医院培训课件：《妊娠期的护理》

妊娠期的护理

妊娠期的护理

第一节妊娠生理第二节妊娠诊断

第三节妊娠期的护理管理

第一节妊娠生理妊娠:胎儿在母体内发育成长的过程。卵子受精:是妊娠的开始胎儿及其附属物自母体排出是妊娠终止。妊娠全过程共10个妊娠月（一个妊娠月为4周），即40周、280天。

㈠受精及受精卵发育、输送与着床受精:男女成熟的生殖细胞（精子和卵子）结合过程已获能的精子穿过次级卵母细胞透明带为受精的开始，卵原核与精原核融合为受精的完成，形成受精卵标志诞生新生命受精卵着床后，子宫内膜迅速发生蜕膜变，按蜕膜与囊胚的部位关系，将蜕膜分为3部分

1.底蜕膜-指孕卵着床处的蜕膜，位于孕卵与子宫肌层之间。

2.包蜕膜-覆盖在孕卵上的蜕膜。

3.真蜕膜-底蜕膜及包蜕膜以外的覆盖子宫腔的蜕膜。12W后包蜕膜与真蜕膜逐渐融合，形成胎膜的一部分底蜕膜形成胎膜的一部分胎儿附属物的

形成及其功能

1.胎盘2.胎膜3.脐带4.羊水一、胎盘

胎盘:羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成（一）

胎盘的形成1.

羊膜：是胎盘最内层，附着在绒毛膜板表面的半透明薄膜。光滑，无血管、神经及淋巴,具有一定的弹性2.

叶状绒毛膜：构成胎盘的胎儿部分，占妊娠足月胎盘的主要部分。与底蜕膜相接触的绒毛，因营养丰富发育良好，称叶状绒毛。滋养层的内层为基底膜，有胎盘屏障作用。3.

底蜕膜：构成胎盘的母体部分，占妊娠足月胎盘很小部分（二）

妊娠足月胎盘的大体结构妊娠足月胎盘呈圆形，重约450~650g，直径16~20cm，厚1~3cm。胎盘分为胎儿面和母体面胎盘:羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成

（胎儿面、母体面）

（三）

胎盘功能气体交换：O2及CO2营养物质供应：葡萄糖、氨基酸、电解质、水溶性维生素、酶及钙、铁等大分子蛋白质、免疫球蛋白等排除胎儿代谢产物：尿素氨、尿素、肌酐、肌酸防御功能:IgG，病毒可通过；合成功能(激素，酶)：HCG;HPL;E;P;缩宫素酶免疫功能：胎盘可能产生免疫抑制物质二、胎膜

胎膜包蜕膜真蜕膜平滑绒毛膜羊膜

羊膜

三、脐带脐带连接胎儿与胎盘,是母体及胎儿气体交换、营养物质供应和代谢产物排出的通道足月胎儿脐带长30-100cm,平均约55cm,断面中央:一条脐静脉和两条脐动脉,血管周围有华通胶保护。

四、羊水

充满在羊膜腔内的液体称羊水（一）

羊水的来源妊娠早期的羊水，主要是母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液妊娠中期以后，胎儿尿液是羊水的重要来源（二）

羊水的吸收1.羊水的吸收约50%由胎膜完成2.

消化道也是吸收羊水的重要途径500-700ml/24h3.脐带与胎儿角化前皮肤也有吸收羊水的功能

羊水量、性状及成分

羊水量:

妊娠8W5-10ml;10W30ml;20W400ml;38W1000ml;40W800ml;过期<300ml羊水性状及成分：妊娠足月时羊水比重为1.007~1.025，pH约为7.20，内含水分98%~99%，1%~2%为无机盐及有机物质，羊水中含大量激素

