中医科工作制度

目录

目录..................................................1

病房工作制度.........................................3

病历书写、管理制度...................................5

查对制度..............................................9

查房制度.............................................10

处方制度.............................................12

分级护理制度.........................................14

转院、转科制度.......................................16

患者评估管理制度.....................................17

会诊制度.............................................19

急危重患者抢救及报告制度............................22

交接班制度...........................................24

抗菌药物分级管理制度................................26

临床危急值报告制度..................................30

临床用血审核制度....................................32

首诊负责制度.........................................37

死亡病例讨论制度.....................................38

新技术新项目准入制度................................40

医疗技术管理制度....................................46

医疗质量管理制度....................................50

医嘱制度.............................................53

疑难病例讨论制度....................................55

中医康复科工作制度..................................56

病房工作制度

1、对新入院的病员介绍医院的制度和情况，了解病人思想和要

求，鼓励病员树立战胜疾病的信心。

2、对病员的态度要亲切和蔼，语言要温和，避免恶性刺激。对

个别病员提出的不合理要求，应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌

握治疗原则。

3、有关病情恶化，预后不良等情况，不要告诉病员，必要时由

负责医师或上级医师进行解释。

4、不要对病员谈论其他医院治疗和工作中的缺点或错误，以免

造成不良影响。

5、在检查、治疗和处理中要耐心细致，选用合适的器械，不增

加病员痛苦。进行有关检查和治疗时，如换药、洗胃、灌肠、导

尿等，应用屏风挡遮或到治疗室处理。

6、条件允许时对危重和痛苦呻吟的病员应分别安置。病员死亡

和病情恶化时应保持镇静，尽力避免影响其他病员。

7、对手术的病员，术前应做好解释安慰工作，以消除病员的恐

惧和顾虑；术后要告诉病员良好的转归情况，使其安心休养。

8、合理安排工作时间，避免紊乱嘈杂，早晨6时前，晚上9时

后及午睡时间，尤应保持病房安静。在不影响医疗效果的情况下,

有些处置可待病员醒后施行。

9、按照病员患病的轻、重类型，分别规定生活制度，建立动静

相结合的、有规律的休养生活。合理地组织病员参加文娱活动。

10、重视病员的思想工作，对其治疗、生活、饮食、护理等各方

面的问题，应尽可能设法解决。

病历书写、管理制度

病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医

务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员将通

过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、

整理后形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水

平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉

讼工作提供客观资料和重要依据，医务人员必须以严肃认真、实

事求是的科学态度书写病历。病历包括门诊病历、急诊病历和住

院病历。病历书写的基本要求如下：

1、住院病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水（整份病历应尽量

保持同一颜色，需要复写、修改的除外）。门（急）诊病历和需

要复写的资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔。

2、病历书写应使用中文和医学术语（部分可用外文缩写）。尚无

正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文书写，确无译名时

方可使用拉丁文或英文书写。简化字按1964年中国文字改革委

员会、文化部和教育部联合公布的《简化汉字总表》之规定书写，

不得自行杜撰。数字一律使用阿拉伯数字书写。

3、各项记录必须有完整日期。统一使用公历，按，年、月、日'

