肺脓肿课件完整版本

2020年06月10日呼吸与危重症医学科肺脓肿辅助检查02目录C临床概述与发病机制01临床表现03鉴别诊断04治疗05PART01临床概述与发病机制1.临床概述与发病机制肺脓肿肺脓肿是由化脓菌引起的肺部化脓性炎症，病变液化、坏死及坏死物排出后形成空洞为其主要特征，可为病原菌经呼吸道感染或通过血行感染。4定义1.临床概述与发病机制分型10吸入性肺脓肿

病原体经口、鼻、咽腔吸入致病。脓肿常为单发,其部位与支气管解剖和体位有关，病原体多为厌氧菌。

继发性肺脓肿细菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌.肺结核空洞、肺部邻近器官化脓性病变,如膈下脓肿、肾周围脓肿、脊柱脓肿或食道穿孔等继发感染可导致继发性肺脓肿。支气管异物阻塞是导致小儿肺脓肿的重要因素1.临床概述与发病机制分型10血源性肺脓肿皮肤外伤感染、疖、痈、中耳炎或骨髓炎等所致的脓毒症菌栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎症和坏死而形成肺脓肿。静脉吸毒者如有右心细菌性心内膜炎,三尖瓣赘生物脱落阻塞肺小血管形成肺脓肿,常为两肺外野的多发性脓肿。致病菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌为常见。PART02临床表现2.临床表现体征与肺脓肿的大小和部位有关。病变较小或位于肺脏的深部，可无异常体征。病变较大，脓肿周围有大量炎症，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减低，有时可闻湿罗音。血源性肺脓肿体征大多阴性。慢性肺脓肿患者患侧胸廓略塌陷，叩诊浊音，呼吸音减低。可有杵状指（趾）42.临床表现症状A吸入性肺脓肿起病急骤，患者畏寒、发热伴咳嗽、咳粘液痰或粘液脓痰。炎症波及局部胸膜可引起胸痛。此外，还有精神不振、乏力、胃纳差。脓肿破溃于支气管，咳出大量脓臭痰，每日可达300～500ml，体温旋即下降。由于病原菌多为厌氧菌，故痰带腥臭味。有时痰中带血或中等量咯血。152.临床表现症状B继发性肺脓肿患者有慢性咳嗽、咳脓痰、反复咯血、继发感染和不规则发热等，常呈贫血、消瘦慢性消耗病态152.临床表现症状C血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的症状。经数日至两周才出现肺部症状，如咳嗽、咳痰等。通常痰量不多，极少咯血。15PART03辅助检查3.辅助检查辅助检查18急性肺脓肿血白细胞总数达(20~30)x10*/L,中性粒细胞在90%以上,核左移明显,常有毒性颗粒。慢性患者的血白细胞可稍升高或正常,红细胞和血红蛋白减少01血常规3.辅助检查辅助检查18痰涂片、痰培养、胸腔积液和血培养包括需氧和厌氧培养，以及抗生素敏感试验,有助于确定病原体和选择有效的抗生素02细菌学3.辅助检查辅助检查18早期X线检查表现为大片浓密模糊的浸润阴影,边缘不清,或为团片状浓密阴影。在肺组织坏死，肺脓肿形成后，脓液经支气管排出,脓腔出现圆形透亮区及气液平面。CT能更准确地定位及区别肺脓肿和有气液平的局限性脓胸。03影像学3.辅助检查辅助检查18CT肺脓肿可成结节状或团块状，有时呈不规则形；气道来源肺脓肿常单发，血行感染常多发，边缘模糊，部分病灶周围可见片状实变及磨玻璃影；病灶中央为液化坏死区，若脓腔与支气管想通，脓液排出可形成空洞，空洞内可见液平3.辅助检查辅助检查18可以明确出血、扩张或阻塞部位，还可抽取分泌物行细菌学和细胞学检查。04纤维支气管镜PART04鉴别诊断4.鉴别诊断细菌性肺炎早期肺脓肿与细菌性肺炎的症状和X线胸片表现很相似。常见的肺炎链球菌肺炎多伴有口唇疱疹.铁锈色痰而无大量脓臭痰,X线胸片示肺叶或肺段实变或呈片状淡薄炎症病变,边缘模糊不清,没有空洞形成。当肺炎用抗生素治疗后高热不退.咳嗽.咳痰加剧并咳出大量脓痰时应考虑肺脓肿。144.鉴别诊断14右肺下叶大片实变阴影，正位胸片(图1a)实变影位于右肺下野，侧位胸片(图1b)实变影位于斜裂(白色箭头)以下进一步表明是右肺下叶实变。

