《精护》第九章-神经症患者的护理

精神科护理学第九章

神经症患者的护理

学习内容第一节

概述第二节

临床表现第三节

诊断与治疗第四节

护理

学习目标1．掌握神经症各类型的概念、共同特征及其主要护理措施。2．熟悉神经症的概念、临床表现及健康教育。3．了解神经症的病因与发病的心理学机制、诊断、治疗及其预后。第一节

概述一、概念（一）神经症的基本概念神经症是一组精神障碍，不是指某一特定的疾病单元。除癔症外，没有精神病性症状（幻觉、妄想等），主要表现为持久心理冲突引起的烦躁、紧张、焦虑、恐怖、抑郁或各种躯体不适感与功能障碍，患者为此深感痛苦且无法摆脱，其心理功能和社会功能深受影响。一、概念（二）神经症的病因与发病机制1．生物学因素2．社会学因素3．心理应激因素4．发病的心理学机制一、概念（三）神经症的共同特征1．起病多与精神刺激或社会心理因素有关。2．患者常具有某种个性特征。3．症状没有器质性病变和躯体疾病的临床基础。一、概念（三）神经症的共同特征4．精神活动能力下降，但人格保持完整，行为多保持在社会规范允许的范围内。5．自知力和现实检验能力大都保持良好，患者常迫切要求治疗。6．病程多迁延或呈发作性。第二节

临床表现一、恐怖症恐怖症（phobia）是以患者对某些特定的客体或处境怀有强烈恐惧体验为特征的一组神经症。

患者，男性，33岁，大专文化，已婚。主诉：因不敢见人，近来更不敢面对亲人，担心患精神病而就诊。患者几年前因照顾病重的母亲而十分操劳，身体极度疲乏，自感面容憔悴，出门时总认为别人注视自己难堪的面容而不敢抬头。一年之后，与熟人碰面时也觉脸红，以后干脆不去公共场所，但尚可以正常工作。案例导入1半年前，患者妻子避孕失败而行人工流产，此后患者恐惧对象日渐增多，经常拒绝朋友邀请，尽管知道推辞会影响与朋友的友谊，也明白这样毫无道理，但仍不能鼓起勇气应邀。在单位与同事讲话时也避免目光对视，总是望向别处；家中若来客人，明知失礼，甚至引起客人误会，也要托辞离开。案例导入1近两月不敢去岳父母家，甚至不能面对妻子讲话，与妻子讲话要熄灯方可。患者自觉问题已十分严重，担心患有精神疾病，而来门诊就诊。诊断：恐怖症（社交恐怖症）案例导入1一、恐怖症共同的特征：①存在常常引起强烈恐惧的客体或情境。②极力回避所恐惧的客体或处境。③发生强烈恐惧，无法控制、深感痛苦，伴有明显的焦虑不安及自主神经症状。④常影响正常的生活。恐怖症分为：1．场所恐怖症（ahoraphobia）2．社交恐怖症（socialphobia）3．物体恐怖症（phobiaofobjects）1．场所恐怖症场所恐怖症（ahoraphobia），患者主要对某些特定的环境，如高处、广场、密闭的环境和拥挤的场所产生恐惧。这一类型是恐怖症中最常见的一种，约占全部病例的60%。2．社交恐怖症社交恐怖症（socialphobia），较少见，常出现于少年期。主要表现为害怕被人注意、怕处于众目睽睽的场合；或害怕自己当众出丑，使自己处于难堪的地步而不敢当众讲话、演说、进食和解便等。如赤面恐怖症、对人恐怖症。3．物体恐怖症物体恐怖症（phobiaofobjects）或单纯恐怖症（simplephobia），除患者所害怕的对象是某些特定的单一的物体，如动物、疾病、锐器等之外，其他特征与上述两类相同。第二节

