医院培训课件：《妊娠与甲状腺疾病的微理论》VIP

妊娠与甲状腺疾病

的微理论妊娠期母体甲状腺功能的变化1妊娠期甲状腺疾病诊疗指南要点

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妊娠与甲状腺疾病微理论讲述的内容

妊娠与甲状腺疾病的认知产后甲状腺炎妊娠与甲亢、甲减相互影晌

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妊娠与甲状腺疾病微理论讲述的内容

妊娠与甲状腺疾病的的认知

甲状腺是人体内最大的内分泌腺体，

甲状腺激素具有促进物质与能量代谢，促进生长和发育等重要生理作用。甲状腺疾病是妇女妊娠期除糖尿病以外的最常见的内分泌疾病，如妊娠合并甲亢、甲减以及产后甲状腺炎，这些疾病无论对母体还是胎儿都会造成危害。

概述甲状腺疾病已为全球第五大病因，预计2020年将跃升为第二大病因，将会是一种致命的疾病。而在前三位当中，甲亢居首位，其次是甲状腺结节、甲减、肿大、突眼。男女比例约为1:4.7。而甲亢患者之所以突飞猛增的一大原因：就是人们对甲亢症状的认识不足。甲状腺疾病目前的现状1.认知国内研究结果显示，妊娠前半期临床甲减患病率为O.56％，

亚临床甲减5.44％，低T4血症2.15％，甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)阳性率9.17％。目前医学证据提示妊娠期甲状腺疾病对母亲和后代均可造成不良影响，表现形式的多样化，各种不同甲状腺功能状态对妊娠和后代的影响还有很多悬而未决的问题。

甲状腺疾病目前的现状4

认知

国外流行病学调查发现，

妊娠人群中:临床甲亢的患病率为0.1％～O.4％，临床甲减0.3％～O.5％，亚临床甲减2％～3％，甲状腺自身抗体在育龄妇女中的阳性率为5％～15％。

甲状腺疾病目前的现状5

认知

妊娠早期，血清HCG增加甲状腺激素分泌增多反馈抑制促甲状腺激素(TSH)分泌TSH在妊娠早期明显下降。轻微的甲状腺激素缺乏如亚临床甲状腺功能减退可对妊娠结果和后代神经系统发育产生重大影响。妊娠合并甲亢如未控制，也会增加妊娠合并症，严重影响妊娠结局。然而迄今为止,妊娠期甲状腺疾病仍未得到广泛重视

甲状腺疾病目前的现状5妊娠期母体甲状腺功能的变化1

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甲状腺结合球蛋白(TBG)

增加绒毛膜促性腺激素(hCG)增加胎盘Ⅱ型、Ⅲ型脱碘酶活性增加肾脏对碘清除率增加2.妊娠期母体甲状腺功能的变化在妊娠过程中，母体甲状腺发生一系列的生理适应性变化，主要表现在:

认知

妊娠后，在雌激素刺激作用下，肝脏的TBG合成增加、TBG的代谢清除减慢、循环TBG水平明显升高，血清TBG浓度从孕6～10周开始增加,在孕20～24周达到平台,并持续妊娠的全过程,血清TBG达到非妊娠时基值的1.5～2倍。

认知(1)甲状腺结合球蛋白(TBG)水平升高

TBG增加

TBG的变化fT4↓(10％＿15％)→TSH轻度或中度↑血中TBG血清TT4和TT3增多，

FT4和FT3正常。

认知影响TBG的因素；

妊娠雄激素、服用雌激素糖皮质激素低蛋血症

、(2)绒毛膜促性腺激素（HCG）增加。由于HCG结构与血清促甲状腺激素（TSH）相似，hCG与TSH有相同的α亚单位、相似的β亚单位和受体亚单位,hCG升高可以导致垂体—

甲状腺轴的抑制HCG的水平与TSH水平呈现一种镜像关系2.妊娠期母体甲状腺功能的变化

认知（2）绒毛膜促性腺激素(hCG)增加妊娠时血清hCG的浓度在受孕后的:第一周就开始增加.妊娠的最初3个月HCG增加，孕妇血中的FT4轻度升高，促甲状腺素(TSH

)相应减低。随着胎龄的增长,孕妇血中TBG逐渐增多.

