《中西医结合内科学》复习重点(上)

第三篇循环系统疾病第二章冠状动脉粥样硬化性心脏病缺氧而引起的心脏病。它和冠状动脉功能性改变，即冠状动脉痉挛一起，统称冠状动脉性心脏病(CHD),简称冠心病，亦称缺血性心脏病。第一节动脉粥样硬化【临床表现】根据粥样硬化斑块的进程可将粥样硬化的临床过程分为4期。1、无症状期或隐匿期：粥样斑块已形成，但尚无管腔明显狭窄，因此无组织或器官受累的4、纤维化期：心脏长期缺血纤维化，可导致心脏扩大、心功能不全、心律失常等表现。长期肾脏缺血可导致肾萎缩并发肾功能衰竭。【诊断和鉴别诊断】(1)主动脉粥样硬化引起的动脉病变和主动脉瘤，需与梅毒性主动脉炎和主动脉瘤鉴别，胸片发现主动脉影增宽还应与纵隔肿瘤鉴别。(2)其他靶器官的缺血或坏死表现需与其他原因的动脉病变所引起者相鉴别。(3)冠状动脉粥样硬化引起的心绞痛和心肌梗死需与其他原因引起的冠状动脉病变如冠状动脉炎、冠状动脉畸形、冠状动脉栓塞等鉴别。(4)心肌纤维化需与其他心脏病特别是原发性扩张型心肌病鉴别。(6)四肢动脉粥样硬化应与血栓闭塞性脉管炎、多发性大动脉炎、急性动脉栓塞等鉴别。【治疗】一、中医治疗2、气滞血瘀治法：理气活血2、抗血小板药第二节稳定性心绞痛【临床表现】【诊断和鉴别诊断】仍不能确诊，可多次复查心电图或心电图负荷试验二、鉴别诊断心源性胸痛肺部疾患纵膈疾患消化道疾病神经肌肉疾病精神性疾病主动脉夹层胸膜炎反流性食管炎肋间神经痛焦虑性疾病心包炎肺栓塞食管痉挛肋骨肋软骨病情感性疾病心肌病肺炎食管失弛缓综合征带状疱疹躯体性精神病主动脉瓣狭窄纵隔肿瘤食管裂孔疝思维性精神病心脏神经症气胸消化性溃疡心肌梗死胰腺炎胆囊炎、胆囊结石1、心脏神经症：患者常自诉胸痛，但为短暂(几秒钟)刺痛或持久(几小时)隐痛，患者AllRightsReserved-InternationalCopyrightS【治疗】(一)一般治疗(二)药物治疗【临床表现】【诊断和鉴别诊断】【治疗】(一)治疗原则(2)无持续性ST段抬高————阿司匹林、硝酸脂类、β-bloker、肝素②入院时及入院12消失后肌钙蛋白正常——(二)药物治疗2、抗血小板药3、抗凝治疗4、降脂治疗(三)冠状动脉血运重建术2、冠状动脉旁路移植术(CABG)第四节急性ST段抬高性心肌梗死2、急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)是急性心肌缺血性坏死，大多是在冠状动脉病变AllRightsReserved-InternationalCopyrightS【临床表现】【诊断和鉴别诊断】心电图特征性病理改变：①宽而深的Q波(病理性Q波);②ST段弓背抬高；③T波倒置。时或运动试验出现暂时性ST段压低或抬高(变异型心绞痛)和T波改变，无病理性Q波。CopyrightLarey【治疗】是尽快恢复心肌血液的灌注(到医院后30min内开始溶栓或90min内开始介入治疗),以挽第三章原发性高血压2、原发性高血压又称高血压病，是指未接受抗高血压药物治疗者其收缩压(SBP)≥【临床表现】起病多属隐匿，病情发展慢，病程长。早期患者血压波动，血压时高时正常，为脆性高血压1、脑部表现：头晕、头痛、头胀、失眠、健忘或记忆力减退、注意力不集中、耳鸣、情绪易波动或发怒以及神经质等。其头痛多发于早晨，位于前额、枕部或颞部。2、心脏表现：左心室因代偿而逐渐肥厚、扩张，形成了高心病。出现临床症状的高心病多发生于高血压起病数年至十余年之后。在心脏未增大前，体检可无特殊发现，或仅有脉搏或心尖搏动较强有力，主动脉瓣区S2因主动脉舒张压升高而亢进。