顺序填写，必要时注明时刻。时刻的书写采用24小时制。

4、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，

逻辑性强，文字工整，字迹清晰，标点正确。书写过程出现错字

时，应用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去

除原来的字迹。

5、病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得

遗漏。无内容者划,/'。每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、

科别、床号和用纸页数均需填写齐全。

6、病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。

①实习、试用期医务人员书写的病历，应经过我院具有执业资格

的医务人员审阅、修改并签名。

②进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际

情况，经分管主任（副主任）医师认定后书写病历。

7、上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。

修改时应注明修改日期，修改人员姓名，并保持原记录清楚可辨。

修改内容和签名必须用红色钢笔或水笔。

8、各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及的既往疾病

名称应加引号。疾病诊通用的疾病名称，译名应以《英汉医学词

汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子

式（如NaCL）,不得写不恰当的简称（如支扩、高心等）。

9、计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位。

10、诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要

分清主次，按顺序排列。主要疾病应列于最前，其他诊断列于主

要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能包括病因、病理和病

理生理的诊断。

①诊断名称使用，初步诊断,、，入院诊断,与，出院诊断,。住院医

师书写入院记录时的诊断为,初步诊断,,主治医师首次查房所确

定的诊断为，入院诊断

②若初步诊断与入院诊断一致，主治医师应在初步诊断后签上姓

名和日期。若不一致，主治医师应在初步诊断后写出入院诊断，

并签上姓名与日期。

③若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分依据并做出出院诊断,

并写明年、月、日。所作诊断必须经主治医师或主任（副主任）

医师确认并签名。

11、凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内用红色钢笔或

水笔注明过敏药物的名称。无药物过敏者，应在栏内写,未发现

12、化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其他检查

报告应分门别类另纸粘贴。

13、对于各科的多发病、常见病可使用专科专病表格式病历，但

表格式病历的设计应报经省卫生主管部门审核批准，以求统一。

表格式病历必须基本符合入院记录格式的内容和要求，并包括本

专科专病的全部内容。科研所需的入院记录不得列为住院病历。

14、因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，有关医务人员应

在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

15、住院体检患者的记录，按入院记录的内容与要求书写。16、

进修医师、低年资住院医师、试用期医师（士）（即未取得执业

医师资格的轮转医师/士）轮转每个专业应书写入院记录（既往

史须系统回顾，体格检查须对各系统器官的阳性、阴性体征详细

描述）不少于5份。上级医师在全面了解病情基础上进行审查、

修改并签字，以示负责。

17、病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容，并作为

晋级考核的必备项目。（具体详见卫生部《病历书写基本规范2010

年修订版》。

查对制度

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、

床号、住院号（门诊号）。

2、执行医嘱时要严格进行〃三查七对〃：操作前、操作中、操作

后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批

号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要

经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；

给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。

6、使用无菌物品时，要检查包装和容器是否严密，消毒日期和

消毒效果指示标记是否达到要求。

7、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、

时间、皮肤。

8、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有

无断针。

查房制度

1、我院建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、

主治医师和住院医师三级医师查房制度。

2、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和

相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医

师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实

行早晚查房。

3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，

必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。

4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治

医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主

任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理

提出指导意见。

5、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关

检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历

摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医

师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

6、节假日有危急重症病人时必须有副主任医师查房。

7、查房内容：

①住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新

入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分

析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情

况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患

者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

②主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新

入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与

讨论；听取住院医师和护士的意见;倾听患者的陈述;检查病历；

了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医

嘱执行情况及治疗效果。

③主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题;

审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特

殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护

士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转

院等。

④由业务副院长率领，医务部、护理部及有关科室负责人参

加，每周一次。查房内容包括医疗质量、医疗制度、病室管理等，

查房结束后由医务部、护理部记录存在的问题集解决措施，并督

促、检查落实情况。

⑤教学查房：教务科对实习医师、进修医师、护士进行以教

学为目的的查房，结合临床病历进行讨论、示教和讲课，每周一

次，由总住院医师安排。

处方制度

一、处方权：住院医师经主任批准（进修医师必须在临床实践三

个月后），由本人申请、科主任签字、可有处方权。麻醉药品的

处方按麻醉药品的管理条例执行。如有调动、进修期满等，应立

即取消处方权。

二、处方的内容包括：医院全称、门诊或住院号、处方编号、年

月日、科别、药价、配方人签字、检查发药人签字。

三、处方的书写：处方一律用规范中文或英文名称书写，要求字

迹清晰、剂量准确、不准涂改。急诊处方应在左上角标注“急”