羊水功能减少胎动所致的不适感临产后，前羊水囊扩张子宫颈口及阴道破膜后羊水冲洗阴道减少感染机会。保护胎儿

保护母体防止胎体畸形及胎肢粘连保持羊膜腔内恒温避免对脐带直接压迫致胎儿窘迫；有利于胎儿体液平衡；宫缩时压力均匀分布，避免胎儿局部受压

妊娠期母体变化生殖系统乳房循环系统血液泌尿系统呼吸系统消化系统皮肤内分泌系统新陈代谢骨骼、关节及韧带

生殖系统的变化增大变软，各部分增长速度不一;12-14周始无痛性收缩;峡部成为子宫下段;宫颈紫蓝着色有粘液栓.临产时宫颈管变短扩张。略增大，停止排卵。一侧可见妊娠黄体（产生雌孕激素维持妊娠）黄体功能于妊娠10周后由胎盘取代。在3—4个月时开始萎缩。伸长,但肌层并不增厚;粘膜上皮细胞变扁平,可见蜕膜细胞,有时粘膜呈蜕膜样改变。粘膜变软，充血紫蓝色;皱壁增多，伸展性增加;脱落细胞增加，分泌物增多;含糖原增加,乳酸含量增多,分泌物PH值降低.皮肤增厚,色素沉着,结缔组织变松软,伸展性增加，小阴唇皮脂腺分泌增多

外阴输卵管阴道卵巢子宫乳房的变化增大，充血、乳胀、刺痛、浅静脉明显可见。乳房较硬、乳头增大、变黑、易勃起。乳晕变黑，乳晕外围蒙氏结节。妊娠期作好泌乳准备，但并无乳汁分泌。妊娠末期，近分娩期挤压乳房，可有数滴稀薄黄色液体溢出称初乳。正式分泌乳汁在分娩后。

循环系统的变化

向左、上、前移位，贴近胸壁，大血管轻度扭曲，柔和吹风样收缩期杂音，产后逐渐消失。心脏容量增加10％心率于妊娠晚期每分钟约增加10-15次。心电图因心脏左移出现轴左偏。心音图多有第一心音分裂。妊娠10周开始增加，妊娠32周达高峰收缩压无变化，舒张压轻度降低,坐位高于仰卧位妊娠20周下肢静脉压升高、外阴静脉曲张和痔。仰卧位低血压综合征。静脉压血压排出量心脏血液的变化血容量:孕32-34周达高峰增加30%-45%血液成份红细胞：Hb11g/L，红细胞压积下降,血液稀释。容易缺铁。白细胞：增加，孕30周达高峰，中粒凝血因子：血液处于高凝状态仅凝血因子

ⅪⅫI降低血浆蛋白：白蛋白降低泌尿系统的变化肾血浆流量RPF及肾小球滤过率GFR增加孕妇仰卧位尿量增加，故夜尿量多于日尿量。代谢产物尿素、尿酸、肌酸、肌酐等排泄增多，GFR增加,肾小管对葡萄糖再吸收力不增妊娠期糖尿孕激素影响，平滑肌张力降低，蠕动减弱，右旋子宫压迫易患右侧急性肾盂肾炎。呼吸系统的变化呼吸深大，过度通气，胸式呼吸为主肺功能变化：

肺活量无明显改变；通气量每分钟约增加40％，残气量约减少20％；肺泡换气量约增加65％；上呼吸道粘膜增厚，轻度充血水肿

使局部抵抗力减低，容易发生感染。消化系统的变化受雌激素影响齿龈肥厚，易出血牙齿松动龋齿受孕激素影响胃肠平滑肌张力降低，蠕动减慢反流性食管炎“烧心”感上腹部饱满感便秘、痔疮加重。胆囊排空时间延长，容易诱发胆石病。骨骼、关节及韧带变化骨质疏松症：妊次过多、过密、不补充维生素D.钙松弛素：腰骶部、肢体疼痛不适，孕妇姿势：妊娠晚期孕妇重心向前移，为保持身体平衡，孕妇头部与肩部应向后仰，腰部向前挺。内分泌系统的变化

垂体

E、P负反馈GnRH(FSHLH)无排卵

不哺乳产后3周哺乳产后80-100日或更长肾上腺皮质无肾上腺皮质血循环功能亢进表现不致过多水钠潴留阴毛腋毛增多、增粗

甲状腺无甲亢症状TSH不能通过胎盘降至正常

PRL：妊7周增加足月分娩前达高峰皮质醇理糖激素，增加3倍睾酮：略增加醛固酮理盐激素,增加4倍CBG白蛋白游离活性作用75%10%15%30-40%增大65%TBG增加2-3倍游离T并不增加孕妇与胎儿各自负责自身甲状腺功能调节

新陈代谢的变化基础代谢率渐高,妊娠晚期增加15～20%体重每周增加350kg，足月增加12.5kg。碳水化合物代谢胰岛素增加，空腹血糖值低脂肪代谢储备脂肪消耗时脂肪动员酮血症蛋白质代谢正氮平衡蛋白质需要量增加平均约增加7L,组织间液增加1-2L

