热力烧伤（大面积）护理常规

热力烧伤（大面积）护理常规【概念】大面积烧伤是指总面积在31%～79%或Ⅲ度烧伤面积在21%～49%。特大面积烧伤是指总面积在80%以上或Ⅲ度烧伤面积在50%以上。烧伤后机体迅速发生的变化为体液渗出。其主要病理生理变化为毛细血管扩张和通透性增加，机体丧失大量水分、钠盐和蛋白质。较小面积的浅度烧伤，体液渗出主要表现为局部组织水肿，而大面积烧伤由于大量体液外渗，循环血量下降，容易导致低血容量性休克，具体表现为低血浆容量、低蛋白血症、代谢性酸中毒、低钠血症等。临床治疗的关键为休克的防治，如如何改善血管通透性、减少或防止渗出等。此期常见的内脏并发症为急性肾损伤、应激性溃疡、肺部并发症、脑水肿等，应注意防治。【治疗方式】1.保守治疗：创面涂药；创面换药；应用抗生素，预防感染；口服消肿止痛药物。2.手术治疗：清创术，切/削痂术，焦痂切开减张术，VSD负压引流术，皮片移植术，皮瓣移植术，自体皮移植异体皮覆盖术，MEEK植皮术等。【护理措施】（一）入院评估1.患者神志、精神状态、生命体征、自理能力、高风险评估、用药史、过敏史等。2.评估创面：部位、面积及深度，患肢末端血运情况。3.伴随症状：有无胸闷、呼吸困难、声音嘶哑、咳炭末样痰、哮鸣音等吸入性烧伤的迹象，有无口渴，伤后是否排尿、尿色及量，大动脉搏动是否可触及等。4.有无复合伤：如高空坠落及机械作用形成骨折、关节脱位、脑外伤、软组织损伤及内脏损伤等。（二）休息与体位1.保暖：为患者应用护架烤灯或大型远红外线照射，使室温冬季维持在30-32℃，夏季28～30℃。2.大面积烧伤患者急性体液渗出期入院后取平卧位，适当抬高头部。头面部烧伤及吸入性损伤患者取半卧位或床头抬高20-30°。患肢予抬高位，高于心脏水平。视患者病情，遵照医嘱应用翻身床定时翻身。3.患肢避免剧烈活动，根据受伤部位可适度旋转、屈伸，下肢行踝泵运动，以预防下肢深静脉血栓的发生。足部应用支具垂直于床面，防止足下垂。4、视患者病情恢复情况，鼓励其在佩戴下肢弹力套的前提下尽早离床活动，逐渐增加活动量，促进机体康复。（三）病情观察1.观察肢端血运情况：环形深度创面会导致肢端血运障碍，表现为肢体末端皮温低、皮色青紫或发黑、肿胀、麻木感，应于伤后48-72小时尽早行切开减张术，避免肢体坏死。2.观察有无呼吸困难：注意观察有无胸闷、呼吸困难、声音嘶哑、咳炭末样痰、哮鸣音等吸入性损伤的指征，根据医嘱给予吸氧，雾化吸入，必要时予气管切开。躯干部位的环形深度创面会影响患者的呼吸功能，必要时行切开减张术。3.观察有无创面感染：患者发热、血常规白细胞计数明显高于正常值、创面水肿、异味、色泽污秽、有脓性分泌物等。随病情进展，观察有无烧伤创面脓毒症发生，表现为高热、呼吸、脉率加快、食欲减退、腹胀或腹泻、可伴神志改变、精神症状如谵语、烦躁等，创面污秽、坏死组织及分泌物增多、可见坏死斑片、创面恶化，严重者可出现中毒性心肌炎、中毒性肝炎、休克等，危及生命。（1）严密观察患者生命体征及神志的变化，观察是否有感染性休克。（2）遵医嘱应用抗生素、补液，做创面分泌物细菌培养。（3）做好各种留置管道的护理，严格执行消毒隔离制度，接触创面戴手套，做好手卫生。（4）指导患者进食高蛋白、高热量、富含维生素食物，忌食辛辣刺激性食物，可少量多餐，以增强患者机体抵抗力。（5）病房每日紫外线消毒0.5-1小时，保持床单元整洁4.观察尿量及尿色：成人尿量低于70-100ml/h，小儿尿量低于1ml/h/kg，尿色呈酱油色或浓茶色（提示血红蛋白/肌红蛋白尿），为急性肾损伤的表现。（1）应严密观察患者意识和生命体征，每小时监测尿量及颜色变化，必要时留置尿管。遵照医嘱给予静脉补液，注意输液的量和速度，保证充足的补液量。（2）遵医嘱正确应用甘露醇或呋塞米利尿并碱化尿液。 （四）疼痛与心理护理1.及时评估患者的疼痛情况，给予患者心理护理，必要时遵医嘱应用止痛药物。2.烧伤多为意外伤害，患者可能会出现恐惧、焦虑的心理，随时关注患者心理状态，为患者做好相应心理护理。（五）用药观察与护理1.抗生素：确认皮试阴性，应用抗生素预防感染。2.消肿止痛药物：对患者进行疼痛评估，合理应用止痛药物。3.磺胺嘧啶银/2%碘酒：根据医嘱定时外涂创面，观察成痂转归情况。4.破伤风抗毒素/破伤风免疫球蛋白：肌肉注射，预防破伤风的发生。5.质子泵抑制剂：预防或治疗应激性溃疡。（六）并发症观察与护理1.急性肾功能不全：⑴严密观察患者意识和生命体征，监测尿量及颜色变化，成人尿量应维持在80-100ml/h，小儿尿量维持在1ml/h/kg，必要时留置尿管。⑵严格记录24小时出入量，监测体重、血压及肾功能动态变化。⑶注意患者异常检验，及时发现中毒征象。⑷严重水肿者应卧床休息，水肿消失后方可下床活动。⑸给予优质蛋白饮食，水肿严重及少尿时给予低盐饮食，限制水的摄入量，多尿期给予充足热量及水果、蔬菜。⑹遵医嘱按时用药。2.低血容量性休克：⑴入院后立即建立有效静脉通路，遵医嘱快速补液，必要时应用输液泵控制液速。⑵吸氧、心电多功能监测。定时测量生命体征，病情有变化时随时测量记录。⑶应用护架烤灯或烧伤大型远红外线为患者保暖，以病人不冷、舒适为宜。⑷随时观察患者意识和生命体征，监测尿量及尿色，及时调整补液速度及量。补液有效指标：①病人神志清楚、安静合作；②无明显口渴；③脉搏有力；④血压：收缩压大于90mmHg;⑤末梢循环:肢端温暖；⑥尿量：成人尿量应维持在80-100ml/h，小儿尿量维持在1ml/h/kg，伤前有心、肝、肾脏病症的老年人可适当酌减。消化性溃疡：伤后早期建立有效静脉通路，确保输液顺畅，保证有效液体复苏。视患者病情，尽早给予肠道营养，保证能量供应，促进肠道复苏，减少胃肠道细菌移位发生肠源性感染。严格按照护理级别巡查病房，监测患者生命体征变化，观察有无呕血、黑便等症状，发现异常及时报告医师，给予相应处理。遵医嘱正确应用预防应激性溃疡药物。减少探视及陪住人员，预防感染。坠积性肺炎：大面积烧伤患者入院后需长期卧床，机体自主活动能力差，呼吸功能及排痰能力都会受到一定程度的影响。=1\*GB2⑴保持呼吸道通畅：定时协助患者翻身、拍背，指导患者有效呼吸、咳嗽排痰，遵医嘱应用超声雾化吸入。必要时给予吸痰。=2\*GB2⑵监测患者呼吸频率、节律及血氧饱和度的变化，及时发现异常，报告医生给予处理。=3\*GB2⑶在病情允许的情况下多饮水，以达到稀释痰液、促进痰液排出的目的。=4\*GB2⑷病室每日开窗通风，保持病室内空气清洁，每日紫外线消毒。=5\*GB2⑸鼓励患者自行翻身，指导患者进行床上活动。=6\*GB2⑹每日行口腔护理，确保患者口腔内清洁。5.肠系膜综合征：发病时间大多数在烧伤后3-4周，也可发生在伤后10天左右，在临床上主要表现为饭后无痛性饱胀、呃逆、恶心、呕吐，上腹部或脐周轻度疼痛。应注意观察患者有无腹胀、腹痛，呕吐等症状，并观察呕吐物的颜色、性质、量。病情较重者应予禁食、留置胃肠减压，注意观察引流物的颜色、性质、量，并做好各留置管道的护理；病情较轻者嘱患者进食清淡、易消化食物，进食时或餐后取俯卧位，有利于减轻肠系膜上动脉的压迫，缓解梗阻症状。（七）围手术期护理1、根据患者全般状态及创面情况确定手术时机及手术方式。2、具体护理措施见皮片/皮瓣移植术护理常规。【健康指导】1.保持包扎敷料的清洁、干燥。2.患肢抬高位，避免剧烈运动。3.饮食指导：伤后早期禁食水，待病情允许进食后嘱患者进食高蛋白、高热量、富含维生素食物，禁辛辣刺激性饮食。4.保持大便通畅、避免用力排便。5.保持平和心态，避免情绪激动