由于高血压可促进动脉粥样硬化，部分病人可因合并冠状动脉粥样硬化性心脏病而有心绞痛、心肌梗死的表现。基本表现与缓进型高血压病相似，但具有症状如头痛等明显，病情严重、发展迅速、视网膜病变和急性肾功能衰竭等特点。血压显著升高，舒张压多持续在130~140mmHg或更高。各种症状明显，小动脉的纤维样坏死性病变进展迅速，常于数月至1~肾损害，发生脑血管意外、心衰和尿毒症。并常有视力模糊或失明，视网膜可发生出血、伸在高血压进程中，如全身小动脉发生暂时性强烈痉挛，周围血管阻力明显上升，致使血压短期内急剧升高，舒张压超过130mmHg并伴一系列严重症状，甚至危及生命的临床现象，称尿少、排尿困难等症状。有的版友自主神经紊乱症状，如发热、口干、出汗、兴奋、皮肤潮红或面色苍白、手足发抖等；严重者，尤其在伴有靶器官病变时可出现心绞痛、肺水肿、肾发作一般历时短暂，控制血压后病情可迅速好转，但易复发。血压显著升高并伴有靶器官损害，如高血压脑病、路内伴严重高血压、心梗、不稳定型心绞痛、急性左心室衰竭、肺水肿、急性主动脉夹层等，称血压随显著升高但不伴靶器官损害的患者，如手术期高血压、急进型恶性高血压、β受体阻滞剂或可乐定所致的撤药综合征、药物引起的高血压等，称为高血压亚急症。【诊断和鉴别诊断】1、确诊高血压，即非同日3次(每次不少于3个测量值)血压测量是否均高于或等于3、血压达到确诊高血压水平时，应参照1999年WHO/ISH标准确定分级和危险分层。4、注意有无合并症或并发症的存在。类别收缩压(mmHg)正常血压正常高压(临界HBP)1级高血压(轻度)2级高血压(中度)3级高血压(重度)单纯收缩期高血压二、鉴别诊断鉴别点：肾血管性高血压病无高血压家族史，一般降压药物治疗效果不佳，约80%患者在6、妊娠高血压综合征：多发于妊娠后期3~4个月，分娩期或产后48小时内，分娩后3个月(1)口服避孕药(2)服具有皮质激素的药物(3)损害肾脏的药物【治疗】5、痰浊中阻治法：祛湿化痰、理脾定眩6、瘀血阻络治法：活血化瘀，行血活络方药：血府逐瘀汤(一)降压目标(二)非药物治疗2、戒酒或限制饮酒3、减轻和控制体重4、合理膳食5、增加体力活动6、减轻心理压力，保持心理平衡(三)药物治疗1、降压药物的应用(1)利尿剂(3)钙通道阻滞剂(CCB)(5)血管紧张素Ⅱ受体抑制剂(ARB)(7)其他2、降压药物的选择(2)老年人收缩期高血压者，宜选择利尿剂、长效二氢吡啶雷CCB(3)合病糖尿病、蛋白尿或轻、重度肾功能不全者(非肾血管性),可选用ACEI(4)心肌梗死后的患者，可选择无内在拟交感作用的βbloker或ACEI(尤其伴有收缩功能不全者)。对于稳定性心绞痛患者，也可选用CCB。(7)对合并支气管哮喘、抑郁症、糖尿病患者不宜用βbloker;痛风患者不宜用利尿剂；合并心脏起搏传导障碍者不宜用βbloker及非二氢吡啶类CCB。3、难治性高血压：又称顽固性高血压，指应用包括一种利尿剂在内的足量的3种降压药的联合治疗仍未能达到目标血压水平。4、高血压危象的治疗(1)选择适当的降压药物要考虑到药物的药理学和要带动力学作用。硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明、乌拉地尔常为首选药物。(2)采用正确的给药方法：静滴1~2天后加用口服药物，然后逐渐停用静滴药物而维持口服药物，使血压长期稳定。降压药初量宜小，逐渐增加，经1~2周维持正常水平。