《妇产科护理学》-第6章-高危妊娠妇女的护理

第六章高危妊娠妇女的护理第一节高危妊娠及监护一、定义

高危妊娠(highriskpregnancy)是指妊娠期有个人或社会不良因素及有某种并发症或合并症等可能危害孕妇、胎儿及新生儿、产妇(包括难产)者。二、范畴1.社会经济因素及个人条件:职业、年龄、体重、遗传病史等。2.疾病因素(1)产科病史：流产、难产等。(2)各种妊娠合并症(3)目前产科情况：妊娠合并征、骨盆异常等。(4)恶习：吸烟、饮酒三、监护措施（一）人工监护1、确定孕龄：2、宫底高度及腹围测量-----估计胎龄及胎而大小：胎儿体重（g）＝[宫高(cm)×腹围(cm)＋200]3、高危评分：满分100分，低于70分为高危妊娠4、胎动计数：判断宫内状况的简单指标。（二)仪器监护1、B超：数目、胎位、胎盘、双顶径等。2、胎心听诊:普遍采用最简单的指标3、胎心电子监护（内、外两种）：作用（1）监测胎心率：基线变异、周期性胎心率（2）预测胎儿宫内储备功能：三种试验4、胎儿心电图：诊断宫内缺氧及先心5、羊膜镜检查：观察羊水的量、色，发现胎儿缺氧。（三）实验室检查1、胎儿畸形检查：甲胎蛋白2、胎盘功能检查：雌三醇测定、孕妇血胎盘生乳素（HPL）测定3、胎儿成熟度检查：肌酐、胆红素、淀粉酶等4、胎儿缺氧检查：胎儿头皮血pH值高危妊娠的护理一、处理原则（一）一般处理1、增加营养：高蛋白、高能量、足够的维生素、铁、钙2、卧床休息：左侧卧位（二）病因处理1、遗传性疾病：早发现、早处理、预防为主2、妊娠合并征3、妊娠并发征

（三）产科处理1、吸氧：2、提高胎儿对缺氧的耐受性：2、预防早产：硫酸镁3、选择适当时间终止妊娠：4、观察胎心变化：5、缩短第二产程并做好新生儿抢救的准备6、高危儿应加强产时及产后的监护二、护理评估（一）病史：生育史、疾病史等。（二）身心状况

1、身高、步态、体重：

2、测量宫高：

3、胎位：

4、血压：

5、心脏功能及杂音：6、检查阴道出口：7、羊水的量、性状及颜色：8、估计孕龄：9、数胎动：10、焦虑、恐惧、悲哀等。（三）辅助检查

1、实验室检查：血尿常规、肝功等。

2、超声检查：双顶径及畸形，22周起检查。

3、听胎心：4、胎心电子监护（1）胎心率(fetalheartrate,FHR)的监测：基线胎心率(BFHR)：无宫缩或宫缩间歇期胎心率，持续观察10分钟以上，正常120～160/分，基线变异（基线摆动）在10～25次之间，小于5次，储备能力差。周期性胎心率(PFHR)：与子宫收缩有关的胎心率，有三种：

无变化：宫缩后FHR无变化

加速：一般15~25次/分，躯干或脐带暂时受压。

减速：三种减速早期减速：发生与恢复和宫缩同时，幅度﹤50次/分，胎头受压所致。变异减速：宫缩与减速的关系不恒定，幅度﹥70次/分，迷走神经兴奋所致。晚期减速：宫缩后下降，下降缓慢，恢复也缓慢，幅度﹤50次/分，胎儿缺氧的表现。

早期减速变异减速晚期减速

（2)预测胎儿储备能力的方法①无应激试验（nonstresstestNST）：20分钟内至少有3次以上胎动伴胎心率加速﹥15次/分称反应型；少于3次或加速不足15次/分称无反应型，延长时间至40分钟，无反应表示胎盘功能差。②宫缩压力试验（contractionstresstest,CST)或催产素激惹试验(oxytocinchallengetest,OCT)：方法：1：2000催产素静点，8滴/分，开始逐渐增加，宫缩3次/10分钟后监护。阴性：胎心率无晚期减速，胎动后胎心率加快，说明一周内无大危险。阳性：胎心率晚期减速连续出现3次以上，胎动后无胎心率变化，说明胎盘功能减退，胎儿宫内窘迫，有死亡危险。5、胎儿心电图：羊水过多R低；过期妊娠，羊水过少R高，振幅超过40～60mv表示胎盘功能不全。6、羊膜镜：羊水黄绿色、绿色—胎儿窘迫；棕色、紫色、暗红色混浊——死亡。7、E3：正常值15mg/24h，10～15mg/24h为警戒值，﹤10mg/24h为危险值。

