医院病历管理处罚条例

医院病历管理处罚条例一、前言

为保证医院病历的完整性、真实性和有效性，提高医疗质量，根据《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定《医院病历管理处罚条例》。本制度对病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等方面进行详细规定，以规范医务人员行为，保障患者权益。

二、病历保存管理

1.病历保存期限：根据国家相关规定，门急诊病历保存期限为1年，住院病历保存期限为30年。

2.保存方式：采用纸质和电子病历并行保存。纸质病历应存放于专用病历柜中，确保干燥、通风、防火、防盗；电子病历应存储在医院信息系统服务器中，确保数据安全。

3.保存责任：医务人员应按照规定及时将病历归档保存，严禁随意丢弃、销毁、涂改病历。

4.保存检查：医院应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。

5.保存记录：医务人员应详细记录病历的保存、归档、查阅、复制等情况，以便追溯和管理。

6.病历销毁：达到保存期限的病历，经医院领导批准后方可销毁。销毁过程中应有至少两名医务人员在场，并做好销毁记录。

7.违规处理：对违反病历保存管理规定的医务人员，将根据情节轻重给予相应处罚，涉嫌违法的移交司法机关处理。

三、病历书写

1.书写规范：

a.病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体清晰、工整，不得使用铅笔、圆珠笔。

b.病历内容应真实、准确、完整、规范，不得有遗漏、涂改、伪造。

c.病历书写应使用医学术语，避免使用方言、口语。

d.病历记录应详细描述患者的病情、诊断、治疗过程及疗效。

2.书写时间：

a.门急诊病历应在就诊当日完成。

b.住院病历应在患者入院后24小时内完成入院记录，日常病程记录应及时更新。

3.书写要求：

a.病历应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等内容。

b.病历中涉及到的关键环节，如手术、麻醉、输血等，应详细记录并签名确认。

四、病历归档管理

1.归档时间：

a.门急诊病历应在就诊后7个工作日内归档。

b.住院病历应在患者出院后30个工作日内归档。

2.归档流程：

a.医务人员完成病历书写后，应将病历交由病案室进行审核。

b.审核合格的病历，由病案室进行统一编码、登记、归档。

3.归档要求：

a.确保病历的完整性，不得有遗漏、损坏、丢失等情况。

b.归档病历应按照规定顺序排列，方便查阅。

c.病历归档后，严禁随意更改、抽取病历资料。

4.违规处理：

a.对未按要求书写、归档病历的医务人员，将根据情节轻重给予相应处罚。

b.涉嫌违法的，移交司法机关处理。

五、病历查阅管理

1.查阅权限：

a.医务人员因医疗工作需要，有权查阅相关患者的病历。

b.非医务人员及未参与患者治疗的医务人员，未经患者同意或未取得授权，不得查阅患者病历。

c.患者本人或法定代理人、授权委托人有权查阅和复制其病历。

2.查阅流程：

a.医务人员查阅病历时，需向病案室提交查阅申请，经批准后方可查阅。

b.非医务人员查阅病历，需提供有效身份证明及患者授权委托书，经患者同意或授权后，向病案室申请查阅。

3.查阅规定：

a.查阅病历应在指定区域进行，不得带出病案室。

b.查阅病历时应保持病历的整洁，不得折叠、涂改、损坏病历。

c.查阅病历时，应遵循保密原则，不得泄露患者隐私。

4.查阅记录：

a.病案室应详细记录每次病历查阅的时间、查阅人、查阅目的等信息。

b.查阅记录应保存至少3年，以备查验。

5.违规处理：

a.对未经批准、擅自查阅、泄露患者病历的医务人员，将视情节给予相应处罚，直至吊销执业证书。

b.对非医务人员侵犯患者病历隐私的，移交司法机关处理。

6.异议处理：

a.患者或法定代理人、授权委托人对病历有异议时，有权要求医院予以解释。

b.医院应在收到异议后15个工作日内给予答复，确有问题的，应依法予以纠正。

六、病历复制管理

1.复制权限：

a.患者本人或其法定代理人、授权委托人有权申请复制病历。

b.医务人员因医疗、教学、科研等工作需要，可申请复制相关病历。

c.其他单位或个人因法定事由需要复制病历的，应提供合法依据及患者或其代理人同意复制的书面材料。

2.复制流程：

a.申请人应向病案室提交书面申请，明确复制病历的目的、范围和数量。

b.病案室审核申请，符合规定的，予以办理复制手续。

c.复制病历应在病案室指定人员进行，确保复制内容的真实性和完整性。

3.复制规定：

a.复制的病历应包括患者基本信息、诊断、治疗、医嘱等关键内容。

b.复制病历应使用医院统一格式的纸张，加盖“病历复制专用章”。

c.复制病历不得用于非法用途，不得泄露患者隐私。

4.复制记录：

a.病案室应详细记录每次病历复制的申请人、时间、目的、数量等信息。

b.复制记录应保存至少3年，以备查验。

5.收费标准：

a.病历复制按照国家和医院规定的收费标准进行收费。

b.复制费用应在办理复制手续时一次性缴纳。

6.违规处理：

a.对未经批准、擅自复制、泄露患者病历的医务人员，将视情节给予相应处罚，直至吊销执业证书。

b.对非医务人员非法复制、使用患者病历的，移交司法机关处理。

7.争议处理：

a.患者或其法定代理人、授权委托人对病历复制有异议的，可向医院提出申诉。

b.医院应在收到申诉后15个工作日内进行调查核实，并给予答复。确有问题的，应依法予以纠正。

七、病历的封存和启封

1.封存条件：

a.发生医疗纠纷、医疗事故争议时，应按照相关规定封存相关病历。

b.法律法规规定的其他需要封存病历的情形。

2.封存程序：

a.由医疗机构或者卫生行政部门指定的负责人组织封存病历。

b.封存时应有患者或其代理人、医务人员等在场，共同确认病历的完整性。

c.封存后应在病历袋外标注封存日期、封存原因、封存人等信息。

3.启封条件：

a.封存病历经医疗纠纷、医疗事故争议双方同意，或经法定程序鉴定、审查需要启封。

b.其他法律法规规定的启封情形。

4.启封程序：

a.启封应由医疗机构或卫生行政部门指定的负责人组织，当事人双方在场。

b.启封时需确认病历的完整性，并记录启封时间、启封人等信息。

5.违规处理：

a.对未经规定程序擅自封存、启封病历的医务人员，将给予相应处罚。

b.涉嫌违法的，移交司法机关处理。

八、病历质量管理

1.质量要求：

a.病历应真实、准确、完整、规范，体现医疗质量。

b.病历书写应遵守相关规定，使用医学术语，清晰、工整。

2.质量控制：

a.医院应设立病历质量控制小组，负责定期检查、评价病历质量。

b.对发现的问题，应及时反馈给相关医务人员，督促整改。

3.质量改进：

a.医院应定期组织病历质量培训，提高医务人员的病历书写能力。

b.针对病历质量管理中的问题，制定相应的改进措施，持续优化病历质量。

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