(4)注意事项①把握好降压的速率和时间②恰当确定要达到的降压目标水平第四章心脏瓣膜病1、心脏瓣膜病是由于炎症、黏液瘤样变性、退行性改变、先天性发于畸形、缺血性坏死、结缔组织病、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构(包括瓣叶、瓣环、键索及乳头肌)的功能或结构异常，导致瓣口狭窄和(或)关闭不全为主要临床表现的一组心脏病。心室和主、肺动脉根部严重扩张也可产生相应的房室瓣和半月瓣的相对性关闭不全。二尖瓣最常受累。第一节二尖瓣狭窄【临床表现】①心尖搏动正常或不明显④心尖区舒张中晚期低调、隆隆样、呈递减-递增型的舒张期杂音，常伴有舒张期震颤，是3、充血性心力衰竭：为严重二尖瓣狭窄晚期的并发症及主要死因。【诊断和鉴别诊断】(一)西医诊断【治疗】(一)内科治疗(二)经皮球囊二尖瓣成形术(三)外科治疗AllRightsReserved-InternationalCopyrightS第二节二尖瓣关闭不全【临床表现】(1)风心病：多已有不可逆的左心功能不全。【诊断和鉴别诊断】5、三尖瓣关闭不全：为全收缩期杂音，在胸骨左缘4~5肋间最明显，几乎不传导，少有收【治疗】参见“二尖瓣狭窄”(一)慢性二尖瓣关闭不全②慢性房颤的处理同二尖瓣狭窄③慢性心衰者限制钠盐摄入，使用洋地黄和利尿剂，ARB的使用尤其重要。(二)急性二尖瓣关闭不全内科治疗一般为术前紧急过渡措施，应予紧急处理。第三节主动脉瓣狭窄【临床症状】先天性主动脉瓣狭窄常于青少年期出现症状，风湿性主动脉瓣狭窄出现症状较晚，退行性钙化性主动脉瓣狭窄常见于老人。典型症状是呼吸困难、运动时晕厥和心绞痛三大主症。1、呼吸困难：疲乏、无力和头晕是最早期症状，劳力性呼吸困难为晚期肺淤血引起的首发症状。轻度左心衰可出现气短、呼吸困难，严重者可出现夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸，甚或急性肺水肿，其预后较差。在胸骨左缘第3肋间易听到，可向心尖区传导，为短促而响亮的单音，不随呼吸改变。风湿性主动脉瓣狭窄一般不产生喷射音。2、心脏杂音：收缩期喷射性杂音在S1稍后开始，终止于S2之前，杂音呈吹风样，粗糙、响亮，3~4级以上，多伴震颤，呈递增-递减型；在胸骨右缘第2肋间最响亮，向颈部传导，也可沿胸骨下及心尖区传导。老年人钙化性主动脉瓣狭窄者，杂音在心底部，粗糙，但其高频成分向心尖区传导，呈乐音性，在心尖区最响，可被误认为二尖瓣返流的杂音。其狭窄越重，杂音越长。在左心室衰竭和心排血量减少时，杂音减轻或可消失。【诊断和鉴别诊断】2、症状：典型症状为呼吸困难、运动时晕厥和心绞痛AllRightsReserved-InternationalCopyrightS【治疗】参见上(一)内科治疗【临床表现】量减少有关，常于短期内发生左心功能不全。AllRightsReserved-InternationalCopy4、心脏杂音：为高调叹气样递减型舒张早期杂音，坐位前倾和深呼吸时易闻及；严重主动原发性瓣膜病所致者，杂音最易在胸骨左缘3、4肋间听到，若返流为升主动脉扩张所致，杂音最易沿胸骨右缘闻及。严重主动脉瓣返流者，在心尖区可闻及舒张中和(或)晚期隆隆样杂音(A-F杂音)。周围血管征不明显，通常无杜氏双重杂音、股动脉枪击音。心尖搏动正常。S1降低或消失。P2亢进和S3、S4出现提示为肺动脉高压。急性主动脉瓣返流时舒张期杂音为低音调，是由于左心室舒张压增高，主动脉和左心室的压力阶差急剧下降所致。