E/C﹥15mg正常，10～15mg为警戒值，﹤10mg为危险值。8、孕妇血清胎盘生乳素(HPL):足月4～11mg/L，﹤4mg/L或突然下降50%表示胎盘功能减退。9、血清游离次三醇测定;10、血清特异性ß糖蛋白测定：﹤170mg/L表示胎盘功能减退。11、羊水检查：L/S﹥2肺成熟肌肝≥176.8umol/L肾成熟胆红素﹤0.02肝成熟淀粉酶值≥450U/L唾液腺成熟脂肪细胞出现率20%皮肤成熟12、胎儿头皮血PH值:正常7.25～7.35轻度酸重度7.20～7.24严重酸中毒﹤7.2013、甲胎蛋白（AFP):为开放性神经管缺陷的重要指标，多胎妊娠、死胎、消化道闭锁也增高。三、可能的护理诊断1、恐惧：与现实或设想的对胎儿及自身健康的威胁有关2、自尊紊乱：与分娩的愿望及对孩子的期望得不到满足有关3、功能障碍性悲哀：与现实的或预感到将丧失胎儿有关四、预期目标1、孕期安全，胎儿健康。2、孕妇恐惧感减轻或消失。3、孕妇维持良好的自尊。4、孕妇正确面对自己及孩子的危险。五、护理措施1、心理护理2、一般护理：营养、休息、卫生、环境3、健康指导：按时产前检查、指导自我监测胎动。4、病情观察并记录。5、检查及治疗配合六、结果评价1、高危因素得到控制，胎儿发育生长良好。2、孕妇心情轻松，食欲睡眠良好。3、孕妇参与、配合治疗，主动获取自我护理的知识及技能。4、孕妇能与医务人员共同讨论自己及胎儿的安全或表达丧失胎儿的悲哀。1、当前检查胎盘功能最常用的方法是：