字。成人写实际年龄，婴幼儿写日、月，杜绝天书处方，严格按

照麻醉处方、急诊处方、儿科处方、普通处方执行，分别为淡红

色、淡黄色、淡绿色和白色。

四、处方上药品的数量及单位：处方上药品数量一律用阿拉伯字

书写：单位以克、毫克、毫升、国际单位（I、U）计算；剂型中

片剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位；注射剂以支、瓶为单位，并

标明含量；汤剂以付为单位。

五、处方限量：一般三日量为限，慢性病或先天性疾病可酌情增

加（要注明理由），但不得超过一周。处方当日有效，超过期限

以医师更改日期、重新签字后方可调配。医师不得为本人开具处

方。

六、处方调配：严格执行药剂调配规定。药剂师不得擅自修改处

方，如发现问题应通知医师更改后配发。监督处方制度的执行,

医师要合理、科学用药。对于违反规定，乱开处方、滥用药品、

随意涂改处方签字、字样不符等处方有权拒绝配发。

七、处方保存：一般期限普通处方、急诊处方、儿科处方为一年，

精神药品或戒毒药品处方保留2年，到期后经医务科批准，登记

后销毁。贵重药品处方，配给要专门保管并进行登记。

八、毒、麻、限剧药品的处方、保存按专门管理制度规定执行。

分级护理制度

1、特级护理：

(1)医嘱开特级护理，应具备以下情况之一：①病情危重，随时

可能发生病情变化需要进行抢救的患者；②重症监护患者；

③各种复杂或者大手术后的患者；④严重创伤或大面积烧伤的

由至

思哲；

⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；⑥实施

连续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者；

⑦其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。(2)特级

护理患者的护理措施包括以下要点：①严密观察患者病情变化,

监测生命体征；②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；③根

据医嘱，准确测量出入量；

④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、

压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

⑤保持患者的舒适和功能体位；⑥实施床旁交接班。

2、一级护理

(1)医嘱开一级护理，应具备以下情况之一：①病情趋向稳定

的重症患者；

②手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；③生活完全不能

自理且病情不稳定的患者；④生活部分自理，病情随时可能发

生变化的患者。2)一级护理患者的护理包括以下要点：①每小

时巡视患者，观察患者病情变化；②根据患者病情，测量生命

体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、

压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

⑤提供护理相关的健康指导。

3、二级护理：

(1)医嘱开二级护理，应具备以下情况之一：①病情稳定，仍需

卧床的患者；②生活部分自理的患者。

(2)二级护理患者的护理包括以下要点：①每2小时巡视患者,

观察患者病情变化；②根据患者病情，测量生命体征；③根据

医嘱，正确实施治疗、给药措施；④根据患者病情，正确实施

护理措施和安全措施；⑤提供护理相关的健康指导。

4、三级护理：

(1)医嘱开三级护理，应具备以下情况之一：①生活完全自理

且病情稳定的患者；②生活完全自理且处于康复期的患者。(2)

