DB1310T 349-2024职工医疗保险经办服务规范

1310本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定职工医疗保险经办服务规范GB/T31506信息安全技术政务网站系统安GB/T31596.4社会保险术语第4部分：医疗GB/T31599社会保险业务档案管理GB/T34282.2社会保险关系转移接续第2部分：职工基本医疗保险GB/T34414社会保险经办绩效3.13.23.34.1.1依法合规4.1.2公平规范4.1.3优质高效方式与智能化服务创新并行。优化服务环境，完善服务设施，推行文明服务，提高服务效4.1.4公开诚信4.2服务概述4.3服务时限4.3.1按照国家、省、市基本医疗保险经办事项规定的时限办理各项业务，并向社会公开告知办理时4.3.2成功受理基本医疗保险经办事项后，应明确告知参5.1.1医保经办机构应为所属地用人单位提供基5.1.2医保经办机构应为参保单位在职职工或灵活就业人员提供基本医疗保险职工参保登记服务，包5.1.3医保经办机构应采集、接收参保单位或参保职工按要求提供的参保申请材料，如：统一社会信用代码证书、单位批准成立（注销）的文件、有效身5.1.4参保单位或参保职工可通过医保经办窗口或网上办理参保登记业务，以及查询办理进度。5.1.5通过医保经办窗口办理时，医保经办机构应为参保单位或参保职工提供规范的《基本医疗保险5.2.1医保经办机构应为参保单位提供单位参保信息变更登记服务，如：单位性质、法定代表人、银5.2.2医保经办机构应为参保职工提供职工参保信息变更登记服务，如：姓名、性别、身份证号、出5.2.3医保经办机构应采集、接收参保单位或参保职工的有效证明文件，如：变更后的统一社会信用5.2.4参保单位或参保职工可通过医保经办窗口或网上办理信息变更登记业务，以及查询办理进度。5.2.5通过医保经办窗口办理时，医保经办机构应为参保单位或参保职工提供规范的《基本医疗保险5.3.1医保经办机构应为参保单位或参保职工提供参保信息查询服务。5.3.2参保单位可查询的内容包括：单位参保信5.3.3参保职工可查询的个人权益内容包括：个人参保信息、缴费时间、缴费记录、支付记录、个人5.3.5参保单位或参保职工可通过医保经办窗口、自助终端设备、门户网站和移动终端设备等多种渠5.4.2医保经办机构应采集、接收参保职工按要求提供的申请材料，如：港澳台往来大陆通行证、护继承人身份证、银行卡账户信息、个人承诺书、5.4.3参保职工可通过医保经办窗口或网上办理个人帐户一次性支取业务，以及查询办理进度。5.4.4通过医保经办窗口办理时，医保经办机构应为参保职工提供规范的《职工基本医疗保险个人账5.5转移接续5.5.1医保经办机构应为参保职工（不含退休职工）提供基本医疗保险转移接续服务，转移接续宜按5.5.2医保经办机构应采集参保职工的有效身份5.5.3参保职工可通过医保经办窗口或网上办理转移接续业务，以及查询办理进度。5.5.4参保职工的转移接续申请受理成功后，原参保地医保经办机构应按规定时限要求生成《参保人5.6异地就医备案5.6.1医保经办机构应为参保职工提供跨省异地就医备案服务，跨省异地就医备案包括：异地安置退5.6.2异地安置退休人员指退休后选择在异地迁入户口并定居的参保职工。5.6.3异地长期居住人员指长期在异地居住生活，而且符合参保地基本医疗保险规定的参保职工。5.6.4常驻异地工作人员指参保单位派驻异地工作且符合参保地基本医疗保险规定的参保职工。5.6.5异地转诊人员指符合参保地基本医疗保险转诊规定的参保职工。5.6.6其他临时外出就医人员指符合参保地其他临时外出就医的参保职工。5.6.7医保经办机构应采集参保职工的有效身份5.6.8参保职工可通过医保经办窗口或网上办理跨省异地就医备案5.7医疗费用手工（零星）报销5.7.1医保经办机构应为参保职工提供医5.7.2办理医疗费用手工（零星）报销的情形有：c)统筹区外就医非个人原因不能直接结算的医疗费用；5.7.3医保经办机构应采集、接收参保职工按要求提供的报销申请材料，如：有效身份证件、医保电5.8.1医保经办机构应为符合医疗救助条件的参保职工提供医疗救助对象手工（零星）报销服务。5.8.2医保经办机构应采集、接收符合医疗救助条件的参保职工按要求提供的申请材料，如：有效身5.8.4通过医保经办窗口办理时，医保经办机构应为符合医疗救助条件的参保职工提供规范的《医疗5.9.1医保经办机构应为按规定参加生育保险的女性参保职工以及配偶未就业的男性参保职工提供生5.9.2医保经办机构应为按规定参加生育保险的女性参保职工提供生育津贴支付服务。有效身份证件、医保电子凭证或社会保障卡、医院收费票据、费用清单、出院记录、诊断证明5.10享受门诊慢特病病种待遇认定5.10.1医保经办机构应将门诊慢特病病种待遇认定下沉到符合要求的定点医疗机构，由定点医疗机5.10.3符合门诊慢特病病种的参保职工可通过医保经办窗口或网上查询门诊慢特病病种待遇认定的5.11.1医保经办机构应为符合定点协议管理的医疗机构或零售药店提供医药机构申请定点协议管理5.11.2医保经办机构应采集、接收医疗机构按要求医保有关的信息系统相关材料、纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告等。