医院培训课件：《静脉血栓与肺栓塞的诊断和治疗》

静脉血栓与肺栓塞的诊断和治疗2目的要求注意讲解VTE在ICU病人的危险因素，DVT预防在ICU病人需加强的意义强调VTE在ICU病人更多是无症状性疾病明确抗凝和机械预防的地位注意讲解肺栓塞的临床分型和它的临床意义掌握肺栓塞的诊断和鉴别诊断的要点明确交代肺栓塞的溶栓适应症，如何实施？强调抗凝的监测和治疗疗程第一节静脉血栓栓塞症4静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)VTE=PTE+DVT，DVT和PTE是同一种疾病（VTE）的不同发展阶段。VTE的危险因素和发病机制6VTE的危险因素和发病机制19世纪Virchow曾提出血栓形成的三要素为血管壁改变、血液性质的改变以及血流的变化

7VTE的危险因素和发病机制原发性危险因素由遗传变异引起,

包括Ｖ因子突变、蛋白Ｃ缺乏、蛋白Ｓ缺乏和抗凝血酶缺乏等继发性危险因素是指后天获得的易发生ＶＴＥ的多种病理生理异常。包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等8增加ICU患者DVT发生的危险因素严重创伤，脓毒症，APACHE-II手术（尤其急诊手术），制动，机械通气留置中心静脉（尤其股静脉）导管，血液净化治疗使用肌松和镇静药物，应用缩血管药物，输注血小板和血栓预防失败ＤＶＴ的临床表现和诊断10ＤＶＴ的临床表现和诊断下肢深静脉血栓形成的临床表现疼痛和压痛肿胀静脉曲张、皮下静脉突出低热患肢轻度发绀束状物11下肢深静脉血栓形成12ＤＶＴ的临床表现和诊断上肢深静脉血栓形成的临床表现麻木不适、疼痛、活动受限和沉重感患肢肿胀患肢轻度发绀上臂、胸壁的皮下侧支静脉扩张13

ＤＶＴ的临床筛查多普勒血管超声检查放射性核素下肢静脉显像CT静脉造影MR静脉造影X线静脉造影肢体电阻抗容积描记14

ＤＶＴ的诊断诊断多普勒血管超声检查具有无创、可重复性强、减少患者搬运、避免造影剂引起的肾损害等优点，是目前广泛使用的DVT检查方法，但其对小腿静脉DVT诊断的精确性较低。15

ＤＶＴ的诊断诊断静脉造影诊断DVT较敏感，缺点是有创性操作、需搬动患者及造影剂可能的肾损害。CT静脉造影16

ＤＶＴ的诊断诊断实验室检查:A.高凝状态检查（活化蛋白C抵抗率,凝血酶原G20210A的基因突变，蛋白C、蛋白S或抗凝血酶的水平，抗心磷脂抗体滴度和狼疮抗凝物等）

——对ICU患者的DVT诊断无明显提示意义

B.D-二聚体检

——D-二聚体阴性并不能排除DVT深静脉血栓的预防

DVT的预防预防的方法主要分为：

机械性预防：压力梯度长袜(GCS)

间歇充气加压装置(IPC)

静脉足泵(VFP)

药物性预防：普通肝素（UFH）低分子肝素（LMWH）维生素K拮抗剂（VKA）推荐意见4：

对于存在高出血风险的ICU患者，应采用机械方法预防DVT（1B）；

一旦高出血风险降低，应开始药物预防或联合机械预防方法（1C）。20压力梯度长袜(graduatedcompressionstockings,GCS)

21间歇充气加压装置(intermittentpneumaticcompression,IPC)