三级护理患者的护理包括以下要点：①每3小时巡视患者，观察

患者病情变化；②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，

正确实施治疗、给药措施；④提供护理相关的健康指导。

转院、转科制度

1、限于本院技术设备条件，对不能诊治的患者，由科内讨论或

科主任提出，经医务科报请业务副院长或院长批准，提前与转入

医院联系，征得同意后方可转院。

2、住院病员和门诊病员需转外省治疗时，应由科主任提出意见，

经业务副院长或院长同意，急性传染病、麻风病、精神病不得转

外省治疗。

3、病员转院、转科，无论什么病例，如估计途中可能加重病情

或死亡者，应留院处理，待病情稳定后或危险过后再行转院；或

向家属交代可能出现的所有情况后，家属仍然坚决要求转院转科

者可在签字后办理相关手续。较重病人转院时应派医护人员护送。

病员转院时，应将病历摘要随病员转去；所有转院均办理出院手

续。出院时，按卫生部规定应由接诊医院写治疗小结，退回我院

交病案室存档。转入疗养院的病员只要病历简要。

4、病员转科须经转入科室副主任医师以上或科主任会诊后同意

转科方可进行，转科前需经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，

通知住院处登记，按联系时间转科。转出科应派人陪送到转入科，

向值班人员交待有关情况。转入科写转入记录，并及时进行检查

治疗。精神、心理卫生科转综合科病人，必须报医务部批准，由

医务部确定转入科室。

患者评估管理制度

1、对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院

授权的其他岗位的卫生技术人员实施。

2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时

限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。

3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的

诊疗活动。

4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工

作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。

5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、

麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人

再评估、手术后评估、出院前评估。

6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照

患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病

人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入

院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临

的风险，并签署知情同意。

7、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病

情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断,

参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知

患者或者其委托人。

8、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，

再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。

9、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，

应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知

情告知。

10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进

行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，

及时调整诊疗方案。

11、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术

风险评估表内容逐项评估。

12、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采

取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。

13、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对

患者的心理状况做出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况,

对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时

请心理学科医生给予必要的心理支援。

14、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓

或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。

15、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的

诊疗活动。

会诊制度

1、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、

院外会诊等。

2、急诊会诊：凡病情危急需会诊者，申请科室医师填写会诊单

并注明，急’字（注明时间，具体到分秒），并电话通知拟请科室，

被邀请科室医师在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊

医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

3、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本

科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具

有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任负责组织

和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的

目的，同时准确完整地做好会诊记录。通过广泛讨论，明确诊断

治疗意见，提高科室人员的业务水平。

4、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助

诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，

写明会诊要求和目的，科主任批准后送交被邀请科室。应邀科室

应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师

应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。

5、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共

卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全

院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会

诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟

邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务

科或申请会诊科室主任主持召开，必要时请业务副院长参加,业

务院长或医务部部长作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主

管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。

6、外院来院会诊：

①本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主

任提出申请，有主管病人的主治医师填写书面报告（内容包括病

情摘要、会诊目的、所邀专业及专家），科主任签字送医务部，

医务部与有关医院联系，确定会诊时间，并负责接待事宜。会诊

由科主任或医务部部长或业务副院长主持。必须时，经医务部及

分管院长批准，可携带病历陪同病人出院会诊。

②邀请外院医师来本院手术，会诊科室必须通过医务部与所在医

院医务部联系，会诊医师必须于术前先行来本院会诊患者病情,

参与术前讨论，其诊疗意见均应记录在案，并有会诊医师或科主

任的签名。危重抢救的急会诊可直接电话报请医务部及主管院长

同意后实施。

7、院外外出会诊：

①拟请我院医师外出会诊和手术的医院，应出具医疗行政部门的

邀请函（用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时

补办书面手续）给我院医务科，非正常上班时间与总值班联系。

内容包括拟会诊患者病历摘要、拟请专家姓名、会诊目的、理由、

时间和费用等情况，必要时应和拟请专家直接通话交流情况。

②接到外院会诊邀请后，由医务部安排能代表本院、本专业水平

医师参加院外外出会诊，外出会诊前后，会诊医师应到医务部办

理相关手续。

③各科室或个人一律不准直接对外联系或接受会诊，未经批准私

自外出会诊者，按医院有关规定处理。

急危重患者抢救及报告制度

1、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者

抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

2、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三

级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手

术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科