临床表现二、焦虑症焦虑症（anxietyneurosis），是一类以广泛性或持续性焦虑和反复急性发作性焦虑不安为主要临床特征的神经症。第二节

临床表现二、焦虑症1．惊恐障碍2．广泛性焦虑障碍

患者，女，42岁。患者在一次乘坐电梯时，突然停电，电梯停在楼层中间，电梯内一片漆黑，约18分钟后，经呼救被救出。一个月后，一次在家里做清洁时突然感到胸闷、不能呼吸，心悸、感到自己即将断气，心率达140次/分，立即停止做清洁，躺在沙发上，张口呼吸。并让家人打开所有窗户，四肢麻木、有刺痛感，头晕、心慌、胸痛。立即送往急诊室，经心电图检查，除心动过速外未发现其他心案例导入2

脏疾病。约30分钟，症状渐缓解。10天后，患者在市场买菜时再次发作，患者送急诊抢救，观察一天，动态心电图未见异常。患者渐不敢出门，也不敢独自在家，怕发作时无人帮助，或突然死亡。怕黑暗，整天开着灯，光线稍暗立即感到胸闷、心悸、呼吸不畅。服用多种药物无效。患者十分痛苦，家人也因此不得不在家陪着患者。案例导入2

最后经人介绍到精神科就诊，诊断为“惊恐障碍伴广场恐怖”，帕罗西汀20mg/d,劳拉西泮0.5mg，3次/日，普萘洛尔10mg，3次/日，治疗三个月，病情明显好转，已不再有发作且可出门乘车旅游。诊断：惊恐障碍案例导入21．惊恐障碍（panicdisorder）（1）惊恐发作（2）预期焦虑（3）求助与回避行为（4）抑郁2．广泛性焦虑障碍（generalizedanxietydisorder，GAD）（1）焦虑和烦恼（2）精神运动性紧张（3）自主神经功能亢进（4）高度的警觉第二节

临床表现三、强迫症强迫症（obsessive-compulsivedisorder，OCD）是以反复出现强迫观念和强迫动作为基本特征的一种神经症。

患者，女，28岁，职员。自诉每当离开办公室时，必须反复检查办公室所有的插头；每当锁门离开时，马上想到，某个插座是否没拔，周围必定已发热，地毯将被点燃，将要起火，办公室的东西、文件等将被火烧等，想到此便心慌、全身冒汗、两腿发软，只想到赶快去拔掉插座，立即向办公室跑去，开了房门，案例导入3又仔细检查了已经检查几遍的内容。虽然什么也没发现，但对自己说：“宁愿再检查一遍以防万一，否则我坐卧不宁。”因反复检查，每天虽五点半下班，八点才回家。诊断：强迫症案例导入3三、强迫症强迫症的特点为：①患者意识清晰，明知强迫内容不必要、无意义，但不能控制。②因无法摆脱这些强迫症状而痛苦、焦虑。③患者自知力完好，求治心切。

1．强迫观念（1）强迫怀疑（2）强迫性穷思竭虑（3）强迫联想（4）强迫回忆（5）强迫意向（6）强迫情绪

2．强迫动作（1）强迫检查（2）强迫询问（3）强迫清洗（4）强迫性仪式动作（5）强迫性迟缓第二节

临床表现四、分离或转换性障碍

系由明显的精神因素，如重大生活事件、内心冲突或强烈的情绪体验、暗示或自我暗示等引起的一组病症。

1．分离性障碍

2．转换性障碍患者，女性，35岁，初中文化，已婚，农民，村干部。主诉：不能正常行走2年余。现病史：2年多前作为村干部带头做绝育手术时，听到医生在手术中说“哎呀，断了”，手术顺利完成后，患者即感下肢麻木，不能下床站立，更不能行走。被抬回家中卧床休养。在数周的休养中，患者总不断回忆术中情况，后想起说话的医生是站在左侧，自此患者的右腿慢慢恢复，而左腿仍沉重，不听使唤。经针灸、理疗等，半年后右腿行动如案例导入4