推荐意见5：

对于存在中度DVT风险并除外高出血风险的ICU患者，应采用LMWH或UFH预防。（1A）推荐意见6：

对于存在高度DVT风险并除外高出血风险的ICU患者，宜采用LMWH预防。（2B）第二节肺动脉血栓栓塞症25DVT与PTE26肺栓塞的血流动力学27肺栓塞的发生部位肺栓塞的诊断和鉴别诊断29肺栓塞的临床分型和临床表现临床表现肺栓塞及梗死症候群突发呼吸困难、喘息、咯血和胸膜炎性胸痛等，查体可见发绀、哮鸣音、局限性细湿罗音以及胸膜炎和胸腔积液的相应体征。肺动脉高压和右心功能不全症候群体循环淤血如水肿、肝区肿胀疼痛等是其主要临床表现。查体时可见下肢或全身不同程度的水肿、颈静脉怒张、右心扩大、肺动脉第二心音亢进、三尖瓣收缩期反流性杂音和肝脏肿大压痛等。体循环低灌注症候群晕厥、心绞痛样胸痛、休克和猝死等。30肺栓塞的诊断和鉴别诊断辅助检查疑诊筛查手段:动脉血气分析、心电图、胸部X线平片、超声心动图、血浆D-二聚体。确诊手段：核素肺通气/灌注显像、螺旋CT和电子束CT造影、核磁共振成像(MRI)、肺动脉造影。31SⅠQⅢTⅢ征和V1-V4的T波改变和ST段异常32胸部X线平片33肺栓塞的诊断和鉴别诊断辅助检查超声心动图:右室壁局部运动幅度降低右心室和(或)右心房扩大室间隔左移和运动异常近端肺动脉扩张三尖瓣返流速度增快下腔静脉扩张,吸气时不萎陷右房或右室发现血栓肺动脉近端的血栓34肺栓塞的诊断和鉴别诊断辅助检查血浆D2二聚体35核素肺通气/灌注扫描36螺旋CT37肺栓塞的诊断和鉴别诊断辅助检查核磁共振成像(MRI):对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高。避免了注射碘造影剂的缺点。适用于碘造影剂过敏的患者。MRI具有潜在的识别新旧血栓的能力。38肺栓塞的诊断和鉴别诊断肺动脉造影:直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损,伴或不伴轨道征的血流阻断;间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢,局部低灌注,静脉回流延迟等。39肺栓塞的诊断和鉴别诊断肺动脉造影:治疗前后对比40肺栓塞的诊断和鉴别诊断鉴别诊断肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺不张、肺间质病等。冠心病（心肌缺血、心肌梗死）、风湿性心脏病、先天性心脏病、高血压病、肺源性心脏病、心肌炎、主动脉夹层等和内分泌疾病如甲状腺机能亢进。心律失常、脑血管病、癫痫等。

41肺栓塞的治疗和预防肺栓塞的治疗一般处理:严密监护为防止栓子再次脱落,要求绝对卧床,并注意不要过度屈曲下肢保持大便通畅,避免用力对于有焦虑和惊恐症状的患者应予安慰并可适当使用镇静剂;胸痛者可予止痛剂对于发热、咳嗽等症状可给予相应的对症治疗为预防肺内感染和治疗静脉炎可使用抗生素42肺栓塞的治疗和预防肺栓塞的治疗呼吸支持治疗:对有低氧血症的患者,采用经鼻导管或面罩吸氧。当合并严重的呼吸衰竭时,可使用经鼻(面)罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。尽量减少正压通气对循环的不利影响。可以采用小潮气量策略或压力限制型通气方式等。合并有支气管痉挛时，可应用氨茶碱等支气管扩张剂。