主任、医政（务）科或院领导参加组织。

3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进

行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

4、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救

工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱

要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救

过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时

记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并

加以说明。

5、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实

行，五定’，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定

期检查维修。

6、病情突变的危重病人，应及时电话通知医务部或总值班，并

填写病重或病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务部，另

外一份贴在病历上，并及时向病人家属或单位说明病情及预后,

以期取得家属或单位的配合。

7、科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记

录以备检查。凡是上报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实

事求是，如实报告病例情况。

交接班制度

1、各科室、急诊科观察室、急诊科留观病房均实行早班机体交

接班，每晨由主治医师或总住院医师或护士长召集全病室医护人

员开晨会，由夜班护士和值班医师报告晚夜班情况，报告病房工

作重点和注意事项。交接班时必须衣帽整齐，注意力集中，交接

班人在未完成交班前，不得离开病房。

2、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取

得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师,

三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本

院医师指导下进行医疗工作。

3、病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班

医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工

作。

4、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应

将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清

楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

5、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处

理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值

班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医

师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，

应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问

题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时,

应及时报告医院总值班或医政（务）科。

6、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工

作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢

救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方

法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时

应立即前往。

7、值班医师不能，一岗双责’，如即值班又坐门诊、做手术等，

急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时

处理。

8、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，

并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

9、医护应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病人

情况和注意事项。护士交接班本上还应详细记载病人流动情

况。

10、护士交班时应共同巡视病人，进行床头交接。同时按规定项

目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及病人特殊检查、收集

标本等。

11、白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服

抗菌药物分级管理制度

一、抗感染药物使用原则

1.严格掌握抗感染药物使用的适应症、禁忌症，密切观察

药物效果和不良反应，合理使用抗感染药物。

2.严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征。

3.制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药

方法、间隔时间、途径。

4.密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗感染药物。

5.注重药物经济学，降低病人抗感染药物费用支出。

二、抗感染药物使用细则

6.已确定为单纯病毒感染性疾病者不使用除抗病毒以外的

抗感染药物。

7.对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用

抗感染药物，对病情严重或细菌性感染不能排除者，可在留取临

床标本后针对性地选用抗感染药物进行经验性治疗。

8,凡有感染迹象，并能留取标本者，在使用抗感染药物前

尽早留取临床标本，进行病原体检测和药敏试验。并按药敏结果、

结合临床慎重进行选择或修正原用抗感染药物。

9.使用抗感染药物应有明确的细菌感染指征，医生应根据

药敏试验结果、药物的适应症、药代动力学特征及病人的病情特

点，严格选药，并注意剂量、疗程和给药方法进行个性化给药。

10.一般情况下，用药48-72小时疗效不佳才可考虑换药。

体温恢复正常、症状明显消失后72小时考虑停药，严重感染者

疗程应适当延长。

11.联合应用抗感染药物应严格掌握指征。联合使用的指征

是：（D病原体未明的严重感染；（2）混合感染，感染范围广，考

虑可能有两种以上细菌感染；（3）单一药物难以控制的感染；（4）

机体深部感染或抗感染药物难以渗透的部位感染；（5）防止或延

缓耐药菌株的产生；（6）为减少药物毒性反应，联合应用以减少

剂量。

12.严密观察抗感染药物的毒副反应。如肾毒性、神经毒性、

肝毒性、骨髓抑制性等。严格掌握小儿、老人及孕妇等特殊人群

用药特点。

13.严格掌握抗感染药物的局部用药。

14.严格掌握抗感染药物的预防用药。

（1）避免无针对性地以广谱抗感染药物及二、三线抗感染药

物作为预防感染的手段。

（2）手术及侵袭性操作应以无菌操作为预防感染的主要手段。

必须预防用药时，应采用“围术期”给药，术前30-60分钟单

次足量给药，手术时间超过药物半衰期者可术中追加一次。并优

先选用窄谱抗感染药物，尽可能避免以广谱抗感染药物特别是三

线药物作为预防用药。不提倡联合预防用药。一类手术（除外术

后体内保留人工合成材料者）原则上不得预防性使用抗感染药物。

二类手术预防用药一般不超过3天，三类手术预防用药依病情而

定。

(3)耐药后果严重的抗感染药物严禁作为预防用药。如万古

霉素、泰能等。

15.强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药

物。

16.护士应了解各种抗感染药物的主要药理作用，准确执行

医嘱，严格掌握配制要求，并观察病人用药后的反应。

17,重视药物的相互作用，特别是新药。

18.相关制度

(1)将常用抗感染药物划分成一、二、三线，住院医生处方

权限为一线药物，主治医师处方权限为一、二线药物，副主任医

师及主任医师处方权限为一、二、三线药物，住院医生、主治医

生在值班或急诊时遇到严重感染的情况，可用二、三线抗生素,

但需报医务处(科)备案。

(2)联合用药3种及以上抗感染药物要有药敏监测报告，且

须经科主任批准并报医务处(科)备案。

(3)抗感染药物管理办公室每年1—4次对感染病人的分布、

病种、药敏耐药菌株、院内感染情况进行综合分析，向全院通报。

定期对临床抗感染药物使用情况进行调查，将调查结果向药事管

理委员会报告，并具体落实药事管理委员会作出对抗感染药物临

床使用进行调整的决定。

(4)三级医师查房应含有抗感染药物应用内容；临床药师要

加强对临床用药的指导，主动为临床用药服务，参加抗生素使用

的查房，并向临床医务人员提供有关抗感染药物的信息。

(5)药剂科及感染管理科要定期对临床用药情况进行监督考

核与科学评估。

(6)抗生素作为处方用药在药房出售时必须有医师的处方。

19.管理要求

(1)将抗感染药物使用管理情况纳入各级卫生行政部门对医

院监督管理内容，省、市卫生行政部门应定期发布药敏试验结果

信息，以利于指导医疗机构合理使用抗感染药物。

(2)抗感染药物使用率：三级医院小于65%,二级医院小于

50%,抗感染药物使用率列入医院质量管理范畴。病原学检测送

检率：三级医院要达到80%,二级医院要达到60%。

(3)临床医师必须接受抗感染药物合理应用规范的培训。住

院医生在5年规范化培训中要增加抗感染药物相关知识的考核

内容；主治医生及其以上人员必须参加培训学习并记继续教育学

分。

