《妇产科护理学》教程-第十一章-高危妊娠监护

第十一章高危妊娠监护第一节高危妊娠妇女的监护一、概述高危妊娠(highriskpregnancy)是指妊娠期有个人或社会不良因素及有某种并发症或合并症等可能危害孕妇、胎儿及新生儿、产妇(包括难产)者。范畴1.社会经济因素及个人条件:职业、年龄、体重、遗传病史等。2.疾病因素(1)产科病史：流产、难产等。(2)各种妊娠合并症(3)目前产科情况：妊娠合并征、骨盆异常等。(4)恶习：吸烟、饮酒二、监护措施（一）确定孕龄（二）了解胎儿生长发育情况1、妊娠图2、宫底高度及腹围测量-----估计胎龄及胎而大小：胎儿体重（g）＝[宫高(cm)×腹围(cm)＋200]3、超声检查二、监护措施（三）胎儿成熟度监测——羊水分析：L/S﹥2肺成熟肌肝≥176.8umol/L肾成熟胆红素﹤0.02肝成熟淀粉酶值≥450U/L唾液腺成熟脂肪细胞出现率20%皮肤成熟（四）胎儿宫内情况监护1.胎动计数：判断宫内状况的简单指标。2.胎儿监护腹部听诊：普遍采用最简单的指标胎儿电子监护仪监测3.预测胎儿储备能力无应激试验（NST）宫缩应激实验（CST）胎心电子监护（1）胎心率(fetalheartrate,FHR)的监测：基线胎心率(BFHR)：无宫缩或宫缩间歇期胎心率，持续观察10分钟以上，正常120～160/分，基线变异（基线摆动）在10～25次之间，小于5次，储备能力差。周期性胎心率(PFHR)：与子宫收缩有关的胎心率，有三种：

无变化：宫缩后FHR无变化

加速：一般15~25次/分，躯干或脐带暂时受压。

减速：三种减速早期减速：发生与恢复和宫缩同时，幅度﹤50次/分，胎头受压所致。变异减速：宫缩与减速的关系不恒定，幅度﹥70次/分，迷走神经兴奋所致。晚期减速：宫缩后下降，下降缓慢，恢复也缓慢，幅度﹤50次/分，胎儿缺氧的表现。

早期减速变异减速晚期减速

无应激试验①无应激试验（nonstresstestNST）：20分钟内至少有3次以上胎动伴胎心率加速﹥15次/分称反应型；少于3次或加速不足15次/分称无反应型，延长时间至40分钟，无反应表示胎盘功能差。②宫缩应激试验（contractionstresstest,CST)或催产素激惹试验(oxytocinchallengetest,OCT)：方法：1：2000催产素静点，8滴/分，开始逐渐增加，宫缩3次/10分钟后监护。

宫缩应激试验阴性：胎心率无晚期减速，胎动后胎心率加快，说明一周内无大危险。阳性：胎心率晚期减速连续出现3次以上，胎动后无胎心率变化，说明胎盘功能减退，胎儿宫内窘迫，有死亡危险。（五)胎盘功能测定雌三醇测定、孕妇血胎盘生乳素（HPL）测定E3：正常值15mg/24h，10～15mg/24h为警戒值，﹤10mg/24h为危险值。

E/C﹥15mg正常，10～15mg为警戒值，﹤10mg为危险值。孕妇血清胎盘生乳素(HPL):足月4～11mg/L，﹤4mg/L或突然下降50%表示胎盘功能减退。血清游离次三醇测定;血清特异性ß糖蛋白测定：﹤170mg/L表示胎盘功能减退。第二节高危妊娠妇女的护理一、处理原则（一）一般处理1、增加营养：高蛋白、高能量、足够的维生素、铁、钙2、卧床休息：左侧卧位