认知3个月内达到高峰,然后下降,所以这种变化主要影响妊娠的1～3个月(孕早期)约20％的孕妇可检测到HCG导致的TSH变化。血清hCG浓度每增加10000IU/L,血清T4浓度增加0.6pmol/L,同时血清TSH浓度减少0.1mIU/L

认知

妊娠早期血清hCG与TSH水平呈现一种对称的镜像变化关系，即从妊娠6周开始，血清hCG升高，妊娠8-10周达到最高峰，12周时维持较高水平，血清TSH下降趋势，妊娠12周时最低；而血清FT4、FT3在妊娠6-10周一直处于相同水平，在妊娠12周时出现变化，FT4轻微降低，FT3轻微升高。，

妊娠对TT4的影响,主要是TBG与非妊娠比较，TBG增加了1.5倍，TT4在约为非妊娠时的1.5倍。在妊娠期间优先选TT4不是FT4.评价甲状腺功能.TT4第8周已上升50％，第10周上升至最高，增加60％左右，然后持续至分娩。FT4变化规律是高峰出现在8-12周，较基值增加10%-15％，然后下降，在20周回到非妊娠水平(如图1)。

血清TSH水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.HCG对妊娠期TH水平的影响

认知妊娠晚期，3.胎盘组织中的HCG

Ⅲ型脱碘酶(D3)水平显著增加，使T4脱碘成为反T3(rT3)导致胎儿低T3、高rT3甲状腺激素构成特点。D3的功能是调节细胞内的T3水平，其在胎盘和胎儿组织中的作用是保护发育中的组织避免暴露于高浓度的活性甲状腺激素

认知与肾脏对碘的清除率增加以及向胎盘转运增加有关。碘是人体中一种必需的微量元素。因为碘是合成甲状腺激素的原料，缺碘可导致甲状腺激素的合成和分泌减少，而甲状腺激素又是人脑发育所必需的内分泌激素。在碘缺乏地区，可引发妊娠甲状腺肿。

近年来，妊娠合并甲状腺功能异常逐渐引起了人们的重视4、母体碘的相对缺失，

认知

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妊娠期甲状腺疾病诊疗指南要点2011妊娠期甲状腺疾病诊疗指南要点

对妊娠期甲状腺疾病检查的建议

妊娠期TSH水平新建议如下：

1.

妊娠初期：低于2.5，范围0.1-2.5

2.

妊娠中期：0.2-3.0

3.

妊娠末期：0.3-3.0

妊娠期不论任何时候，只要TSH超过2.5，就应检查T4水平，以确定甲状腺功能减退是否属于显性或亚临床型。如T4低，则诊断为显性甲状腺功能减退，显性甲状腺功能减退必须治疗。

如TSH高、T4正常，则诊断为亚临床甲状腺功能减退。要检查TPOAb抗体如阳性应加以治疗。亚临床甲状腺功能减退对胎儿神经系统认知功能发育的影响尚不清楚。

不管T4水平如何，如果TSH≥10

，都必须进行治疗。在妊娠20周前，应每4周监测一次TSH，然后是26-32周间再监测一次。

2011妊娠期甲状腺疾病诊疗指南要点

★中华医学会内分泌学分会和围产医学分会以美国甲状腺学会(ATA)2011年《妊娠和产后甲状腺疾病诊断和处理指南》为蓝本，结合我国研究资料，于2012年颁布中国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》