43肺栓塞的治疗和预防肺栓塞的治疗循环支持治疗：急性循环衰竭的治疗方法主要有扩容、应用正性肌力药物和血管活性药物。大面积肺栓塞所致的急性循环衰竭，是否使用扩容治疗尚有争议。44肺栓塞的治疗和预防肺栓塞的治疗溶栓治疗：主要适用于大面积PTE病例,即出现因栓塞所致休克和(或)低血压的病例;次大面积PTE,即血压正常但超声心动图显示右室运动功能减退或临床上出现右心功能不全表现的病例,若无禁忌证可以进行溶栓;血压和右室运动均正常的病例不推荐进行溶栓。45肺栓塞的治疗和预防肺栓塞的治疗溶栓的时间窗一般定为14d以内绝对禁忌证有活动性内出血;近2个月自发性颅内出血。相对禁忌证有:2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺;2个月内的缺血性中风;10d内的胃肠道出血;15d内的严重创伤;1个月内的神经外科或眼科手术;46肺栓塞的治疗和预防肺栓塞的治疗UK:负荷量4400IU/kg,静脉注射10min,随后以2200IU·kg-1·h-1持续静脉滴注12h;另可考虑2h溶栓方案:20000IU/kg持续静脉滴注2h。SK:负荷量250000IU,静脉注射30min,随后以100000IU/h持续静脉滴注24h。链激酶具有抗原性,故用药前需肌肉注射苯海拉明或地塞米松,以防止过敏反应。rtPA:50mg持续静脉滴注2h。47肺栓塞的治疗和预防肺栓塞的治疗使用UK、SK溶栓期间勿同用肝素。对以rtPA溶栓时是否需停用肝素无特殊要求。溶栓治疗结束后,应每2～4h测定1次凝血酶原时间(PT)或活化部分凝血激酶时间(APTT)。当其水平低于正常值的2倍,即应重新开始规范的抗凝治疗。48肺栓塞的治疗和预防肺栓塞的治疗抗凝治疗:目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝素、低分子肝素和华法林。适应证：不伴肺动脉高压及血流动力学障碍的急性PTE和非近端肢体DVT，对于临床或实验室检查高度疑诊PTE而尚无确诊者，或已经确诊DVT但尚未治疗者，如无抗凝治疗禁忌证，均应立即开始抗凝治疗，同时进行下一步的确诊检查。49肺栓塞的治疗和预防肺栓塞的治疗抗凝治疗:禁忌证：活动性岀血、凝血机制障碍、血小板减少、严重的未控制的高血压、严重肝肾功能不全及近期手术史、妊娠头3个月以及产前6周、亚急性细菌性心内膜炎、心包渗出、动脉瘤。

当确诊有急性PTE时，上述情况大多数属于相对禁忌证。几乎没有绝对禁忌证!

50肝素与低分子肝素对比51抗凝治疗的疗程52肺栓塞的治疗和预防肺栓塞的治疗抗凝治疗:华法林:可以在肝素/低分子肝素开始应用后的第1～3d加用口服抗凝剂华法林,初始剂量为3～5mg/d。由于华法林需要3-5天才能发挥全部作用,因此与肝素/低分子肝素需至少重叠应用4～5d。当连续2d测定的国际标准化比率(INR)达到2.5(2.0～3.0)时,或PT延长至1.5～2.5倍时,即可停止使用肝素/低分子肝素,单独口服华法林治疗。53肺栓塞的治疗和预防肺栓塞的治疗肺动脉血栓摘除术:患者应符合以下标准:(1)大面积PTE,肺动脉主干或主要分支次全堵塞,不合并固定性肺动脉高压者(尽可能通过血管造影确诊);(2)有溶栓禁忌证者;(3)经溶栓和其它积极的内科治疗无效者。经静脉导管碎解和抽吸血栓:静脉滤器:肺栓塞病例55肺栓塞病例二鲁××，女，59岁。主诉：腹胀隐痛半个月。入院日期：2009－06－12入院诊断：升结肠癌D期、双卵巢转移6月20日全麻下行子宫双附件切除、大网膜切除、右半结肠切除、回结肠端侧吻合术。566月28日，术后第8天7：10患者下地排尿后突发头晕、意识丧失，HR:130次/分，BP：79/51mmHg，SpO2:77％。予吸氧、多巴胺治疗，请ICU会诊。8：00患者心跳呼吸骤停，紧急气管插管、接简易呼吸器通气，心外按压，电除颤。57予尿激酶200万单位溶栓。8：20HR:80次/分、BP：85/36mmHg，SpO2:89％。转入ICU。血气：pH:6.93、PCO2：74mmHg、PO2：303mmHg、Lac：11.1mmol/L、BE：－16.9mmol/L。58不断抢救患者心跳呼吸骤停2次，予心肺脑复苏，呼吸心跳恢复。予肝素抗凝治疗。11：00患者神志恢复。18：30置入肺动脉漂浮导管，指导液体复苏。59抢救成功7月1日患者脱离有创呼吸机、拔除气管插管续予无创呼吸机通气7月3日脱离无创呼吸机、面罩吸氧7月5日转出ICU。60治疗期间D二聚体、FDP的变化，如下图：61氧合指数上升，休克纠正。7月1日成功脱呼吸机，拔除气管插管。62行下肢静脉及肺动脉CT检查