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文档简介
医院普外科脊髓损伤护理常规【病理分类】1.脊髓震荡2.脊髓挫伤与出血3.脊髓断裂4.脊髓受压5.马尾神经损伤【临床表现】主要表现为受伤平面以下单侧或双侧感觉、运动、反射的全部或部分丧失【辅助检查】1.X线拍片2.CT检查3.MRI检查【处理原则】非手术治疗:一.紧急救治1.保持气道通畅和有效通气:必要时作气管插管、切开或机械辅助呼吸。2.建立输液通道,输液或输血,保持有效循环血量。3.药物治疗:减轻脊髓水肿和继发性损伤。4.留置尿管:防止膀胱过度膨胀或破裂。5.胃肠减压:有麻痹性肠梗阻的病人,可留置胃管进行负压吸引。二.对症处理固定和局部制动:颈椎骨折和脱位较轻者,用枕颌带卧位牵引复位;明显压缩移位者,作持续颅骨牵引复位。牵引重量3--5Kg,复位后用头颈胸支架固定3个月,保持中位或仰伸位,防止颈部侧旋。胸腰椎骨折和脱位、单纯压缩骨折可仰卧于硬板床上。手术治疗:目的在于尽早解除对脊髓的压迫和稳定脊柱。【护理评估】术前评估:1.了解患者受伤史、既往史及服药史。2.了解患者生命体征与意识;排尿、排便、腹胀情况。评估患者受伤部位有无皮肤破损,肢体感觉、活动和肌力的变化。术后评估:1.术后感觉、运动和各项功能恢复情况。2.术后并发症情况,如有无呼吸、泌尿系统感染和压疮发生。3.功能锻炼情况,如病人是否按计划进行功能锻炼及有无活动障碍引起的并发症出现。【常见护理诊断/问题】1.气体交换受损:与脊髓损伤、呼吸肌麻痹、清理呼吸道无效致分泌物存留有关。2.体温过高或过低:与脊髓损伤、自主神经系统功能紊乱有关。3.尿潴留:与脊髓损伤及液体摄入受限有关。4.便秘:与脊髓神经损伤、液体摄入不足、饮食及不活动有关。5.自身形象紊乱:与躯体移动和感觉障碍有关。6.有皮肤完整性受损的危险:与感觉及活动障碍有关。【护理目标】1.保持呼吸道通畅,维持呼吸功能正常。2.保持体温在正常范围。3.维持正常的排尿功能或建立膀胱的反射性排尿功能。4.病人能保持大便通畅。5.病人能接受身体及生活改变的现实,心理健康。6.病人未发生压疮。【护理措施】1.保证有效的气体交换,防止呼吸骤停。(1)加强观察和保持气道通畅:脊髓损伤的48小时内因脊髓水肿可造成呼吸抑制。需密切观察病人的呼吸情况,做好抢救准备。无自主呼吸或呼吸微弱的病人,应立即行气管插管或气管切开,用呼吸机维持呼吸。(2)吸氧:给予氧气吸入,根据血气分析结果调整给氧浓度、量和持续时间。(3)减轻脊髓水肿:根据医嘱应用激素治疗,以减轻脊髓水肿。(4)加强呼吸道护理:预防因气道分泌物阻塞而并发坠积性肺炎及肺不张。每2小时帮助患者翻身、叩背一次,促进痰液松动与排出。指导患者做深呼吸和用力咳嗽,促进肺膨胀和排痰。当病人不能自行咳嗽或排痰时,可用导管插入气管吸出分泌物。(5)深呼吸锻炼:指导患者练习深呼吸防止呼吸活动受限引起的肺部并发症。(6)气管插管或切开的护理:及时吸出气道内的分泌物,定期消毒更换内管和检查气囊;经常检查气管内插管或套管有无滑出;导气管口用双层湿纱布覆盖,定时作湿化护理。2.维持正常体温:颈髓损伤者对环境温度的变化,丧失调节和适应能力,常产生高热或低温。(1)对高热病人,使用物理降温;同时调节室温勿过高,夏季采取通风措施。(2)低体温病人,采用物理升温,注意保暖并避免烫伤。3.尿潴留的护理(1)截瘫早期可给予留置尿管,持续引流尿液并记录尿量,2--3周后改为定时开放,每4--6小时一次,以预防泌尿系感染和膀胱萎缩。(2)鼓励患者多饮水,每天2000--4000ml,以稀释尿液、预防泌尿系感染和结石。每周作1次尿培养,以及时发现感染。每日会阴消毒2次,每周更换尿管一次。患者一旦发生泌尿系感染,按医嘱使用中药或广谱抗菌药物。4.预防便秘(1)观察患者有无腹胀、肠鸣音降低或消失。(2)鼓励患者多食粗纤维食物、新鲜水果、蔬菜,多饮水。(3)指导患者餐后30分钟作腹部按摩,从右到左,以刺激肠蠕动。5.心理护理:脊髓损伤患者常出现紧张、焦虑、恐惧、绝望等心理改变。护士应帮助病人掌握正确的应对机制,提高病人的自我护理能力,相信并认真倾听患者的诉说。6.协助患者轴式翻身,保持床铺清洁干燥。【护理评价】1.病人呼吸道是否通畅、呼吸功能维持正常。2.病人是否保持体温在正常范围。3.病人能否自行排尿或建立膀胱的反射性排尿功能。4.病人是否摄入足够的液体和饮食,保持理想体重,维持正常大便形态。5.病人能否接受身体及生活改变的现状,保持心理健康。6.病人有无因长期卧床或截瘫而发生压疮等并发症。【健康教育】1.病人出院后须继续康复锻炼,并预防合并症的发生。2.指导病人练习床上起坐
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