无论是ATA还是我国《指南》均建议本单位或者本地区建立妊娠各期特异的促甲状腺激素(TSH)和游离甲状腺素(FT4)参考值，

ATA还给出了妊娠各期TSH的具体参考范围。并支持妊娠期甲状腺疾病的普遍筛查根据ATA指南的诊断标准妊娠期亚临床甲减：

血清2.5mIU/L≤TSH≤10mIU/L，且FT4在参考值范围之内(2.5＿97.5th）。妊娠期临床甲减：⑴血清TSH＞2.5mIU/L且FT4<参考值下限(2.5th)⑵血清TSH＞10mIU/L。根据ATA指南的诊断标准

妊娠期亚临床甲亢：

血清TSH<0.1mIU/L且FT4在参考值范围之內(2.5一97.5th）妊娠期临床甲亢：

血请TSH<0.1mIU/L，且FT4>妊娠参考值上限(97.5th）。妊娠期甲亢综合征

血清TSH＜0.1mIU/L，FT4正常或轻度升高，可于妊中期自行恢复正常；且TRAb阴性

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妊娠与甲亢、甲减及相互影晌

二、妊娠与甲亢

妊娠期甲亢包括妊娠前已确诊的甲亢和妊娠期初诊甲亢妊娠期甲亢大多数是Graves病，这是一种主要由自身免疫和精神刺激引起，特征有弥漫性甲状腺肿和突眼。妊娠期甲亢的患病率为0.1%～0.2%。

1、概述：

病因

主要包括两种类型妊娠一过性甲状腺毒症（GTT），与hCG浓度增高有关,GTT是妊娠早期甲亢最常见的原因妊娠Graves病，与甲状腺自身免疫异常有关

Graves病又称毒性弥漫性甲状腺肿,是一种伴甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫疾病.Graves病病因和发病机制尚未完全阐明,在遗传基础上因精神刺激等因素诱发自身免疫反应所致.

妊娠期甲亢的诊断标准为：1、甲状腺激素分泌过多症候群高代谢症候群怕热,多汗,疲乏无力,体重锐减糖耐量减低或使糖尿病加重血胆固醇降低负氮平衡

神经系统：

神经过敏，好动、焦躁易怒、失眠、手、舌眼睑震颤、腱反射亢进,严重者可表现为精神分裂症。心血管系统：心悸、胸闷、心动过速、心律失常，气短，严重者可发生甲亢性心脏病。

消化系统：多食消瘦，老年患者可有食欲减退，厌食，大便次数增多，肝功能异常生殖系统：女性月经减少或闭经,男性阳痿，偶有乳腺发育TT3、TT4（或FT3、FT4）增高，TSH降低——甲亢（自身抗体阳性TRAb）FT3、TT3增高，

TSH降低——T3型甲亢FT4、TT4正常，FT4、TT4增高TSH降低——T4型甲亢FT3、TT3正常

TT3、TT4（或FT3、FT4）正常，TSH降低——亚临床型甲亢TT3、TT4（或FT3、FT4）升高，TSH增高——中枢性甲亢可能2.实验室甲亢的病情以TT4最高水平分度<1.4倍正常值上限者为轻度甲亢;>1.4倍正常值上限为中度甲亢;有危象、甲亢性心脏病以及心力衰竭、肌病等为重度甲亢。(μg/l=0.001mg/lmg/l=1000μg/l)辅助诊断：超声检查CT、MRI检查、放射性核扫描，细针穿刺活检大量的证据表明了hCG有导致甲状腺功能亢进的可能性，hCG和促甲状腺激素(TSH)有相同的a亚单位、相似的B亚单位和受体亚单位，以及相似的三维结构有关,目前已发现正常妇女妊娠期血清hCG水平与甲状腺功能间存在某种关系，而且这种关系存在着区域上的差异

。

国外研究，由于hCG异常分泌所致的甲亢是妊娠早期甲亢最常见的原因，其它原因(如Cr-aves病、多结节性甲状腺肿、甲状腺毒性腺瘤及亚急性甲状腺炎等)所致的妊娠早期甲亢所占比例不足10％

（2）hCG相关性甲亢

(一过性妊娠剧吐甲亢)

（2）hCG相关性甲亢

(一过性妊娠剧吐甲亢)

