热力烧伤（中小面积）护理常规

热力烧伤（中小面积）护理常规【概念】烧伤（burn）泛指由热力、电流、化学物质、激光、放射线等所造成的组织损伤。热力烧伤（thermalinjury）是指由火焰、热液、蒸汽、热固体等引起的组织损伤。小面积烧伤是指Ⅱ度烧伤面积在10%以内或Ⅲ度烧伤面积在1%以内者。中面积烧伤是指Ⅱ度烧伤总面积在11%～30%或Ⅲ度烧伤面积在10%～20%之间的烧伤。【治疗方式】1.保守治疗：创面换药；创面涂药；应用抗生素，预防感染；口服消肿止痛药物。2.手术治疗：清创术，焦痂切开减张术，VSD负压引流术，皮片移植术，皮瓣移植术,植皮术。【护理措施】（一）入院评估1.患者神志、精神状态、生命体征、自理能力、高风险评估、用药史、过敏史等。2.评估创面：部位、面积及深度、患肢末端血运情况。3.伴随症状：有无恶心呕吐、胸闷、呼吸困难等，有无声音嘶哑、咳炭末样痰、哮鸣音等吸入性损伤的指征，有无口渴，伤后是否排尿、尿色及量等。4.有无复合伤：如高空坠落及机械作用形成骨折、关节脱位、脑外伤、软组织损伤及内脏损伤等。（二）休息与体位1.入院后取平卧位，吸入性损伤患者取半卧位或床头抬高20-30°。患肢予抬高位，高于心脏水平。2.患肢避免剧烈活动，根据受伤部位可适度旋转、屈伸，下肢行踝泵运动，以预防下肢深静脉血栓的发生。（三）病情观察1.观察肢端血运情况：环形深度创面会导致肢端血运障碍，表现为肢体末端皮温低、皮色青紫或发黑、肿胀、麻木感，应于伤后48-72小时尽早行切开减张术，避免肢体坏死。2.观察有无吸入性损伤：头面部烧伤患者注意观察有无声音嘶哑、咳炭末样痰、哮鸣音等，根据医嘱给予吸氧，雾化吸入，必要时予气管切开。3.观察有无创面感染：患者发热、血常规白细胞计数明显高于正常值、创面水肿、异味、色泽污秽、有脓性分泌物等。随病情进展，观察有无烧伤创面脓毒症发生，表现为高热、呼吸、脉率加快、食欲减退、腹胀或腹泻、可伴神志改变、精神症状如谵语、烦躁等，创面污秽、坏死组织及分泌物增多、可见坏死斑片、创面恶化，严重者可出现中毒性心肌炎、中毒性肝炎、休克等，危及生命。（1）严密观察患者生命体征及神志的变化，观察是否有感染性休克。（2）遵医嘱应用抗生素、补液，做创面分泌物细菌培养。（3）做好各种留置管道的护理，严格执行消毒隔离制度，接触创面戴手套，做好手卫生。（4）指导患者进食高蛋白、高热量、富含维生素食物，忌食辛辣刺激性食物，可少量多餐，以增强患者机体抵抗力。（5）病房每日紫外线消毒0.5-1小时，保持床单元整洁4.观察尿量及尿色：成人尿量低于70-100ml/h，小儿尿量低于1ml/h/kg，尿色呈酱油色或浓茶色（提示血红蛋白/肌红蛋白尿），为急性肾损伤的表现。（1）应严密观察患者意识和生命体征，每小时监测尿量及颜色变化，必要时留置尿管。遵照医嘱给予静脉补液，注意输液的量和速度，保证充足的补液量。（2）遵医嘱正确应用甘露醇或呋塞米利尿并碱化尿液。 5.特殊部位烧伤：⑴眼部烧伤：及时用无菌棉签清除眼部分泌物，局部用凡士林纱布覆盖加以保护，以保持局部湿润。⑵耳部烧伤：及时清理流出的分泌物，并在外耳道入口处放置无菌干棉球并经常更换；耳周部烧伤应用无菌纱布铺垫，尽量避免侧卧，以免耳廓受压，防止发生中耳炎或耳软骨炎。⑶鼻烧伤：及时清理鼻腔内分泌物及痂皮，鼻黏膜表面要保持局部湿润、预防出血；合并感染者用抗菌药液滴鼻。⑷会阴部烧伤：多采用暴露疗法。及时清理创面分泌物，保持创面干燥、清洁；在严格无菌操作下留置导尿管，每日行会阴护理2次，预防尿路及会阴部感染。（四）疼痛与心理护理1.及时评估患者的疼痛情况，给予患者心理护理，必要时遵医嘱应用止痛药物。2.热力烧伤多为意外伤害，患者可能会出现恐惧、焦虑的心理，随时关注患者心理状态，为患者做好相应心理护理。（五）用药观察与护理1.抗生素：确认皮试阴性，应用抗生素预防感染。2.消肿止痛药物：对患者进行疼痛评估，合理应用止痛药物。3.磺胺嘧啶银：根据医嘱定时外涂创面，观察成痂转归情况。4.破伤风抗毒素/破伤风免疫球蛋白：肌肉注射，预防破伤风的发生。（六）并发症观察与护理1.急性肾损伤：严密观察患者意识和生命体征，监测尿量及颜色变化，成人尿量应维持在80-100ml/h，小儿尿量维持在1ml/h/kg，必要时留置尿管。注意患者异常检验，及时发现中毒征象。2.低血容量性休克：大面积烧伤患者入院后要立即建立有效静脉通路，遵医嘱快速补液，必要时应用输液泵控制液速。吸氧，应用护架烤灯或烧伤大型远红外线保暖。随时观察患者意识和生命体征，监测尿量及尿色，及时调整补液速度及量。（七）围手术期护理1、根据患者全般状态及创面情况确定手术时机及手术方式。2、具体护理措施见皮片/皮瓣移植术护理常规。【健康指导】1.保持包扎敷料的清洁、干燥。2.患肢抬高位，避免剧烈运动。3.饮食指导，嘱患者进食高蛋白、高热量、富含维生素食物，禁辛辣刺激性饮食。4.保持大便通畅、避免用力排便。5.保持平和心态，避免情绪激动和过度紧张、焦虑。6.创面恢复后尽早行患肢功能锻炼，如对指、握拳、屈伸等，每日3-5次，每次每个动作做10-15次。7.向患者讲解烧伤相关知识。8.出院指导：创面已完全愈合患