矿物质代谢后3个月补维生素D、钙、铁思考题什么叫受精和植入？胎盘的结构和功能是什么？妊娠期生殖系统、血液循环系统、泌尿系统有哪些变化？羊水的功能？胎儿发育的特征

胎儿发育及其生理特点

受精后6周(即妊娠8周)称为胚胎。受精后第7周(即妊娠第9周)起称为胎儿。4周为一孕龄单位。胎儿的发育8周末：初具人形，胎心搏动12周末：身长9cm16周末：身长16cm，可确定性别，自觉胎动20周末：身长25cm，闻及胎心音24周末：身长30cm，各脏器发育齐全，皮肤皱缩28周末：身长35cm，体重约1000Kg，有呼吸运动，出生可能存活。32周末：身长40cm，体重约1500-1700Kg，出生后有一定的生活能力，但仍需加强护理。36周末：身长45cm，体重约2500Kg，出生能啼哭吸吮，加强护理可以存活。40周末：身长50cm，体重约3000Kg，发育成熟，双顶径>9cm，能很好存活。妊娠诊断

目的与要求

掌握早、中、晚期妊娠的诊断方法掌握胎产式、胎先露、胎方位的定义妊娠分期

依据妊娠不同时期的临床特点，将妊娠分为三期：早期妊娠（firsttrimester)妊娠13周末之前（0-13w）中期妊娠（secondtrimester)妊娠第14-27周末（14-27w）晚期妊娠（thirdtrimester)妊娠第28周及其以后（28-40w）第一节早期妊娠的诊断一、症状与体征停经(cessationofmenstruation)妊娠最早、最重要的症状。早孕反应(morningsickness)头晕、乏力、嗜睡、喜事酸物、恶心、呕吐等。尿频(frequencyofurination)一、症状与体征乳房改变：自觉乳房胀痛，检查乳房、乳头增大，乳头、乳晕着色，蒙结节（深褐色）（Montgomery’stubercles)妇检：阴道粘膜和宫颈阴道部充血呈紫色。停经6-8周时，双合诊检查子宫峡部变软，感觉子宫体与子宫颈似乎不相连，称黑加征(Hegarsign)。子宫逐渐增大变软，呈球形。停经12周时可在耻骨联合上方触及。二、辅助检查试纸法检测（免疫学方法）尿HCG是临床最常用的早孕诊断方法。

血人绒毛膜促性腺激素（β-hCG)：有极高的特异性。

二、辅助检查

超声波：诊断早期妊娠快速、准确。阴道超声最早在停经4-5周时，宫腔内可见圆形或椭圆形妊娠囊（gestationalsac,GS）。停经5周，妊娠囊内可见胚芽和原始心管搏动，可以确诊为宫内妊娠、活胎。二、辅助检查停经12周时，测量胎儿头臀长度（crown-rumplength，CRL）能较准确地估计孕周。超声多普勒仪：有节律、单一低调的胎心音，150-160次/分，可确诊早期妊娠、活胎。二、辅助检查宫颈黏液检查：宫颈黏液量少且粘稠，涂片干燥后光镜下见到排列成行的珠豆状椭圆体，这种结晶见于黄体期，也可见于妊娠期。若黄体期宫颈黏液稀薄，涂片干燥后光镜下出现羊齿植物叶状结晶，基本能排除早期妊娠。二、辅助检查基础体温（basalbodytemperature,BBT)测定双相型体温的已婚妇女出现高温相18天持续不降，早孕可能性大。高温相持续超过3周，早孕可能性更大。第二节中晚期妊娠诊断病史与症状有早期妊娠的经过腹部逐渐增大、隆起，可扪及胎体胎动出现初产妇20W自觉胎动，3-5次/h。胎动随妊娠进展逐渐增强，至妊娠32-34W达高峰，妊娠38W后逐渐减少。子宫按孕周增大

手测宫底高度尺测耻上子宫长度随孕周而增加，但受脐耻间距、胎儿发育、羊水量、胎数等影响妊娠周数与宫底高度妊娠月份量宫底，四月可平髂前棘。五月脐下一两指，六月基本能平脐。七月脐上两三指，八月脐剑中位置。九月剑突下两指，十月降回八月时。四六八月为基准，其他类推上下移。胎儿在子宫内的活动称为胎动。是胎儿情况良好的反映。胎心音：18-20W听到胎心音的特点：双音、二音接近如钟表的“滴答”声，速度快，每分钟120-160次妊娠24周前，胎心多在脐下正中或偏左、偏右听到；妊娠24周后，在胎背侧听诊最清楚鉴别：子宫杂音、腹主动脉杂音、脐带杂音孕20周后经腹部可及宫内的胎体。胎头圆而硬，有浮球感；胎背宽而平；胎臀宽而软，胎儿肢体小而不规则，应注意检查才能明确。