临床特点常在妊娠前三个月发生是一种hCG相关性甲亢,hCG增高的水平与病情的程度相关无自身免疫性甲状腺疾病史TRAb及TPOAb阴性甲状腺功能的改变多为暂时性妊娠剧吐一过性甲亢（THHG）：伴剧烈恶心、呕吐，体重下降5%以上、严重时出现脱水和酮症KimuraM,etal.ClinEndocrinol.1993

（2）hCG相关性甲亢(一过性妊娠剧吐甲亢)

甲状腺无阳性体征。血清TSH水平减低、FT4或FT3增高;血清hCG水平增高,并且与病情的程度相关,有助于与妊娠期Graves病的鉴别

1、妊娠早期可使甲亢症状进一步恶化，而妊娠

中、晚期可使甲亢症状缓解。

2、可使甲亢患者心脏病变加重。这是因为妊娠

可加重心脏负担。

3、再次妊娠极易使甲亢复发，尤其在发生流

产、早产、分娩、手术产合并感染时甲亢症

状加重。

4、产褥期感染可加重甲亢，甚至激发甲状腺危

象。

5、妊娠期抗甲状腺药物应慎重，有些药物一旦

停用，可使甲亢症状恶化。（一）妊娠对甲亢的影响

1、甲亢常合并月经异常或无排卵，故不易妊娠。2、甲亢孕妇易致流产、早产及胎儿发育迟缓。

3、甲亢时妊娠高血压综合征发生率增高。4、甲亢产妇临产时易发生子宫收缩无力使难产和滞产率增加。

5、甲亢产妇围产期死亡率增加。

（二）甲亢对妊娠的影响

甲亢与先天畸形发生率的关系尚无定论2、甲亢对妊娠和胎儿的影响未控制的甲亢对妊娠妇女的不良影响包括流产、早产、先兆子痫、充血性心力衰竭、甲状腺危象、胎盘早剥和感染等对胎儿的影响有新生儿甲亢、宫内生长迟缓、早产儿足月小样儿(SGA)、死胎等Momotani等报道未接受治疗的甲亢患者的胎儿畸形发生率为6%；经ATD治疗组的发生率则为1.7%；甲状腺功能正常组的发生率为0.2%。

(三)甲亢对胎儿、新生儿的影响:

由于母体内长效促甲状腺素物质通过胎盘进入胎儿体内所致先天性甲亢。

1、患甲亢的妇女，不断的药物治疗会抑制胎儿甲状腺功能而引起先天性甲状腺功能减退（呆小病），影响胎儿中枢神经系统发育,智力发育落后。2、患甲亢时，若用碘诊断和治疗均可引起胎儿急性甲状腺肿大，压迫气管引起窒息，严重者可致死胎。

妊娠期甲亢的治疗

（1）孕前：

因甲亢对胎儿有一系列不良影响，如确诊甲亢，应待病情稳定1～3年怀孕为妥，用药（抗甲状腺药物或放射性碘）期间，不应怀孕，应采取避孕措施或者减少ATD的剂量,使血清FT4处于正常值的上1/3范围,也可以怀孕一部分学者主张怀孕前应当停用MMI,改用PTU,避免MMI可能引起的畸形（2）孕期处理1）甲亢孕妇应在高危门诊检查与随访，注意胎儿宫内生长速度，积极控制妊娠期高血压。

一般治疗休息、补充足够热量、营养、糖、蛋白质、维生素B失眠较重可给镇静安呡剂，心悸明显给β受体阻制剂。。2）妊娠期可以耐受轻度甲亢,一般不用抗甲状腺药物治疗，因抗甲状腺药物能透过胎盘影响胎儿甲状腺功能。3)如需治疗：妊娠期甲亢的治疗首选ATD:丙硫氧嘧啶(PTU)和甲巯咪唑(他巴唑,MMI)少数患者需要选择手术治疗禁用放射性碘治疗甲状腺功能亢进症的治疗一.）抗甲状腺药物治疗1.硫脲类：丙基硫氧嘧啶（PTU）咪唑类：甲硫咪唑（他巴唑）2.作用机制：抑制TH合成，