(4)本规范纳入医院的质量管理和综合目标考核。与科室挂

钩，与个人挂钩，奖惩分明。医务处、药剂科、感染管理科等参

与考核管理。

临床危急值报告制度

一、临床科室对于“危急值”按以下流程操作：

（-）临床医师和护士在接到“危急值”报告电话后，如果认为

该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新

留取标本送检或进行复查。如结果与上次一致或误差在许可范围

内，应在报告单上注明“已复查”。

（二）临床科室在接到检验科“危急值”报告时，必须备有电话

记录，并在计算机上确认收到危急值。在《临床科室危急值接受

登记本》上详细记录患者姓名、门诊号（或住院号、科室、床号）、

出报告时间、检查或检验结果（包括记录重复检测结果）、报告接

收时间和报告人员姓名等。

（三）接收报告者应及时通知该患者的主管医师，若主管医师不

在病房，立即通知科主任或病区值班年资最高医师。

（四）医师接到危急值报告后，应立即结合临床情况采取相应措

施，同时报告上级医师或科主任。

（五）门、急诊医护人员接到“危急值”电话时应及时通知患者

或家属取报告并及时就诊；一时无法通知患者时，应及时向门诊

部、医务科报告，非正常工作时间应向总值班报告。病情紧急时，

门诊部应帮助寻找患者，并负责跟踪落实。

（六）接到“危急值”报告后15分钟以内主管医师应根据病情

做出相应的处理，处理意见应及时记录于病程记录中。接收报告

人负责跟踪落实并做好相应记录。

二、“危急值”项目和范围的更新：

（一）临床科室如对“危急值”标准有修改要求，或申请新增“危

急值”项目，应在科内充分讨论并形成书面材料，经科主任签字

后交相应医技科室修订，并报医务科备案。

（二）相应医技科室应按临床要求进行“危急值”修改，并将临

床递交的申请存档保留。

（三）如遇科室间标准、要求不统一，提交医务科协商解决。

三、登记制度

“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。

各检查、检验科室及临床科室均应建立“危急值”报告登记本,

对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。

四、质控与考核

（一）临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人

人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室

要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保

制度落实到位。

（二）“危急值”报告制度的落实执行情况，纳入科室医疗质量

考核。医务科等职能部门将对各临床、医技科室“危急值”报告

制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重患

者集中科室的“危急值”报告进行检查，提出“危急值”报告制

度持续改进的具体措施。

临床用血审核制度

根据中华人民共和国《献血法》和卫生部《医疗机构临床用血管

理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等法规条例的规定，结

合我院实际情况，制定本管理办法（制度）。

1、输血管理

①认真贯彻执行卫生部输血工作,三统一’即：统一管理血源，统

一采血，统一供血的管理原则。我院医疗用血只能接受湖南省卫

生厅指定的血站供血，各临床科室不准接受病人家属从外单位购

买的血液（包括血液制品）。转院携带的血液经过医务部办理申

报审批有关手续，再凭我院输血科输血报告单才能输注。

②每周一、三、五上午10点前，输血科根据各临床科室预约血

情况，向血站申报供血计划。

2、输血申请

①申请输血的病人首先应做输血前十项（AB0血型、Rh（D）血型、

血红蛋白、红细胞压积、血小板、ALT、HBsAg、Anit-HCV、Anit-HIV、

梅毒检查。

②决定输血治疗前，经治医生应当向患或其家属说明输血目的、

可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性。征得患者

和家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字，《输血治疗同

意书》入病历存档。本人不能签字又无家属陪护的患者的紧急输

血应报备案记入病历。

③由经治医生认真完整填写《临床输血申请单》的各项内容，根

据病情合理申请所需的血液成分及用量，主治医生审核后在审批

者处签字。

④临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，

需经输血科医师会诊，由科主任签名后报医务部批准(急诊用血

除外)，但事后要补办手续。

⑤临床确需输注全血的由主治医生申请,医务部审批同意。将《临

床输血申请单》连同受血者血样在预定输血日期前一天上午10

点前送输血科备血。所有可能输血的手术病人都必须作术前备

血。

⑥术前自身贮血由输血科负责采血和贮血，经治医生负责采血过

程中的医疗监护。手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、

术野自身回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医生负

责实施。

⑦患者亲友、家属献血由经治医生填写《患者家属献血登记表》，

到血站无偿献血。由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格

血液。

⑧对于Rh(D)阴性和其他稀有血型者，应采用自身输血，同型输

血或配合型输血，稀有血型血液价格等有关规定，经治医生应向

患者或家属解释清楚，并记入病历。

⑨申请输注AB型血、血小板、冷沉淀等的临床科室，申请后必

须使用，不能以任何原因将血液制品退回输血科。

3、受血者血样采集与送检

①住院病人有可能输血或者做血型检查，由医生填写输血申请单,

并及时将输血前检查结果贴入病历存档。

②确定输血后医护人员持输血申请单和贴好标签的专用试管(试

管标签应包括病室、床号、住院号、病人姓名，试管标签不得有

涂改)，采集血样3-4ml。由医护人员或专门人员将受血者血样

与输血申请单送交输血科，双方逐项核对。

4、血型检查与交叉配血

①血型检查包括AB0血型Rh(D)血型，两人操作核对，正反血型

相符，才能发出报告。

②受血者交叉配血试验的血样标本，必须是输血前3天之内的血

样。

③输血科要认真核对输血申请单，受血者和供血者血样ABO、Rh

血型，正确无误时再进行交叉配血。

④凡输注全血、浓缩红细胞、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白

细胞、浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。

⑤输血科严格按照实验操作规程，认真做好交叉配血试验，并填

写输血报告单。

5、血液入库、核对、贮存

①血液入库前严格按照卫生部有关规定，逐项核对验收，符合要

求才能入库。

②输血科认真做好血液出入库、核对、领发的登记。

③贮血冰箱内严禁存放其它物品，每周消毒一次，每月进行空气

培养一次，每天记录冰箱温度3次。

6、发血

①配血合格后，由医护人员到输血科取血。

②取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、科

室、床号、血型、血量、血液成分、有效期以及血液外观等，准

确无误时，双方共同签字后方可发血。

③血液发出后不得退回。

7、输血

①输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项

内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方

可输血。

②输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、

年龄、住院号、病室、床号、血型等，确认与输血报告单相符,

再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血，并在输血报告

单上签字。

③取回的血液尽快输用，不得擅自贮血，更不能存入普通冰箱。

输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加

入其他药物。如需稀释只能用静脉注射用生理盐水。④输血前

后用静脉注射用生理盐水冲洗输血管道，连续输用多袋血液时,

输完一袋用静脉注射用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续

输注。

⑤输血过程中应先慢后快，再根据年龄和病情调整输血速度。并

严格观察输血有无不良反应。如出现异常情况应及时处理，停止

输血，立即通知值班医生和输血科值班人员，及时检查治疗和抢

救，并找原因做好记录。

⑥输血完毕，医护人员应逐项填写输血反馈卡，并返还输血科,

输血科每月统计上报医务科。医护人员将输血记录单、输血报告

单贴在病历中存档。

首诊负责制度

1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师

对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检

查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提

出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及

时请上级医师或有关科室医师会诊。

3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及

需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。

如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医

务部组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师

应陪同或安排医务人员陪同护送；如因本医院条件所限，确需转

院者，首诊医师应与所转医院联系安排好后，由科主任提出申请

报医务部同意，并请示业务副院长批准同意后方可转院。

5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相

