门诊病历质控制度

门诊病历质控制度一、前言

为确保门诊病历的质量，提高医疗服务水平，根据国家相关法律法规及医疗质量管理要求，特制定本“门诊病历质控制度”。本制度旨在明确病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存及启封等方面的管理规范，以保证病历的完整性、真实性和可追溯性，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。

二、病历保存管理

1.门诊病历应根据国家相关规定，保存一定年限。医务人员应严格按照规定的保存期限，做好病历的整理、归档和保存工作。

2.医院应设立专门的病历保存场所，保证病历的安全、整洁、干燥、通风，防止病历受潮、受损、被盗、被毁等情况发生。

3.门诊病历的保存方式分为纸质病历和电子病历。纸质病历应采用防潮、防蛀、防火的材料进行装订，并存放在专用病历柜中；电子病历应存储在医院信息系统中，确保数据安全。

4.医务人员应定期对保存的病历进行清点，确保病历数量准确，无遗漏。对遗失、损坏的病历，应查明原因，及时报告上级主管部门，并按照规定进行处理。

5.医院应建立健全病历保存管理制度，明确各部门职责，确保病历保存工作落实到位。同时，对违反病历保存规定的行为，应严肃处理，追究相关人员责任。

6.医院应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，不断提升病历管理水平，为患者提供优质服务。

三、病历书写

1.病历书写基本要求

a.病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范，体现医疗质量管理和患者安全。

b.病历内容应清晰、易懂，不得使用模糊、含糊不清的描述。

c.病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改、撕毁。

d.病历书写过程中，如需修改，应在错误处画线删除，并在旁边注明修改日期和修改人签名。

2.病历书写内容

a.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业等。

b.主诉：患者就诊时的主要症状和伴随症状。

c.现病史：患者本次就诊的疾病发生、发展、演变过程。

d.既往史：患者的既往疾病、手术、药物过敏史等。

e.体格检查：对患者进行全面、详细的体格检查。

f.辅助检查：根据患者病情，进行的实验室检查、影像学检查等。

g.诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，明确诊断。

h.治疗计划：根据诊断，制定相应的治疗方案。

四、病历归档管理

1.归档要求

a.门诊病历应在患者就诊结束后及时归档。

b.归档时应确保病历内容完整、规范，无遗漏。

c.纸质病历应按照患者就诊日期进行排序，电子病历应按照相应分类进行归档。

2.归档流程

a.医务人员完成病历书写后，对病历进行初步审核，确保无误。

b.将审核合格的病历交由科室负责人进行再次审核。

c.审核通过后，纸质病历由专人负责装订、编号、归档；电子病历由系统自动归档。

d.归档完成后，医务人员应在病历归档记录上签字确认。

3.病历归档保管

a.纸质病历应存放在专用病历柜中，确保安全、整洁、干燥、通风。

b.电子病历应存储在医院信息系统中，定期进行数据备份，确保数据安全。

c.病历归档管理人员应定期对病历进行清点，确保病历数量准确，无遗漏。

d.对已归档的病历，应严格按照规定期限进行保存，不得擅自销毁。

五、病历查阅管理

1.查阅原则

a.病历查阅应遵循患者隐私保护原则，确保患者个人信息安全。

b.病历查阅应限于医疗、教学、科研、管理等活动，不得用于非法目的。

c.未经患者同意，不得随意泄露患者病历信息。

d.病历查阅时应保持病历的完整性和原始状态，不得损坏、篡改病历。

2.查阅权限

a.医务人员因医疗工作需要，有权查阅所负责患者的病历。

b.非直接负责的医务人员查阅病历，需经患者同意或上级批准。