PTU还在外周组织阻抑T4成转换T3妊娠期ATD的比较

（3）妊娠期甲亢ATD的使用—目标妊娠期甲亢治疗的目标是使用最小量的ATD,在尽可能短的时间内使甲状腺功能恢复正常,保证母体和胎儿健康。ATD剂量应当尽可能减小,指标是维持血清FT4在正常值的上1/3范围起始剂量PTU100mg,每8小时一次,

MMI10mg,一日两次。临床症状和甲状腺功能出现改善,ATD的剂量应当减少。最小剂量的ATD(PTU50mg/d或MMI5mg/d)维持甲状腺功能正常持续数周后,可以停药。目前主张维持治疗到妊娠32～36周,可避免甲亢复发。手术治疗

目前,治疗妊娠期甲亢很少应用手术方法。。（4）妊娠期甲亢ATD的用法

（5）妊娠期甲亢ATD的使用—监测治疗初期每2周检查甲状腺功能,以后4～6周检查甲状腺功能。在3～8周甲状腺功能恢复正常。如果甲亢复发,可以再次使用ATD治疗甲亢要使用FT4作为监测甲状腺功能的指标,因为孕妇血清FT4水平与脐血的FT4水平显著相关

TSH水平达到正常是甲亢得到有效控制的指标,此时,ATD应当减量或者停药妊娠与甲低诊断即孕前确诊，妊娠期初诊临床甲减：TSH↑，TT4/FT4↓亚临床甲减：TSH↑TT4/FT4正常，低T4血症：TSH正常，TT4/FT4降低甲状腺功能减退在育龄妇女中的发生率约为2%～4%，TT3、TT4（或FT3、FT4）降低，TSH升高——甲减TT3、TT4（或FT3、FT4）正常，TSH升高（＞5mu/L)——亚临床型甲减TT3、TT4（或FT3、FT4）降低，TSH正常或轻度增高——中枢性甲减可能实验室检查ATA推荐当TSH

水平升高(≥2.5mIU/L)，伴有FT4水平下降，就可诊断临床甲减;如果TSH≥10.0mIU/L，无论水平如何，也考虑是临床甲减

我国指南推荐妊娠期临床甲减的诊断标准为TSH>

妊娠期参考值上限(P97.5)，血清FT4<妊娠期参考值下限(P<2.5);同时也建议如果TSH>10.0mIU/L,无论FT4是否降低，应按临床甲减处理妊娠与甲低母体甲减对妊娠和胎儿的影响临床甲减比亚临床甲减发生上述的并发症危险更大亚临床甲减妊娠并发症的危险性是否升高结论不一StephenH.Thyroid2005,15(1):60-71.治疗

L-T4为首选替代治疗药物L-T4治疗目标和剂量调整妊娠前确诊甲减，调整L-T4剂量，TSH正常再怀孕妊娠期间，L-T4剂量较非妊娠时增加30%-50%妊娠期间诊断甲减，即刻治疗，L-T4

2.0μg/kg/d依据妊娠妊娠特异的TSH正常范围，调整L-T4剂量有学者建议TSH2.5mIU/L作为补充L-T4的目标值MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.JClinEndocrinMetab.2007如果调整L-T4剂量，每2-4周测定TSH达标的时间越早越好（最好在妊娠8周之内）TSH达标以后，每6-8周监测TSH、FT4和TT4亚临床甲减妊娠妇女是否治疗目前尚无一致意见L-T4应当避免与离子补充剂、含离子多种维生素、钙剂和黄豆食品等同时摄入，应间隔4小时以上MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.

治疗

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妊娠与甲状腺疾病微理论讲述的内容

产后甲状腺炎

由于上述的妊娠期母体免疫状态的改变，自身免疫甲状腺病(MTD)在妊娠期和产后表现了许多特殊的形式，而AITD本身又常常影响妊娠过程。如图2所示，甲状腺自身