关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、

任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

6、凡违反本制度而造成医疗查处、医疗纠纷或医疗事故，给医

院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。

7、医务部负责首诊负责制，发现问题及时处理和通报。

死亡病例讨论制度

1、讨论时限

①一般情况下，患者死亡1周内进行；

②特殊情况（医疗纠纷、猝死病例）应及时讨论，形成初步意见，

同时动员家属做尸检，凡同意尸检的家属必须在尸检志愿书签字,

然后保留于病历中。

③凡死亡病例，医师均应询问死亡患者的家属是否同意尸检，如

不同意尸检，死者亲属应在病历首页,是否同意尸检'栏内进行签

字。

2、参加人员

①一般死亡病例，由本组带组主任医师或副主任医师主持，本组

全体医师参加，也可邀请其他组医师自愿参加；

②疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和有关

的医技、护理人员参加，特殊情况请医务科派人参加。

3、讨论内容

死亡病例讨论必须明确以下问题，即死亡原因、病理报告、

死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。

4、讨论程序

①经治医师汇报病例，包括：入院情况、诊断及治疗方案、病情

的演变、抢救经过等。

②管床主治医师、医疗组长补充入院后的诊治情况，对死亡原因

进行分析。

③其它医师发表对死亡病例的分析意见。

④主持人对讨论意见进行总结。

5、讨论内容简要记载于《死亡病例讨论登记本》中，详细内容

经整理后，以'死亡病例讨论记录'的形式置于病历中，带组主

治医师、医疗组长或科主任及时审阅签章，出科归档。

新技术新项目准入制度

一、为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质

量，保障人民身体健康，根据《医疗机构管理条例》等国家有关

法律法规，结合我院实际情况，制度定本医疗技术准入制度。

二、凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准

入制度。

三、新医疗技术分为以下三类

1、探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使

用的新技术。

2、限制使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备

一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。

3、一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用

外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成

熟的医疗技术。

四、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外

先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技

术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障

公民健康不相适应的技术。

五、医院学术委员会全面负责新技术项目的理论和技术论证，并

提供权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限

制度使用技术项目的建议及相关的技术规范和准入标准；负责探

索和限制度使用技木项目技术评估，并出具评估报告；对重大技

术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关

的咨询工作。

六、新技术包括下列具体项目

1、使用新试剂的诊断项目；

2、使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目；

3、创伤性的诊断和治疗项目；

4、生物基因诊断和治疗项目；

5、使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目；

6、组织、器官移植技术项目；

7、其他可能对人体健康产生重大影响的新技术项目。

七、严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展

的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认

其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实

事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、

人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写，新技术、

新项目申请表'交学术委员会审核和集体评估。

1、科室新开展一般诊疗技术项目只需填写，申请表’向学术委员

会申请，在本院《医疗机构执业许可证》范围内的，由学术委员

会组织审核和集体评估；新项目为本院《医疗机构执业许可证》

范围外的，由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅组织审核，医务

科负责联络和催促执业登记。

2、申请开展一般诊疗技术必须提交以下有关材料：

①项目申请书；

②可行性研究报告；

③国内外相关技术资料集检索报告；

④具体设施方案；

⑤医务人员专项技术培训合格证明；

⑥涉及医疗器械、药品的还应提供相应的批准文件。

3、申请开展探索使用、限制使用技术必须提交以下有关材料：

①医疗机构基本情况（包括床位数、科室设置、技术人员、设备

和技术条件等）以及医疗机构合法性证明材料复印件；

②拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师

资质证明以及技术人员情况；

③拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程；

④拟开展探索使用技术项目的可行性报告；

⑤卫生行政部门或省医学会规定提交的其他材料。

4、探索使用技术、限制使用技术项目评估和申报：

①受理申报后由学术委员会进行形式审查；

②首先由学术委员会依据相关技术规范和准入标准进行初步技

术评估；

③各科室申报材料完善后15个工作日内由医务科组织学术委员

会专家评审，并出具技术评估报告；

④由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医

务科负责联络和催促执业登记。

八、医院学术委员会职责：

1、医院学术委员会负责组织管理全院医疗技术准入工作，制度

定有关医疗技术准入政策、规划，协调并监督本制度的实施。

2、按《医疗机构管理条例》、《医疗机构执业许可证》等法规要

求，组织审核新技术项目是否超范围执业，如属于超范围执业,

由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务

科负责联络和催促执业登记。

3、学术委员会组织科室医疗新技术管理小组和医院经改科等职

能部门，参照省内或国内同级医院收费标准，填写收费标准申报

表上报物价局。

4、医院学术委员会负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理,

包括对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪，了解其进展、协助

培训相关人员、邀请院外专家指导，解决进展中的问题和困难

等。

九、各科室每年按规定时间将本年度计划开展的医疗新技术项目

报学术委员会,并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参加

人员，填写相关申请材料。科室医疗新技术管理小组组织并督促

医疗技术按计划实施，定期与主管部门联系，确保医疗新技术

顺利开展。医疗新技术项目负责人要对已开展的技术项目做到随

时注意国内外、省内外发展动态，收集信息，组织各类型的学术

交流，及时总结和提高。

十、在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人的同

意并书面签名备案。

十一、申报医疗新技术成果奖：

1、申报科室于年底将所开展的新技术、新项目进行总结，填写

新技术、新项目评选申报表，上报学术委员会参加医院年度评比。

申报材料要求完整、准确和实事求是，包括技术完成情况及效果、

完成病例数以及必要的病历资料（临床效果及必要的对照）、国

内外及省内应用现状、论文发表情况和相关查新报告以及该领域

全国知名专家的意见说明等。

2、学术委员会每年底对已经开展并取得成果的医疗新技术，组

织医院新技术管理委员会专家采用高效、公正的程序进行评审,

对其中非常有价值的项目授予奖励并向上级部门推介。

3、学术委员会每年底对以往已开展或已评奖的医疗新技术，组

织医院新技术管理委员会专家进行回顾性总结和社会效益及经

济效益的评估，对已失去实用价值或停止的医疗技术作出相应结

论。

十二、违反本办法规定，未经准入管理批准而擅自开展的医疗技

术项目，按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细

则》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。

十三、违反本办法规定的医师，按《中华人民共和国执业医师法》

等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。

十四、本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度

相冲突的情况，按国家行政管理部门相关医疗技术准入制度执

行。

十五、国家行政管理部门另有规定的医疗技术准入项目或实验医

疗项目，按国家有关规定执行。

医疗技术管理制度

第一条为加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管

理制度，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保

障医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》有关规定，结

