大肠癌护理常规

大肠癌护理常规【概念】大肠癌是起源于大肠粘膜上皮的\o"恶性肿瘤"恶性肿瘤，是最常见的\o"消化道"消化道恶性肿瘤之一。为\o"结肠癌"结肠癌(carcinomaofcolon)和\o"直肠癌"直肠癌(carcinomaofrectum)的总称。早期多无特异性表现或症状，疾病进展过程中可出现排便习惯和粪便性状改变、腹痛、腹部肿块、肠梗阻等症状。【治疗方式】1.化学药物治疗2.手术治疗：结肠癌：右半结肠切除术、横结肠切除术、左半结肠切除术、乙状结肠癌根治术。直肠癌：局部切除、腹会阴联合直肠癌根治术、经腹直肠癌切除术、经腹直肠癌切除近端造口远端封闭术、后盆脏器清扫术、全盆腔清扫术。【护理措施】一.入院护理(一)评估：年龄、性别、生命体征、饮食生活习惯、大小便、伴随疾病(糖尿病、冠心病、高血压等)、家族史、过敏史等，评估自理能力、跌倒/坠床风险、压力性损伤风险和临床营养风险评估与筛查。(二)病情观察1.异常症状观察：腹痛、腹泻、排便习惯改变、大便性状改变、脓血便、腹部压痛、腹部包块等情况。2.伴随症状观察：呕吐、消瘦、贫血、尿频、尿痛、骶尾部疼痛。3.查体：腹部听诊与触诊；直肠指诊。4.护理措施：进行风险评估，高风险给予相应护理措施；临床营养风险评估与筛查；协助完成辅助检查；监测生命体征。二.术前护理营养支持：术前补充高蛋白、高热量、高维生素、易于消化、营养丰富的少渣饮食，如鱼、瘦肉、乳制品等;必要时，少量多次输血、输白蛋白等，以纠正贫血和低蛋白血症。若病人出现明显脱水及急性肠梗阻，及早纠正机体水、电解质及酸碱平衡失调，以提高其对手术的耐受性。2.向患者介绍手术目的、方法，手术后注意事项等。3.肠道准备(1)饮食准备:术前3日进少渣半流质饮食，如稀饭、蒸蛋;术前1～2日起进无渣流质饮食。具体应用时应视病人有无长期便秘史及肠道梗阻等进行适当调整。术前8小时禁食，术前4小时禁饮。(2)肠道清洁:一般于术前1日进行肠道清洁。用法：术前一日18:00左右口服泻剂(复方聚乙二醇电解质散)①配制方法：将一盒内A、B、C三包一并倒入1000ml温开水中，搅拌至完全溶解，即可服用。②服用方法及用量：一般为2盒，首次服用600-1000ml，以后每隔10-15分钟服用一次，每次250ml,直至服完。开始口服的速度宜快，有排便后可适当减慢速度，多饮水总量达2000m以上，直至排出的粪便呈无渣、清水样为止，全过程约需3～4小时。不良反应：常见不良反应有恶心、饱胀感，少见有腹痛、呕吐、肛门不适等一过性消化道反应。若患者在服药后未排便前腹胀严重或不适，可放慢服用速度或暂停服用，待症状消除后再继续服用至排出水样清便。年迈体弱、心肾等脏器功能障碍以及肠梗阻者不宜选用。4.呼吸系统准备：戒烟，指导患者进行深呼吸训练(指导患者用鼻吸气，口呼气，呼气时口唇缩拢似吹口哨或鱼嘴状，持续而缓慢的呼气，同时收缩腹部。吸与呼时间之比1:2或1:3，尽量深吸慢呼，呼吸7~8次/min，10~15min一次。每天训练2次。)和有效咳嗽训练(先行5~6次深而慢的呼吸，于深吸气末屏气1~2s，身体前倾，然后用力咳嗽，将痰咳出；或在排痰前，应先轻轻咳嗽几次，使痰液松动，再深吸一口气后，用力咳嗽，一般均可使痰液顺利排出。)5.皮肤准备：术前一日患者沐浴、清洁术区皮肤，术日剔除术区毛发(上至剑突，下至大腿上1/3前内侧及会阴部，两侧至腋后线，剔除阴毛。Miles手术包括臀部。)。腹腔镜手术患者术前1日进行脐部清洁。6.指导患者练习踝泵运动,预防术后下肢深静脉血栓。7.皮试、备血，术日晨根据医嘱留置胃管(必要时)、尿管，遵医嘱应用术前抗生素。8.进入手术室前，取下活动性假牙、发卡、首饰，女性患者不要化妆、涂指甲油等。三.术后护理(一)评估：患者神志、生命体征、手术方式、输血、用药情况、尿量、切口、引流情况、风险评估以及临床营养风险评估。给予吸氧、多功能监测。(二)体位与活动：全麻未醒者,取平卧位,头偏向一侧,使口腔分泌物及呕吐物易于流出,避免误吸。