5.11.4医疗机构或零售药店可通过医保经办窗口办理医药机构申请定点协议管理业务，并查询办理5.12定点医药机构费用结算5.12.1医保经办机构应为定点医疗机构或定点零售5.12.3医保经办机构按时限要求及时拨付定点医疗机构或定点零售药店结算款。医保经办机构受理职工基本医疗保险各项业务的助对象待遇核准支付和医药机构申请定点协议管理等业务，办理时间为国家法定工作日；6.2缴费方式按照国家、省、市医疗保障部门的要求，医保缴费由税务7.1.1医保经办机构应根据当地医7.1.3熟悉职工基本医疗保险经办业务规程，了解相关信7.1.4熟悉各类线上线下医疗保险经办服务平台以及相关设备7.1.5医保经办机构应定期组织医保经办业务培训，定期考核医保经办工作人员的专业素养与熟练掌7.2平台7.2.1各类线上线下医疗保险经办7.3受理7.3.1医保经办机构应根据一窗通办7.3.2通过自助终端设备、门户网站、移动终端设备办理职工基本医疗保险经办事项时，应按照LD/T8.1.1参保单位或参保职工电话咨询或现场咨询职工基本医疗保险经办事项时，首位接待或受理的工8.1.2首问责任人应根据自身职责范围受理8.1.3不属于首问责任人职责范围内的事项，首问责任人应耐心说明情况，主动告知承办部门，并负8.1.4首问负责制宜建立咨询登记制度，填写登记台账，内容包括：咨询人姓名、单位名称、联系方式、办理（咨询）事项的内容、受理时间、办结时间8.2一次性告知制8.2.1结合首问负责制，参保单位或参保职工首次咨询职工基本医疗保险经办事项时，首问责任人应8.2.2参保单位或参保职工所提供的申请材料不符合职工基本医疗保险经办事项要求时，受理工作人8.2.3受理结束后，即时办结的事项应当场告知参保单位或参保职工处理结果；限时办结的事项8.2.4除电话咨询采用口头一次性告知的形式外，其他咨询或受理应以书面的形式告知参保单位或参8.3.1参保单位或参保职工提供的符合法定受理条件，且材料和手续齐备的职工基本医疗保险经办事8.3.2在规定的办结时限内，医保经办机构可根据实际情况提高办事效率，缩短办事时限。对于已经主动说明原因，给出延期时限，电话告知应做好8.3.4医保经办机构可通过流程图、一次性告知书、服务场所或门户网站等多种方式向社会公示职工8.5.1医保经办机构应对造成不良影响或8.5.2责任追究应坚持实事求是、有错必究、教育与惩处相8.5.3具有以下情形之一者，予以责任a)违反法律、法规和职工基本医疗保险经办服务规章制度规定的；b)违反职业道德，工作作风恶劣，服务态度生硬，刁难参保单位或参保职工的；c)在无不可抗拒因素的情况下，未能按规定的时限内办结经办业务的；8.5.4医保经办机构应根据具体情形确定追究方式，如：书面检查、通报批评、考核降级、调离岗位8.6信息公开制8.6.1医保经办机构宜公开发布职工基本医疗保险经办业务办理指南或需知，包括经办流程、经办渠8.6.2宜向社会公开承诺遵守热情服务、优质服务、文明服务与高效服务。8.6.3公开的方式包括：公示栏、门户网站、服务热线8.6.4医保经办机构宜实时根据国家、省、市最新要求及时更新职工基本医疗保险经办业务办理指南b)违反有关法规和行政事业性收费规定，乱收费用的；8.7.2医保经办机构应设置职工基本医疗保险经办投诉电话、意见箱，定期收集参保单位或参保职工8.7.3参保单位或参保职工可采用口头、投诉电话、信函或其他书面形式进行投诉。8.8.1医保经办机构突然发生影响正常医疗保险经办工作的事件时应启动应急预案。a)由于政策和管理程序调整等造成的医保经办窗口滞留人员激增导致窗口工作秩序混乱时；b)老年参保职工突发疾病时；8.8.3突发事件应急处置应遵循以人8.8.4制定突发事件应急处置预案，建立突发事件应急处理机制。对于可预见的突发事件，应提前制8.9培训管理制8.9.1因工作需要调动、新增医保经办工作8.9.2定期组织医保经办工作人员开展服务礼仪、业务技能、安全知识等培训。8.10档案管理制保管、定期检查，具体内容按照GB/T31599的规定执行。8.10.2建立定期归档制度，严格执行党和国家保密制度，维护档案健全，防止泄密。9监督检查、评价与改进9.1.1应建立服务质量监督检查制度，定期检查医9.1.2医保经办机构或医保相关部门应定期开展对定9.2评价9.2.1宜根据监督检查结果对医保经办机构和工作人员的服务进行分析与评价。9.2.2评价应坚持依法服务、客观公正、注重实效的原则。9.3改进9.3.1宜制定职工基本医疗保险经办服务持续改进制度，对监督检查和评价中暴露的问题制定专项改9.3.2宜建立持续改进跟踪机制，定期复查改进效果。□其他()12345678123456经协商，由代表全部继承人办理支取业务，有关款项汇入其名下银行账户，分配事宜自行解决，由此产生的参保人员姓名：身份证件号码：1234561234¥）：）：村