c.教学及科研人员查阅病历，需向医院管理部门申请，并经患者同意。

d.患者本人或法定代理人有权查阅和复制自己的病历。

3.查阅流程

a.查阅病历时，需向病历管理部门提出书面申请，注明查阅目的、查阅人、查阅时间等。

b.病历管理部门在收到申请后，进行审核，符合条件的，予以办理查阅手续。

c.查阅人需在指定的时间和地点查阅病历，不得携带病历外出。

d.查阅结束后，查阅人需在病历查阅记录上签字确认。

4.病历查阅记录

a.病历管理部门应建立病历查阅记录制度，详细记录查阅时间、查阅人、查阅目的等信息。

b.病历查阅记录应长期保存，以备查证。

c.对违反病历查阅规定的行为，应记录在案，并根据情节轻重，追究相关人员责任。

5.保密与安全

a.查阅人需对查阅过程中获取的患者隐私信息严格保密。

b.病历管理部门应采取措施，确保病历查阅过程中的数据安全，防止病历信息泄露。

c.对违反保密规定，泄露患者隐私的行为，将依法追究法律责任。

六、病历复制管理

1.复制原则

a.病历复制应遵循患者隐私保护原则，确保患者个人信息安全。

b.病历复制应限于医疗、保险理赔、法律诉讼等正当用途。

c.未经患者本人或法定代理人同意，不得随意复制病历。

d.病历复制应保持病历内容的真实性、完整性和不可篡改性。

2.复制权限

a.患者本人或其法定代理人有权申请复制自己的病历。

b.医务人员因医疗工作需要，可申请复制相关患者的病历。

c.保险机构和法律部门因理赔或诉讼需要，可申请复制患者病历，但需提供相关证明材料。

3.复制申请流程

a.申请复制病历时，需向病历管理部门提交书面申请，注明申请原因、用途、申请人等信息。

b.病历管理部门在收到申请后，进行审核，符合条件的，予以办理复制手续。

c.申请人在规定的时间和地点领取病历复制件，并支付相应的复制费用。

4.复制件管理

a.病历复制件应采用与原件相同的格式和纸张，并在显著位置标注“复制件”字样。

b.病历复制件应由病历管理部门统一管理，确保复制件的安全、完整。

c.病历复制件不得用于其他非法用途，一经发现，将依法追究责任。

5.复制记录

a.病历管理部门应建立病历复制记录制度，详细记录复制时间、复制人、复制用途等信息。

b.病历复制记录应长期保存，以备查证。

c.对违反病历复制规定的行为，应记录在案，并根据情节轻重，追究相关人员责任。

6.保密与安全

a.病历复制过程中，相关人员需对获取的患者隐私信息严格保密。

b.病历管理部门应采取措施，确保病历复制过程中的数据安全，防止病历信息泄露。

c.对违反保密规定，泄露患者隐私的行为，将依法追究法律责任。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

a.发生医疗事故或医疗纠纷时，相关病历应予以封存。

b.法律、法规规定需要封存病历的其他情形。

c.患者或法定代理人要求封存病历时，可按照规定程序进行封存。

2.封存程序

a.需要封存病历时，由医务部门或病历管理部门负责实施封存。

b.封存时应有两名以上医务人员在场，共同确认病历无误后进行封存。

c.封存的病历应使用专门的封条，并在封条上注明封存日期、封存人等信息。

d.封存后，病历不得随意启封，除非按照规定的程序和条件进行。

3.启封条件

a.封存病历在医疗事故或医疗纠纷处理结束后，可申请启封。

b.法律、法规规定需要启封病历的其他情形。

c.患者或法定代理人同意启封病历时，可按照规定程序进行启封。

4.启封程序

a.需要启封病历时，由原封存人或病历管理部门负责实施启封。

b.启封时应有两名以上医务人员在场，确认启封理由和条件符合规定后进行。

c.启封后，应记录启封日期、启封人等信息，并对病历进行妥善管理。

八、病历质量管理

1.质量管理原则

a.病历质量管理应遵循科学性、规范性和持续性原则。

b.病历质量管理应注重提高病历的真实性、完整性、准确性和及时性。

c.医院应建立病历质量管理体系，对病历质量进行全面监控。

2.质量管理措施

a.定期组织病历质量培训和考核，提高医务人员的病历书写能力。

b.建立病历质量评价标准，对病历进行