全麻清醒者,生命体征平稳后给予半卧位。鼓励病人尽早床上活动,逐渐离床活动，预防压疮和深静脉血栓，促进胃肠功能恢复。(三)营养支持与饮食护理：(1)肠外营养：术后早期禁食、胃肠减压，经静脉补充水、电解质及营养物质。禁食期间，给予肠外营养。输注TNA时合理控制输入速度，营养液输注速度不宜快，开始速度宜慢，约100ml/h，2～3h后可调至150～200ml/h,不超过200ml/h，以免快速输注时导致病人因脸部潮红、出汗、高热和心率加快等而感觉不舒适。监测血糖、血常规、血生化、体温的变化。(2)饮食：术后48-72小时肛门排气或肠造口开放后，若无腹胀、恶心、呕吐等不良反应，饮水无不适后可进流质饮食，但忌进易引起胀气的食物(牛奶、豆浆等);术后1周进少渣半流质饮食，2周左右可进普食，注意补充高热量、高蛋白、低脂、维生素丰富的食品，如豆制品、蛋、鱼等。(四)病情观察：术日及术后1-3日：1.病情观察：密切观察患者的生命体征(体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛)、意识情况、胃肠功能恢复情况、活动情况，有无并发症发生。2.引流管观察：密切观察引流管是否通畅，引流液颜色，性质、量。术后3-7日：病情观察：密切观察患者胃肠功能恢复情况、进食后腹部情况、引流液颜色，性质、量。术后8-15日：病情观察：生命体征、患者活动、进食情况。(五)伤口护理：注意观察伤口有无渗血、渗液，有无感染表现，如有渗出或污染，及时更换敷料。(六)疼痛护理：评估腹部疼痛情况，注意腹部体征，指导指导患者正确使用自控镇痛泵止痛(镇痛泵的副作用，如恶心、呕吐、头晕等)，疼痛严重时，可遵医嘱应用止痛剂，观察药物止疼效果。(七)引流管护理：1)腹腔引流管护理：注意妥善固定腹腔引流管并标识清楚，使用3M弹力胶带规范固定(高桥式固定)于腹壁或大腿，将引流管悬挂于床旁，防止病人在变换体位时压迫、折叠、扭曲或因牵拉引流管而脱出。平卧时，高度不超过腋中线；离床活动时，固定于衣服下角，不超过引流口处。保持引流管通畅，每班挤压引流管，防止凝血块、脱落的组织碎屑堵塞引流管。注意观察并记录引流液的颜色、性质、量。如短时间内出现大量血性引流液(如lh＞200ml)，且引流管手摸可感触到温热，提示有活动性出血；引流液中出现肠内容物，提示肠瘘；引流液混浊伴脓栓常为感染。引流管保持无菌，每周更换引流袋2次。每日统计记录引流量。2)尿管护理：妥善固定尿管并标识清楚，使用3M弹力胶带规范固定(高桥式固定)于大腿，引流袋的位置应低于膀胱水平以，利于引流和防止尿液返流。保持尿管通畅。注意观察并记录尿液的颜色、量。保持尿管无菌，每周更换引流袋2次。尿道口护理2次/日，除去分泌物，预防尿路感染。(八)患者卧床期间按要求指导患者进行深呼吸、有效咳嗽、叩背协助咳痰，遵医嘱行雾化吸入，预防术后肺部感染。指导进行踝泵运动；遵医嘱进行气压治疗，预防下肢深静脉血栓。(九)肠造口护理1.肠造口评估1)活力:正常肠造口颜色呈红色，表面光滑湿润。术后早期肠黏膜轻度水肿属正常现象，1周左右水肿会消退。2)高度:肠造口一般高出皮肤表面1～2cm，利于排泄物进入造口袋内。3)形状与大小:肠造口一般呈圆形或椭圆形，结肠造口比回肠造口直径大。2.造口袋的使用1)佩戴造口袋:一般于手术当日或术后2～3日开放结肠造口后即佩戴造口袋。造口袋有2种:①一件式造口袋:底盘与便袋合一，使用时只需将底盘直接粘贴于造口周围皮肤上即可，用法简单，但清洁不方便;②两件式造口袋:底盘与便袋分离，使用时先将底盘粘贴于造口周围皮肤上，再将便袋安装在底盘上，便袋可随时取下进行清洗。当造口袋内充满1/3的排泄物时，应及时倾倒，以防因重力牵拉而影响造口底盘的粘贴。2)更换造口袋:①取下造口袋:动作轻柔，以免损伤皮肤。②清洁造口:先用生理盐水或温水清洁造口及周围皮肤，再用干的清洁柔软的毛巾、纱布或纸巾抹干，观察造口及周围皮肤情况。