常，左腿行动不便，患者可以下地拄拐行走。一次在做理疗时听医生对其他患者说：总不走路，半年后好腿也会瘫痪。回家后总感走路吃力，逐渐出现双腿都不好使，最终不能行走，卧床至今。病前性格：能力强，爱争先，容易听信他人意见，性格开朗，爱说笑。诊断：分离性运动障碍案例导入41．分离性障碍（1）意识障碍（2）情感爆发（3）分离性遗忘（4）分离性漫游（5）假性痴呆（6）分离性身份障碍（7）癔症性精神病2．转换性障碍（1）转换性感觉障碍（2）转换性运动障碍第二节

临床表现五、躯体形式障碍躯体形式障碍（somatoformdisorder），是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的先占观念为特征的神经症。患者常因这些症状而反复就医反复检查，各种阴性的医学检查结果和医生的解释都不能打消其疑虑和担心。

患者男性，30岁，大学文化，工程师，已婚。主诉：患者认为自己患有“心脏病”，多次就诊不果，由综合医院介绍来精神科门诊。现病史：患者八个月前调换工作，精神压力很大，为做出成绩十分劳累。某日晨起，突然感到“血液往头顶冲，似乎全身血液全部经后颈冲向头部”，随即感到头痛、心慌，觉得后颈活动受限、右侧手足麻木、右侧睾丸牵扯样痛。患者认为可能是患了案例导入5

“心脏病”，即刻前往医院就诊，体格检查及心电图、胸透均未发现异常。几天后，上述表现仍不时出现，且感到胸痛加重，患者更怀疑是“心脏病”或“癌症”，再次前往医院就诊。在患者反复要求下，完成了脑电图、超声波、钡餐透视等检查，无异常发现。患者此时一直坚持上班，但对检查结果总是不放心，且为左胸与头颈部疼痛而烦恼。近两个月，自感症状越发严重，故干脆不上班而奔波于多家医院，寻找专家看病。就诊时，患者带有案例导入5笔记本，上面记录了自己的各种躯体不适感；还会拿出装订整齐的各家医院的检查报告单和自学记录的医学信息，对号入座。其在多家医院反复完成的各项检查及化验，结果均正常，虽经多位医生耐心解释，仍不能相信“无心脏病”的结论，病情也一直未见好转。诊断：疑病症案例导入5五、躯体形式障碍1．躯体化障碍（1）疼痛（2）胃肠道症状（3）泌尿生殖系统（4）呼吸循环系统（5）假性神经系统症状五、躯体形式障碍2．未分化躯体形式障碍3．疑病性神经症4．躯体形式的疼痛障碍5．躯体形式的自主功能障碍第二节

临床表现六、神经衰弱神经衰弱（neurathenia）是一种由长期而持久的情绪紧张和精神压力引起的，以精神易兴奋、易疲劳为主要特征的神经症。

患者，男性，46岁，大学文化，已婚，教师。主诉：身心疲惫，情绪烦恼，易激惹，思考困难，伴头痛失眠十余年。现病史：患者在“文革”中受迫害下放农村，心情压抑，但工作任劳任怨，只是夜晚总思考个人问题，常辗转难眠。记不清何时开始感到思考吃力，记忆力下降，备课学习均不能持久。落实政策后调回城市重点中学任教，工作认真努力，但自感精力不济，工作效率不高，容易疲乏，心有余而力不足。案例导入6

看到与“文革”有关的文艺作品常潸然泪下，不能自控。自述没有紧张不安、坐卧不宁、情绪低落、悲观厌世等，但总是感到不顺心，且容易联想，常思绪如云。上述症状时轻时重，当生活中有压力时症状明显，伴有失眠、头痛、头晕，性欲减退及阳痿。诊断：神经衰弱案例导入6六、神经衰弱1．衰弱症状2．兴奋症状3．情绪症状4．睡眠障碍5．其他心理生理障碍第三节