4.鉴别诊断14肺脓肿空洞的正位(图2a)及侧位(图2b)胸片。左肺上叶可见一肿块影，内部形成空洞(白色箭头)，洞壁较厚但厚度均匀，内有气液平面(黑色三角箭头)。左肺下叶还可见一气液平面(白色三角箭头)，空洞外大片实变阴影。4.鉴别诊断肺结核纤维空洞继发感染肺结核起病缓慢,病程长,有长期咳嗽.午后低热、乏力、盗汗,食欲减退或反复咯血。X线胸片显示空洞壁较厚,一般无气液平面,空洞周围炎性病变较少,常伴有条索、斑点及结节状病灶，或肺内其他部位的播散灶,痰中可找到结核分枝杆菌。当合并肺部感染时,可出现急性感染症状和咳大量脓臭痰，且由于化脓性细菌大量繁殖,痰中难以找到结核杆菌,如一时不能鉴别，可按急性肺脓肿治疗,控制急性感染后，胸片可显示纤维空洞及周围多形性的结核病变,痰结核分枝杆菌检查可转阳性。144.鉴别诊断支气管肺癌支气管肺癌阻塞支气管常引起远端肺化脓性感染,但形成肺脓肿的病程相对较长，因有一个逐渐阻塞的过程,毒性症状多不明显,脓痰量亦较少。因此对40岁以上出现肺同一部位反复感染，且抗生素疗效差的患者，要考虑支气管肺癌引起阻塞性肺炎的可能,可送痰液找癌细胞和纤维支气管镜检查,以明确诊断。肺鳞癌也可发生坏死液化，形成空洞,但一般无毒性或急性感染症状,X线胸片示空洞壁较厚，多呈偏心空洞,残留的肿瘤组织使内壁凹凸不平,空洞周围亦少炎症浸润.肺门淋巴结可有肿大，故不难与肺脓肿区分。144.鉴别诊断肺囊肿继发感染

肺囊肿继发感染时,囊肿内可见气液平面，周围炎症反应轻,无明显中毒症状和脓性痰。如有以往的X线胸片作对照,更容易鉴别。

14PART05治疗5.治疗抗生素治疗1

吸入性肺脓肿多合并厌氧菌感染,一般均对青霉素敏感,仅脆弱拟杆菌对青霉素不敏感,但对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。如青霉素疗效不佳，可用克林霉素0.6~1.8g/d,或甲硝唑0.4g,每日3次口服或静脉滴注。也可选用其他抗生素如碳青霉烯类和β-内酰胺类/

β-内酰胺酶抑制剂。

血源性肺脓肿多为葡萄球菌和链球菌感染，可选用耐β-内酰胺酶的青霉素或头孢菌素。MRSA感染应选用万古霉素或替考拉宁或利奈唑胺。

如为阿米巴原虫感染,则用甲硝唑治疗。如为革兰阴性杆菌，则可选用第二代或第三代头孢菌素、氟喹诺酮类药物,可联用氨基糖苷类抗生素。

抗生素疗程6~8周,或直至X线胸片示脓腔和炎症消失,仅有少量的残留纤维化。175.治疗脓液引流1抗生素

是提高疗效的有效措施。痰黏稠不易咳出者可用祛痰药或雾化吸入生理盐水、祛痰药或支气管舒张剂以利痰液引流。身体状况较好者可采取体位引流排痰,引流的体位应使脓肿处于最高位,每日2~3次，每次10~15分钟。经纤维支气管镜冲洗及吸引也非常有效。175.治疗手术治疗1

适应证为:

①肺脓肿病程超过3个月，经内科治