程师/

施工单位质检员签字建设单位质检员(签字)

年月日年月日

管道强度试验记录表

RLGSZ0806.08.02

工程名称

试验部位试验日期

管道材质、规格

及长度

试验介质

试验压力试验压力

(MPa)(MPa)

弹簧压力表

试验压力表数行块里程0~MPa/mmHg

精度等级级有效期至年月日

介质温度(°C)

升压时初检情况

升至试验压力时稳压时间（h）观察时间（h）

试验中的问题级

处理措施

实验结果

施工单位质检员（签字）监理单位工程师/

建设单位质检员（签字）

年月日年月日

管道严密性试验记录表

RLGSZ0806.08.03

工程名称

试验范围试验其实日期

管道材质、规格

及长度

试验介质

□气体吹扫口清管球清扫口其他_________

试验压力

设计压力（Mpa）