合我院实际，特制定本制度。

第二条本制度所称医疗技术，是指医疗机构及其医务人员以诊

断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、

减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊

断、治疗措施。

第三条医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、

经济、符合伦理的原则。

第四条根据《医疗技术临床应用管理办法》有关规定，医疗技

术分为三类：

1、第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常

规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。由医疗机

构自行制定目录并严格进行管理。

2、第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问

题或者风险较高，由省卫生厅制定目录并严格进行控制管理的医

疗技术。

3、第三类医疗技术是指具有下列情形之一，目录由卫生部制定，

需要经卫生部进行严格控制管理的医疗技术：

（-）涉及重大伦理问题；

（二）高风险；

（三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证;

（四）需要使用稀缺资源；

（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。

第五条我院的医疗技术临床应用管理由医院医疗技术管理委

员会负责。

第六条各科室不得在临床应用卫生部废除或者禁止使用的医

疗技术。

第七条一类技术经医院医疗技术管理委员会审核批准。在开展

第二类医疗技术前，应当经医院审核后报送相应的技术审核机构

审核，经上级卫生行政部门审批通过后方可在我院实施。开展三

类技术和高风险技术须具有卫生行政部门批准文献。

第八条各科室在申请医疗技术临床应用能力技术审核时，应当

提交医疗技术临床应用可行性研究报告，内容包括：

1、医疗机构名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相应

科室设置情况；

2、开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案；

3、该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应证、

禁忌证、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、

评估方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及

疗程比较等；

4、开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业注

册情况、资质、相关履历，医疗机构的设备、设施、其他辅助条

件、风险评估及应急预案；

5、本机构医学伦理审查报告；

6、其他需要说明的问题。

第九条开展通过临床应用能力技术审核的医疗技术，经相应的

卫生行政部门审定后30日内到核发其《医疗机构执业许可证》

的卫生行政部门办理诊疗科目项下的医疗技术登记。经登记后医

疗机构方可在临床应用相应的医疗技术。

第十条新批准开展的第二类医疗技术和第三类医疗技术，在2

年内须每年向批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门报告

临床应用情况，包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效

果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等。

第十一条医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的，应当

立即停止该项医疗技术的临床应用，并向核发其《医疗机构执业

许可证》的卫生行政部门报告：

1、该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用；

2、从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及

其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；

3、发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果：

4、该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；

5、该项医疗技术存在伦理缺陷；

6、该项医疗技术临床应用效果不确切；

7、省级以上卫生行政部门规定的其他情形。

医疗质量管理制度

1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把

医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程,

要纳入医院的各项工作。

2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量

管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

2.1医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委

员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员

会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，

职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提

供决策依据。

2.2院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质

量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与

制定、监控质量管理与改进过程；

2.3医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、

评价和监督职能。

2.4临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管

理工作。

2.5各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相

应的质量管理与分析技能。

3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工

作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

3.1医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划,

能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理

与质量的危机管理，

3.2质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指

标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环

节、重点部门和重要岗位的管理。

4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量

和医疗安全的核心制度：

4.1核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级

护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、

术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规

范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。

4.2对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管

理

5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高

全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作

规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须

人人达标。

6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，

定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改

进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工

的绩效评价评估。

7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质

量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》

指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用《临床路径》规范

对患者诊疗行为。

9、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续

改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医

疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

10、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐

步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

医嘱制度

一、医嘱只能由在我院注册、具备处方权的执业医师下达,

并由本人用蓝黑或黑色水笔亲自签署全名，代签或不签名者一律

无效。

二、医师未查看患者不得下达医嘱。

三