A、测孕妇尿中雌二醇值

B、测孕妇尿中雌三醇值

C、测孕妇血中胎盘生乳素值

D、羊水雌三醇测定

E、测孕妇尿中绒毛膜促性腺激素值思考题2、下列羊水成分中，哪项属于胎儿肺成熟度的指标：

A肌酐B雌三醇C碱性磷酸酶

D卵磷脂/鞘磷脂比值E胆红素

3、初孕妇，孕36周检查：胎头较小，怀疑无脑儿，请指出下列何项检查对确诊最有价值：

A羊水染色体检查B测定雌三醇

C“B”超D“A”超E监测胎心音4、一孕妇妊娠超过42周，大夫作出终止妊娠的决定，而孕妇及家属担心引产对胎儿不利，相信“瓜熟蒂落”，你不应该采取：

A、同意孕妇及家属的意见

B、讲解终止妊娠的方法

C、解释过期妊娠对胎儿危害

D、检查胎盘功能

E、监测胎心音第二节胎儿健康评估技术高危孕妇应于妊娠32～34周开始评估胎儿健康状况。有严重并发症、合并症的孕妇应于妊娠26～28周开始监测。（内容自学）第三节胎儿窘迫及新生儿窒息的护理一、胎儿窘迫胎儿窘迫是指胎儿在宫内有缺氧征象，危及胎儿健康和生命者。胎儿窘迫是一种综合症状，主要发生在临产过程，也可发生在妊娠后期。发生在临产过程者，可以是发生在妊娠后期的延续和加重。病因及发病机制①母体因素：孕妇患有高血压、慢性肾炎、妊娠期高血压疾病、重度贫血、心脏病、肺心病、高热、吸烟、产前出血性疾病和创伤、急产或子宫不协调性收缩、缩宫素使用不当、产程延长、子宫过度膨胀、胎膜早破等；或者产妇长期仰卧位，镇静剂、麻醉剂使用不当等；病因及发病机制②胎儿因素：胎儿心血管系统功能障碍、胎儿畸形，如严重的先天性心血管病、母婴血型不合引起的胎儿溶血、胎儿贫血、胎儿宫内感染等；③脐带、胎盘因素：脐带因素有长度异常、缠绕、打结、扭转、狭窄、血肿、帆状附着；胎盘因素有植入异常、形状异常、发育障碍、循环障碍等。病因及发病机制胎儿窘迫的基本病生理变化是缺血缺氧引起的一系列变化。临床表现胎儿窘迫的主要表现为胎心音改变、胎动异常及羊水胎粪污染或羊水过少，严重者胎动消失。根据其临床表现，可以分为急性胎儿窘迫和慢性胎儿窘迫。急性胎儿窘迫多发生在分娩期，主要表现为胎心率加快或减慢，宫缩压力试验或缩宫素压力试验等出现频繁的晚期减速或可变减速；羊水胎粪污染和胎儿头皮血pH值下降，出现酸中毒。临床表现

慢性胎儿窘迫可致胎儿生长受限，多发生在妊娠末期，往往延续至临产并加重，主要表现为胎动减少或消失，NST基线平直，胎儿生长受限，胎盘功能减退，羊水胎粪污染等。羊水胎粪污染可分为3度：Ⅰ度为浅绿色；Ⅱ度为黄绿色并混浊；Ⅲ度为棕黄色，稠厚。辅助检查1.胎盘功能检查出现胎儿窘迫的孕妇一般24分钟尿雌三醇值急骤减少30%～40%，或于妊娠末期连续多次测定在10mg/24h以下。2.胎心监测胎动时胎心率加速不明显，基线变异率＜3次/分，出现晚期减速、变异减速等。3.胎儿头皮血血气分析血气分析pH＜7.20。处理要点急性胎儿窘迫者，积极寻找原因并给予及时纠正，如宫颈未完全扩张。胎儿窘迫情况不严重者，给予吸氧，嘱产妇左侧卧位，如胎心率变为正常，可继续观察；如宫口开全，胎先露部已达坐骨棘平面以下3cm者，应尽快助产经阴道娩出胎儿；如因缩宫素使宫缩过强造成胎心率减慢者，应立即停止使用。处理要点

继续观察，病情紧迫或经上述处理无效者，立即剖宫产结束分娩。慢性胎儿窘迫者，应根据孕周、胎儿成熟度和窘迫程度决定处理方案。首先应指导孕妇采取左侧卧位，间断吸氧，积极治疗各种合并症或并发症，密切监护病情变化。如果无法改善，则应在促使胎儿成熟后迅速终止妊娠。护理措施1.一般护理：孕妇左侧卧位，间断吸氧。严密监测胎心变化，一般每15分钟听1次胎心或进行胎心监护，注意胎心变化形态。为手术者作好术前准备，如宫口开全、胎先露部已达坐骨棘平面以下3cm者，应尽快助产娩出胎儿，并做好新生儿抢救和复苏的准备。2.心理护理：应该将真实情况告知他们，有助于减轻焦虑，也可以帮他们面对现实。对于胎儿不幸死亡的孕产妇夫妇，因感情上受到强烈的创伤，护理人员应鼓励他们诉说悲伤，接纳其哭泣及抑郁的情绪，陪伴在旁提供支持及关怀。二、新生儿窒息

新生儿窒息是指胎儿娩出后1分钟，仅有心跳而无呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态，为新生儿死亡及伤残的主要原因之一，也是出生后常见的一种紧急情况，必须积极抢救，精心护理，以降低新生儿死亡率，预防远期后遗症。病因胎儿窘迫；胎儿吸入羊水、黏液致呼吸道阻塞，造成气体交换受阻；缺氧、滞产、产钳术使胎儿颅内出血及脑部长时间缺氧致呼吸中枢受到损害；产妇在分娩过程中接近胎儿娩出时使用麻醉剂、镇静剂，抑制了呼吸中枢及早产、肺发育不良、呼吸道畸形等都可引起新生儿窒息。病因窒息可致新生儿缺氧，引起原发性呼吸暂停、继发性呼吸暂停，低氧和呼吸性酸中毒可引起体内血液重新分布，保证心、脑、肾上腺等处的血液供应，当缺氧持续存在，可导致重度代谢性酸中毒，造成脑损伤。临床表现根据窒息程度分轻度窒息和重度窒息，以Apgar评分为其指标。1.轻度（青紫）窒息Apgar评分4～7分。新生儿面部与全身皮肤呈青紫色；呼吸表浅或不规律；心跳规则且有力，心率减慢（80～120次/分）；对外界刺激有反应；喉反射存在；肌张力好；四肢稍屈。如果抢救治疗不及时，可转为重度窒息。临床表现