诊断与治疗一、诊断标准CCMD-3关于神经症总的诊断标准如下：

1．症状标准

至少有下列1项：①恐惧。②强迫症状。③惊恐发作。④焦虑。⑤躯体形式症状。⑥躯体化症状。⑦疑病症状。⑧神经衰弱症状。

2．严重标准

社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。

3．病程标准

符合症状标准至少3个月，惊恐障碍另有规定。

4．排除标准

排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍如精神分裂症与偏执性精神障碍、心境障碍等。二、鉴别诊断在做出神经症的诊断之前，常需排除以下疾病：1．器质性精神障碍2．精神病性障碍和心境障碍3．应激相关障碍4．人格障碍4．人格障碍三、治疗（一）心理治疗1．疏导疗法2．行为疗法3．认知疗法4．其他

如精神分析疗法、森田疗法、催眠与暗示疗法等4．人格障碍三、治疗（二）药物治疗治疗神经症的药物种类很多，如抗焦虑药、抗抑郁药以及促大脑代谢药等，针对不同的亚型选用不同的药物，还可以根据临床需要适当选用其他对症治疗的药物。4．人格障碍四、预后1．恐怖症

病程虽长，但预后良好。2．焦虑症

预后往往较好3．强迫症强迫症的预后因人而异，有的患者恢复得很好，有的略差，还有的属于难治性的。4．人格障碍四、预后4．癔症

癔症多呈发作性，急性起病，消失迅速。本病的预后一般是良好的。5．躯体形式障碍

一般认为，有明显精神诱发因素、急性起病者预后良好。若起病缓慢、病程持续2年以上者，预后较差。6．神经衰弱

起病多为缓慢，病程中症状时有波动，但绝大多数并不严重，预后良好。4．人格障碍第四节

护理一、护理评估（一）健康史1．现病史2．既往史、家族史（二）生理功能方面注意：鉴别患者主诉的各种躯体不适症状，是器质性的还是心因性的。一、护理评估（三）心理功能方面1．评估患者的精神症状、情感状态、行为表现等方面2．评估患者自主神经功能等方面3．评估患者病前的个性特点和患者对应激的心理应付方式一、护理评估（四）社会功能方面1．患者的工作、学习、人际交往能力、生活自理能力等。2．评估患者幼年时及成年后的生活学习环境等。3．评估患者的社会支持系统等资源。二、护理诊断（一）生理功能方面1．睡眠型态紊乱

与焦虑、躯体不适或疼痛等有关。2．潜在或现存的营养失调

与焦虑、食欲差等有关。

二、护理诊断（一）生理功能方面3．疼痛或身体不适

与患者有躯体不适、疼痛的主诉等有关。4．皮肤完整性受损

与强迫行为等有关。5．部分自理能力下降

与患者躯体不适、紧张不安、担心出事等有关。二、护理诊断（二）心理功能方面1．焦虑

与焦虑症，担心再次发作等有关。2．恐惧

与惊恐发作等有关。二、护理诊断（三）社会功能方面1．潜在的或现存的自杀、自伤行为

与为博得他人关注或同情，采取过激行为有关。2．有暴力行为的危险

与为博得他人关注或同情，采取过激行为有关。3．社交能力受损

与社交恐怖等有关。4．个人应对无效

与没信心、无助感等有关。三、护理目标1．症状减轻或消失。2．能正确认识疾病表现，恰当的宣泄焦虑、抑郁等情绪，减轻痛苦。3．患者基本的生理及心理需要得到满足，舒适感增加。4．能运用有效的心理防御机制及应对技巧控制不良情绪，减轻不适感觉。三、护理目标5．能增强处理压力与冲突的能力。6．能正确认识心理、社会因素与疾病的关系。7．能与他人建立良好的社会关系，家庭及社会支持逐步提高。8．社会功能基本恢复。四、护理措施（一）基础护理1．生理功能方面如睡眠障碍