（二）产科处理1、吸氧：2、提高胎儿对缺氧的耐受性：2、预防早产：硫酸镁3、选择适当时间终止妊娠：4、观察胎心变化：5、缩短第二产程并做好新生儿抢救的准备6、高危儿应加强产时及产后的监护二、护理评估（一）病史：生育史、疾病史等。（二）身心状况

1、身高、步态、体重：

2、测量宫高：

3、胎位：

4、血压：

5、心脏功能及杂音：6、检查阴道出口：7、羊水的量、性状及颜色：8、估计孕龄：9、数胎动：10、焦虑、恐惧、悲哀等。（三）辅助检查

1、实验室检查：血尿常规、肝功等。

2、超声检查：双顶径及畸形，22周起检查。

3、听胎心：三、护理诊断1、恐惧：与现实或设想的对胎儿及自身健康的威胁有关2、自尊紊乱：与分娩的愿望及对孩子的期望得不到满足有关3、功能障碍性悲哀：与现实的或预感到将丧失胎儿有关四、预期目标1、孕期安全，胎儿健康。2、孕妇恐惧感减轻或消失。3、孕妇维持良好的自尊。4、孕妇正确面对自己及孩子的危险。五、护理措施1、心理护理2、一般护理：营养、休息、卫生、环境3、健康指导：按时产前检查、指导自我监测胎动。4、病情观察并记录。5、检查及治疗配合六、结果评价1、高危因素得到控制，胎儿发育生长良好。2、孕妇心情轻松，食欲睡眠良好。3、孕妇参与、配合治疗，主动获取自我护理的知识及技能。4、孕妇能与医务人员共同讨论自己及胎儿的安全或表达丧失胎儿的悲哀。1、当前检查胎盘功能最常用的方法是：

A、测孕妇尿中雌二醇值

B、测孕妇尿中雌三醇值

C、测孕妇血中胎盘生乳素值

D、羊水雌三醇测定

E、测孕妇尿中绒毛膜促性腺激素值思考题2、下列羊水成分中，哪项属于胎儿肺成熟度的指标：

A肌酐B雌三醇C碱性磷酸酶

D卵磷脂/鞘磷脂比值E胆红素

3、初孕妇，孕36周检查：胎头较小，怀疑无脑儿，请指出下列何项检查对确诊最有价值：

A羊水染色体检查B测定雌三醇

C“B”超D“A”超E监测胎心音4、一孕妇妊娠超过42周，大夫作出终止妊娠的决定，而孕妇及家属担心引产对胎儿不利，相信“瓜熟蒂落”，你不应该采取：

A、同意孕妇及家属的意见

B、讲解终止妊娠的方法

C、解释过期妊娠对胎儿危害

D、检查胎盘功能

E、监测胎心音第三节胎儿窘迫胎儿窘迫是指胎儿在宫内有缺氧征象，危及胎儿健康和生命者。胎儿窘迫是一种综合症状，主要发生在临产过程，也可发生在妊娠后期。发生在临产过程者，可以是发生在妊娠后期的延续和加重。病因及发病机制母体因素：孕妇患有高血压、慢性肾炎、妊娠期高血压疾病、重度贫血、心脏病、肺心病、高热、吸烟、产前出血性疾病和创伤、急产或子宫不协调性收缩、缩宫素使用不当、产程延长、子宫过度膨胀、胎膜早破等；或者产妇长期仰卧位，镇静剂、麻醉剂使用不当等；病因及发病机制胎儿因素：胎儿心血管系统功能障碍、胎儿畸形，如严重的先天性心血管病、母婴血型不合引起的胎儿溶血、胎儿贫血、胎儿宫内感染等；脐带、胎盘因素：脐带因素有长度异常、缠绕、打结、扭转、狭窄、血肿、帆状附着；胎盘因素有植入异常、形状异常、发育障碍、循环障碍等。病因及发病机制