辅助检查超声波当腹部检查不能确定胎位或胎心音未听清楚者可选用超声波检查，即可明确诊断，并可了解胎儿数目、胎位、胎儿大小、胎心搏动、胎盘位置、羊水量、有无畸形等胎儿心电图妊娠12周后即能显示较规律的图形，妊娠20周后成功率更高，对诊断胎心异常有一定价值。胎姿势胎产式胎先露胎方位胎姿势胎儿在子宫内的姿势称胎姿势。(胎头俯屈，颏部贴近胸前，脊柱略前弯，四肢屈曲，双臂交叉于胸前）妊娠28周前羊水较多，胎体较小，胎儿的位置和姿势易变，32周后才相对固定下来。胎儿在宫腔内的位置不同，可有不同的胎产式，胎先露、胎方位、对分娩经过影响较大，故在临产前应尽早明确胎儿在宫腔内的位置，有利于及时纠正异常位置。

胎产式胎儿身体纵轴与母体纵轴的关系称为胎产式两纵轴平行者称纵产式或直产式、最多见。两纵轴垂直者称横产式。两纵轴交叉者称斜产式，是暂时性胎产式。胎先露最先进入母体骨盆入口的胎儿部分称为胎先露头先露：又分枕先露、前囟先露、额先露和面先露臀先露：又分混和臀先露、单臀先露和足先露肩先露复合先露等胎方位胎儿先露部的指示点（指定部位）与母体骨盆的关系称为胎方位简称胎位。先露部的骨质指示点：枕先露—枕骨（O）、面先露—颏骨（M）臀先露—骶骨（S）、肩先露—肩胛骨（Sc）与母体骨盆左（L）、右（R）、前（A）、后（P）、横（T）的关系而构成不同胎位，如LOA示枕左前位。

枕先露枕左前(LOA)、枕左横（LOT）、枕左后（LOP）

(95.55%-97.55%)枕右前（ROA）、枕右横（ROT）、枕右后（ROP）

头先露（95.75%-97.75%）面先露颏左前(LMA)、颏左横（LMT）、颏左后（LMP）

纵产式（0.2%）颏右前（RMA）、颏右横（RMT）、颏右后（RMP）(99.75%）

臀先露骶左前（LSA）、骶左横（LST）、骶左后（LSP）（2%-4%）骶右前（RSA）、骶右横（RST）、骶右后（RSP）

肩左前（LScA）、肩左后（LScP）横产式—肩先露（0.25%）肩右前（RScA）、肩右后（RScP）

思考题1：如何进行早期妊娠、中晚期妊娠的诊断？2：胎动、胎心音出现的时间3：名词解释胎产式胎方位胎先露

产前检查一、产前检查的内容及方法

1.产前检查的时间

2.产前检查的内容和方法

3.复诊产前检查

二、孕期指导及常见症状处理

1.营养指导

2.卫生指导

3.常见症状指导

第一节产前检查的内容和方法孕妇监护1.产检时间

早孕建卡每月一次，

20周后4周一次，

36周后每周一次高危孕妇应酌情增加产检次数必要时作细胞遗传、B超等检查

2.首次产前检查的内容及方法

1）询问病史：年龄、职业、月经史、既往孕产史、既往史、手术史、本次妊娠过程、家族史、丈夫健康状况。推算预产期（EDC）：a.从末次月经（LMP）第一日算

月份减3加9

日数加7（农历日数加15）分娩日期和预产期可相差1～2周预产期推算方法：末次月经头天起月份加九日加七算式等号后面记就是孕妇预产期如：LMP2007年1月5号EDC是？

b.若孕妇记不清末次月经或于哺乳期尚无月经而受孕者

早孕反应时间胎动开始时间手测宫底高度尺测子宫长度B超测胎儿双顶径大小妊娠周数与宫底高度的检查妊娠月份量宫底，四月可平髂前棘。五月脐下一两指，六月基本能平脐。七月脐上两三指，八月脐剑中位置。九月剑突下两指，十月降回八月时