病历书写质量管理考核方案

病历书写质量管理考核方案一、前言

病历是记录患者病情、诊断和治疗情况的重要医疗文件，对于提高医疗服务质量、保障患者权益具有至关重要的作用。为确保病历的准确性、完整性和可追溯性，制定一套完善的病历书写质量管理考核方案至关重要。本方案旨在明确病历保存管理、书写规范、归档流程等方面的要求，以提高病历质量，为临床、教学、科研提供有力支持。

二、病历保存管理

1.病历保存期限：根据国家相关规定，门急诊病历保存期限为1年，住院病历保存期限为30年。

2.保存方式：采用纸质病历与电子病历相结合的方式保存。纸质病历应存放于干燥、通风、防潮、防盗的专用病历柜中；电子病历应存储在医院信息系统中，确保数据安全。

3.保存要求：病历应保持整洁、完好，不得涂改、撕毁。如需修改，应在修改处签注修改人姓名、修改日期，并保持原记录清晰可辨。

4.病历销毁：达到保存期限的病历，经医院管理部门审核批准后，可按相关规定进行销毁。销毁过程应有专人负责，确保病历信息不被泄露。

5.病历移交：患者转院、转科或死亡时，应将病历按照规定及时移交至相应部门，确保病历的连续性和完整性。

6.病历保存环境：医院应设立专门的病历保存区域，配备必要的设施和设备，确保病历保存环境符合规定要求。

三、病历书写

1.书写基本要求

-书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚、工整，不得使用铅笔、圆珠笔。

-病历内容应真实、准确、完整，不得伪造、篡改。

-病历书写应规范使用医学术语，避免使用方言、土语。

-病历记录应及时，不得拖延。

2.书写规范

-门急诊病历应包括就诊日期、患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、处理意见等内容。

-住院病历应包括住院志、病程记录、术前讨论、手术同意书、麻醉同意书、术后记录、会诊记录、转科记录、出院记录等。

3.书写时效性

-门急诊病历应在就诊后24小时内完成。

-住院病历应在患者入院后8小时内完成入院记录，术后24小时内完成术后记录。

四、病历归档管理

1.归档流程

-病历书写完成后，由经治医师或护士负责整理、检查。

-确认病历无误后，按照规定格式进行装订。

-装订好的病历应由专人负责归档，确保归档及时、准确。

2.归档要求

-病历归档应遵循“一人一档”的原则，确保病历的连续性和完整性。

-纸质病历应按患者姓名、住院号等顺序进行归档。

-电子病历应在医院信息系统中进行归档，确保数据安全。

3.归档检查

-归档前，应由专人负责对病历进行检查，确保病历内容无误、装订整齐。

-定期对归档病历进行抽查，发现问题及时整改。

4.归档环境

-病历归档区域应保持干燥、通风、防潮、防盗，确保病历安全。

-归档区域应设立专门的管理制度，限制无关人员进入。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

-医务人员：具有患者诊疗、护理、教学、科研等职责的医务人员，经授权后可查阅相关病历。

-患者本人：患者有权查阅和复制自己的病历资料，但应出示有效身份证明。

-法定代理人：患者的法定代理人、近亲属等，在患者同意或法律允许的情况下，可查阅患者病历。

-其他人员：非上述人员需查阅病历的，应提交书面申请，并经医院管理部门批准。

2.查阅流程

-申请人应向病历管理部门提交查阅申请，注明查阅目的、查阅范围和查阅时间。

-病历管理部门审核申请，符合条件的，予以办理查阅手续。

-查阅病历时，应在指定的查阅区域进行，不得携带病历离开该区域。

3.查阅规定

-查阅病历时，应保持病历的整洁，不得涂改、损坏病历资料。

-查阅过程中，应遵守医院保密规定，不得泄露患者隐私。

-查阅病历后，应立即归还，不得私自留存或转借他人。

4.查阅记录

-病历管理部门应建立病历查阅记录，详细记录查阅人员、查阅时间、查阅目的等信息。

-查阅记录应长期保存，以备核查。

5.异常情况处理

-如在查阅过程中发现病历资料存在涂改、缺失等问题，应立即报告病历管理部门。

-病历管理部门应及时调查、处理，确保病历资料的完整性和准确性。

6.患者隐私保护

-在查阅病历时，应充分尊重患者隐私，不得泄露患者个人信息。

-病历查阅人员违反患者隐私保护规定的，应承担相应法律责任。

六、病历复制管理

1.复制权限

-患者本人：患者有权要求复制自己的病历资料，需出示有效身份证明。

-法定代理人：患者的法定代理人、近亲属等，在患者同意或法律允许的情况下，可申请复制病历。

-法律诉讼需要：因法律诉讼需要复制病历的，需提供相关法律文书。

-医学研究和教学：因医学研究、教学需要复制病历的，需经医院管理部门批准。

2.复制流程

-申请人应向病历管理部门提交书面申请，注明复制病历的目的、范围和数量。

-病历管理部门审核申请，符合条件的，予以办理复制手续。

-复制病历应在指定的复制场所进行，确保复制质量。

3.复制规定

-复制的病历资料必须真实、完整，不得有遗漏或篡改。

-复制病历资料时，应采用医院规定的统一格式和纸张。

-复制病历资料的数量原则上不得超过原病历的数量。

4.复制费用

-病历复制费用应按照国家相关规定执行，由申请人承担。

-医院应在显著位置公示病历复制费用标准。

5.复制记录

-病历管理部门应建立病历复制记录，详细记录复制人员、复制时间、复制数量等信息。

-复制记录应长期保存，以备核查。

6.安全管理

-复制的病历资料应妥善保管，防止丢失、泄露患者隐私。

-复制病历资料不得用于非法目的，违者将依法追究法律责任。

7.异常情况处理

-如在复制过程中发现病历资料存在问题，应立即报告病历管理部门。

-病历管理部门应及时处理，确保病历资料的准确性和完整性。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

-发生医疗纠纷、医疗事故争议时，相关病历资料应立即封存。

-患者或其法定代理人、近亲属要求封存病历时，应予以配合。

-法律、法规规定的其他需要封存病历的情况。

2.封存流程

-由病历管理部门负责封存病历，封存时应有患者或其代理人、医务人员在场。

-封存的病历应使用专门的封条，并在封条上注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

-封存病历应在封存记录上签字确认，封存记录应一式两份，由医院和患者或其代理人各执一份。

3.启封条件

-封存病历在医疗纠纷、医疗事故争议解决后，应予启封。

-患者或其法定代理人、近亲属同意启封时，可以启封。

-法律、法规规定的其他需要启封病历的情况。

4.启封流程

-启封病历应由病历管理部门负责，启封时应有患者或其代理人、医务人员在场。

-启封应在启封记录上签字确认，启封记录应详细记录启封时间、启封原因、启封人等信息。

-启封后，病历应按原封存状态继续保存。

八、病历质量管理

1.质量监督

-医院应设立病历质量监督小组，负责对病历书写、保存、管理等环节进行定期检查。

-检查结果应及时反馈给相关医务人员，并提出整改措施。

2.质量评估

-医院应定期开展病历质量评估，评估内容包括病历的完整性、准确性、时效性等。

-评估结果应作为医务人员绩效考核的依据之一。

3.培训与教