三、并发症1、感染性心内膜炎：较常见且危险的并发症，常导致瓣膜穿孔及断裂而加重主动脉瓣返流，【诊断和鉴别诊断】一、诊断要点二、鉴别诊断单纯主动脉瓣关闭不全者应考虑马方综合征。主动脉瓣舒张早期杂音于胸骨左缘明显时，应与G-S杂音相鉴别。A-F杂音应与二尖瓣狭窄的心尖区舒张中晚期隆隆样杂音相鉴别。前者常紧随S3后，S1减弱；后者则紧随开瓣音后，S1常亢进。【治疗】一、中医治疗(1)无症状者不需内科治疗，轻度或中度返流者应1~2年、重度返流者每6个月进行临床随访，并应限制重体力劳动。(2)预防感染性心内膜炎和风心病预防风湿活动。(4)心绞痛可试用硝酸脂类药。(5)有症状的心律失常应予以治疗(二)急性主动脉瓣关闭不全外科治疗。第五章心力衰竭1、心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征。其主要临床表现为由运动耐量受限而引起的呼吸困难和疲乏，以及由肺淤血和肢体水肿导致的体液潴留。第一节慢性心力衰竭【临床表现】主要表现为肺循环淤血和心排血量降低所致的临床综合征。(一)症状(二)体征二、右心衰主要表现为体循环淤血为主的综合征。(一)症状(二)体征AllRightsReserved-InternationalCopyrightS1、心脏体征：除原有心脏病体征外，右室增大并引起相对性三尖瓣关闭不全，三尖瓣听诊三、全心衰竭全心衰竭多见于心脏病晚期，病情危重。同时具有左右心衰的临床表现。【诊断和鉴别诊断】心衰的诊断应综合病因、病史、症状、体征及客观检查作出。本病患者多有各类器质性心脏病的基础，发作时常有诱因存在，临床有上述特征性的症状对心功能分级才有美国纽约的心脏病协会(NYHA)分级法：ⅢI级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状，亦称Ⅱ度二、鉴别诊断1、左心衰竭的鉴别诊断：左心衰引起的呼吸困难应与肺部疾病引起的呼吸困难相鉴别。有时鉴别较难，尤其当二者合并存在时。慢性阻塞性肺疾病也会发生夜间阵发性呼吸困难，但肺底水泡音或干湿性啰音，甚至咳粉红色泡沫痰，对强心、利尿、扩血管药有效，结合辅助检查可鉴别。此外，代谢性酸中毒、过度换气和心脏神经症等，有时也可引起呼吸困难，应【治疗】一、中医治疗中医治疗以辨证论治为主，以补虚泻实、标本同治为原则，心气虚为病机之根本，因此补益心气是治疗本病的基本治法，但因需致实，血瘀、水停、痰饮等往往相兼为病，并可相互转化，因而活血、利水、逐饮等也为临床常用，尤其血瘀病机也贯穿了疾病的终始，因此活血化瘀法也贯穿本病治疗的终始。3、血脉瘀阻治法：活血化瘀AllRightsReserved-InternationalCopyrightS方药：血府逐瘀汤4、阳虚水泛5、痰热壅肺治法：清热化痰、降气定喘6、阳气虚脱方药：参附龙牡汤(一)一般治疗2、控制钠盐摄入3、病因治疗(二)药物治疗1、利尿剂3、洋地黄制剂(三)舒张性心力衰竭多见于高血压和冠心病，治疗包括驱除舒张性心衰的因素和改善舒张功能，常用CCB、βbloker、ACEI治疗。肺淤血明显者可适量应用静脉扩张剂或利尿剂降低前负荷。无收缩功能不全者禁用正性肌力药物。第二节急性心力衰竭1、急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急剧降低，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合征。临床上以急性左心衰竭最为常见，主要表现为急性肺水肿，重者【临床表现】可表现为昏厥、休克、心脏骤停和急性肺水肿等四种类型。