2.重度（苍白）窒息Apgar评分O～3分。新生儿皮肤苍白；口唇暗紫；无呼吸或仅有喘息样微弱呼吸；心跳不规则；心率＜80次/分且弱；对外界刺激无反应；喉反射消失；肌张力松弛。如果不及时抢救可致死亡。临床表现

出生后5分钟Apgar评分对估计预后很有意义。评分越低，酸中毒和低氧血症越严重，如5分钟的评分数＜3分，则新生儿死亡率及日后发生脑部后遗症的机会明显增加。辅助检查1.对新生儿进行Apgar（每分钟心率、呼吸、肌张力、喉反射、皮肤颜色）评分检查。2.血气分析可有PaCO2升高，PaO2降低，pH下降。3.生化检查血清钾、钠、钙、镁及血糖。治疗原则

以预防为主，一旦发生及时抢救，动作迅速、准确、轻柔，避免发生损伤。估计胎儿娩出后有窒息的危险应做好复苏准备，如人员、药品、器械、氧气等。如果发生了窒息要及时按A（清理呼吸道）、B（建立呼吸，增加通气）、C（维持正常循环）、D（药物治疗）、E（评价）步骤进行复苏。护理措施1.配合医生按ABCDE程序进行复苏。A（清理呼吸道）胎头娩出后用挤压法清除口鼻咽部黏液及羊水，胎儿娩出断脐后，继续用吸痰管吸出新生儿咽部黏液和羊水，也可用气管插管吸取，动作轻柔，避免负压过大而损伤气道黏膜。护理措施B（建立呼吸）确认呼吸道通畅后对无呼吸或心率＜100次/分的新生儿应进行正压人工呼吸，一般采用自动充气式气囊进行。正压人工呼吸的频率是40～60次/分。正压人工呼吸30秒后若心率＜60次/分，应进入下一步骤胸外按压。护理措施C（维持正常循环）胸外按压：使新生儿仰卧于硬垫上，颈部轻度仰伸，用拇指法或双指法，有节奏地按压胸骨下1/3部位，每分钟按压90次，按压深度为前后胸直径的1/3。每3次胸外按压后，正压人工呼吸1次，共计每分钟30次人工呼吸和90次胸外按压。护理措施D（药物治疗）建立有效静脉通道，保证药物应用：刺激心跳用肾上腺素静脉注射；纠正酸中毒常用5%碳酸氢钠脐静脉缓慢注入；扩容用全血、生理盐水、白蛋白等。E（评价）复苏过程中要每30秒评价患儿情况，以确定进一步采取的抢救方法。护理措施2.保暖在整个抢救过程中必须注意保暖，应在30～32℃的抢救床上进行抢救，维持肛温36.5～37℃。胎儿出生后立即擦干体表的羊水及血迹，减少散热，因为在适宜的温度中新生儿的新陈代谢及耗氧最低，有利于患儿复苏。护理措施3.复苏后护理:复苏后还需加强新生儿护理，保证呼吸道通畅，密切观察面色、呼吸、心率、体温，预防感染，做好重症记录。窒息的新生儿应延迟哺乳，以静脉补液维持营养。护理措施4.母亲护理:提供情感支持，刺激子宫收缩，预防产后出血。选择适宜的时间告之新生儿情况，抢救时避免大声喧哗，以免加重思想负担。病例分析孕妇，31岁，孕1产0孕40周，枕左前位，已衔接，胎心音146次/分钟，临产4小时，因宫缩乏力给予缩宫素静脉滴注，宫缩加强，产妇紧张恐惧，诉腹痛难忍，惧怕发生胎儿宫内