胎儿窘迫的基本病生理变化是缺血缺氧引起的一系列变化。临床表现

胎儿窘迫的主要表现为胎心音改变、胎动异常及羊水胎粪污染或羊水过少，严重者胎动消失。根据其临床表现，可以分为急性胎儿窘迫和慢性胎儿窘迫。急性胎儿窘迫多发生在分娩期，主要表现为胎心率加快或减慢，宫缩压力试验或缩宫素压力试验等出现频繁的晚期减速或可变减速；羊水胎粪污染和胎儿头皮血pH值下降，出现酸中毒。临床表现

慢性胎儿窘迫可致胎儿生长受限，多发生在妊娠末期，往往延续至临产并加重，主要表现为胎动减少或消失，NST基线平直，胎儿生长受限，胎盘功能减退，羊水胎粪污染等。羊水胎粪污染可分为3度：Ⅰ度为浅绿色；Ⅱ度为黄绿色并混浊；Ⅲ度为棕黄色，稠厚。辅助检查1.胎盘功能检查出现胎儿窘迫的孕妇一般24分钟尿雌三醇值急骤减少30%～40%，或于妊娠末期连续多次测定在10mg/24h以下。2.胎心监测胎动时胎心率加速不明显，基线变异率＜3次/分，出现晚期减速、变异减速等。3.胎儿头皮血血气分析血气分析pH＜7.20。处理要点

急性胎儿窘迫者，积极寻找原因并给予及时纠正，如宫颈未完全扩张。胎儿窘迫情况不严重者，给予吸氧，嘱产妇左侧卧位，如胎心率变为正常，可继续观察；如宫口开全，胎先露部已达坐骨棘平面以下3cm者，应尽快助产经阴道娩出胎儿；如因缩宫素使宫缩过强造成胎心率减慢者，应立即停止使用。处理要点

继续观察，病情紧迫或经上述处理无效者，立即剖宫产结束分娩。慢性胎儿窘迫者，应根据孕周、胎儿成熟度和窘迫程度决定处理方案。首先应指导孕妇采取左侧卧位，间断吸氧，积极治疗各种合并症或并发症，密切监护病情变化。如果无法改善，则应在促使胎儿成熟后迅速终止妊娠。护理措施1.一般护理：孕妇左侧卧位，间断吸氧。严密监测胎心变化，一般每15分钟听1次胎心或进行胎心监护，注意胎心变化形态。为手术者作好术前准备，如宫口开全、胎先露部已达坐骨棘平面以下3cm者，应尽快助产娩出胎儿，并做好新生儿抢救和复苏的准备。2.心理护理：应该将真实情况告知他们，有助于减轻焦虑，也可以帮他们面对现实。对于胎儿不幸死亡的孕产妇夫妇，因感情上受到强烈的创伤，护理人员应鼓励他们诉说悲伤，接纳其哭泣及抑郁的情绪，陪伴在旁提供支持及关怀。病例分析孕妇，31岁，孕1产0孕40周，枕左前位，已衔接，胎心音146次/分钟，临产4小时，因宫缩乏力给予缩宫素静脉滴注，宫缩加强，产妇紧张恐惧，诉腹痛难忍，惧怕发生胎儿宫内窒息，要求行剖宫产术。检查：宫缩30～40秒/3～5分钟，强，胎心音140次/分钟。NST有反应型。1.护士需采取的措施下述哪项不妥：A.加快缩宫素的滴数，使其尽快分娩

B.立即停用缩宫素，继续严密观察胎心音变化C.嘱产妇改取左侧卧位

D.立即给产妇面罩吸氧E.耐心解释，安慰，稳定产妇情绪2.如果急性胎儿窘迫发生，最早出现的临床表现是：A.胎动变快

B.头位羊水颜色改变C.臀位羊水中混有胎粪

D.胎心变慢

E.胎心音变快3.如果胎动消失后胎心音在多少小时内也会消失A.24小时B.30小时C.48小时D.50小时E.72小时4.发生胎儿窘迫后你的护理措施错误的是：A.左侧卧位

B.静脉注