③测量造口:用造口测量板测量造口的大小。④裁剪底盘开口:根据测量的结果，在底盘开口裁剪至合适大小，原则上底盘开口直径大于造口直径1-2cm。⑤粘贴底盘:揭除底盘的粘贴保护纸，底盘开口正对造口将底盘平整地粘贴在造口周围皮肤上，用手均匀按压底盘及周边，使其与皮肤粘贴紧密;若为两件式造口袋，先粘贴底盘，再将便袋安装在底盘上。⑥扣好造口袋尾袋夹。3.饮食指导:①宜进食高热量、高蛋白、富含维生素的少渣食物;②食用过多膳食纤维食物，可能会引起粪便干结和排便困难，甚至出现肠梗阻，故只能适量进食:③洋葱、大蒜、豆类、山芋等可产生刺激性气味或胀气，不宜过多食用;④少吃辛辣刺激食物，多饮水。(十)并发症的预防及护理1.切口感染:监测病人的生命体征情况，观察切口有无充血、水肿、剧烈疼痛等，道医嘱预防性应用抗生素。有肠造口者，术后2～3日内取肠造口侧卧位，腹壁切口与肠造口间用塑料薄膜隔开，及时更换浸湿的辅料，避免从肠造口流出的排泄物污染腹壁切口;有会阴部切口，可于术后4-7日以1:5000高锰酸钾温水坐浴，2次/日。合理安排换药顺序，先腹部切口，后会阴部切口;若发生感染，选用抗菌类敷料或清创。2.吻合口瘘:①原因:术前肠道准备不充分、病人营养状况不良、术中误伤、吻合口缝合过紧影响血供等都可导致吻合口瘘。②表现:病人突发腹痛或腹痛加重，部分可有明显腹膜炎体征，若留有引流管的可观察到引流出混浊液体。③护理:为避免刺激吻合口影响愈合，术后7～10日内切忌灌肠;严密观察病人有无吻合口瘘的表现:一日发生吻合口瘘，应禁食、胃肠减压，行盆腔灌洗，同时予以肠外营养支持，必要时行急诊手术。3.造口及周围皮肤并发症1)造口出血:多由于肠造口黏膜与皮肤连接处的毛细血管及小静脉出血或肠系膜小动脉未结扎或结扎线脱落所致。出血量少时，可用棉球和纱布稍加压迫;出血较多时，可用1％肾上腺素溶液浸湿的纱布压迫或用云南白药粉外敷;大量出血时，需缝扎止血。2)造口缺血坏死:多由于造口血运不良、张力过大引起。术后密切观察肠造口的颜色并解除一切可能对造口产生压迫的因素。若肠造口出现暗红色或紫色，提示肠黏膜缺血;若局部或全部肠管变黑，提示肠管缺血坏死，均应及时报告医师予以处理。3)造口狭窄:由于造口周围瘢痕挛缩，可引起造口狭窄。观察病人是否出现腹痛、恶心、呕吐、停止排气、排便等肠梗阻症状，也可将示指缓慢插入造口进行探查。若造口狭窄应在造口处拆线愈合后定期进行扩肛。4)造口回缩:可能是造口肠段系膜牵拉回缩、造口感染等因素所致。轻度回缩时，可用凸面底盘的造口袋;严重者需手术重建造口。5)造口脱垂:大多由于肠段保留过长或固定欠牢固、腹壁肌层开口过大、术后腹内压增高等因素引起。轻度脱垂时，无需特殊处理;中度可手法复位并用腹带稍加压包扎;重症者需手术处理。6)皮肤黏膜分离:常因造口局部坏死、缝线脱落或缝合处感染等引起。分离较浅者，可先用水胶体敷料保护，再用防漏膏阻隔后粘贴造口袋;分离较深者，多用藻酸盐类敷料填塞，再用防漏膏阻隔后粘贴造口袋。7)粪水性皮炎:多由于造口位置差难贴造口袋、底盘开口裁剪过大等导致粪便长时间刺激皮肤所致。针对病人情况，指导病人使用合适的造口护理用品并正确护理造口。8)造口旁疝:主要因造口位于腹直肌外或腹部肌肉力量薄弱及持续腹内压增高等所致。应指导病人避免增加腹内压，如避免提举重物、治疗慢性咳嗽和排尿困难、预防便秘，可佩戴特制的疝气带;严重者需行手术修补。【健康指导】1.饮食与运动:根据病人情况调节饮食，术后宜进食新鲜蔬菜、水果，多饮水，避免高脂肪及辛辣、刺激性食物;行肠造口者还需注意控制过多粗纤维及易致胀气的食物等。鼓励规律生活，适量参加体育锻炼。2.工作与社交:保持心情舒畅，避免自我封闭，应尽可能地融入正常的生活、工作和社交活动中。对于有肠造口的病人，可参加造口病人联谊会，学习交流彼此的经验和体会，重拾自信。3.结肠灌洗指导:永久性结肠造口病人进行结肠灌洗，可以