皮肤湿冷、大汗淋漓、并频繁咳嗽，严重时咳粉红色泡沫痰，极重者因脑缺血而神志模糊。听诊心率加快，开始肺部可无啰音，或仅有哮鸣音，继而发展为双肺满布湿啰音和哮鸣音。心尖部可听到舒张期奔马律，P2亢进，早期动脉压常代偿性升高，后期血压下降，如不能及时纠正，严重者可出现心源性休克。胸部X线示肺纹理增多、增粗或模糊，肺间质水肿所致的KerleyB线，双肺门有呈放射状分布的大片云雾状阴影，或呈粗大结节型、粟粒状【诊断和鉴别诊断】常需与重度支气管哮喘鉴别。后者常有反复发作史，胸廓过渡扩张，叩诊呈过清音，呼吸时AllRightsReserved-InternationalCopyrightS【治疗】7、氨茶碱第六章心脏骤停与心脏性猝死【临床表现】【诊断与鉴别诊断】AllRightsReserved-InternationalCopyrightS(一)初期心肺复苏即基础的生命支持(BLS),旨在迅速建立有效的人工循环，给脑组织及其他重要脏器以氧合血液。主要措施为开放气道、重建呼吸、重建循环、除颤，即ABCD。(二)高级心肺复苏(CPR)3、药物治疗(首选静脉给药)(三)复苏后处理(1)复跳后心律失常的处理(2)低心排血量和休克处理第四篇消化系统疾病第四章消化性溃疡【临床表现】上腹部疼痛为本病主要症状。典型者有轻或中度剑突下持续疼痛可被抗酸药或进食缓解。AllRightsReserved-InternationalCopyrightS1、疼痛部位：多位于上中腹部，偏左或偏右，但胃体上部和贲门下部的溃疡疼痛可出现在2、疼痛程度或性质：一般较轻能忍受，可为钝痛、灼痛、隐痛、胀痛或剧痛，但也可仅有3、疼痛节律性：节律性疼痛时消化性溃疡的特征之一。DU的疼痛常在两餐之间发生，持续不减至下餐进食后或服用抗酸剂后缓解。GU的疼痛躲在餐后一小时内出现，经1~2小时后逐渐缓解，直至下餐进食后再复现上述规律。DU可发现夜间疼痛，多出现在午夜或凌晨1时左右。GU的夜间疼痛症状较少。DU的疼痛如失去过去的节律变为恒定而持续，且不能为进餐或抗酸剂所缓解，或者开始放射至背部，可能是溃疡发生穿透的预兆；进餐后疼痛加剧并伴有呕吐时，常表示幽门梗阻；GU合并较重的慢性胃炎时，疼痛多无明显规律。4、疼痛的周期性：周期性疼痛时消化性溃疡的又一特征，尤以DU较为突出。上腹疼痛发作持续数天、数周或数月后，继以较长的时间缓解，以后又复发。部分患者经长年累月的发作之后，病情可渐趋严重，亦有少数患者经过几年或十几年周期性的发作后，复发次数减少(二)其他症状：常有泛酸、嗳气、烧心、上腹饱胀、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良症二、体征：溃疡活动时剑突下可由一固定而局限的压痛点，缓解时可无明显体征。三、特殊类型的消化溃疡2、老年人消化溃疡：无症状或症状不明显，疼痛多无规律，食欲不振、恶心、呕吐、体重减轻、贫血等症状较突出。老年人中GU发病率等于或多于DU。位于胃体上部或高位的溃疡以及巨大溃疡多见，需与胃癌鉴别。3、复合性胃和十二指肠溃疡：胃和十二指肠同时发生的溃疡。复合性的幽门梗阻发生率较单独GU或DU高，但恶性机会少。4、幽门管溃疡：病理生理与DU相似，胃酸一般较多。常缺乏溃疡的周期性和节律性疼痛，餐后上腹多见，对抗酸药反应差，易出现呕吐或幽门梗阻，穿孔或出血等并发症也较多。5、球后十二指肠溃疡：发生于十二指肠球部以下的溃疡，多发生于十二指肠乳头的近端，X线和胃镜检查易漏诊。多具有十二指肠球部溃疡的临床特点，但夜间疼痛和背部放射痛更多见，对药物治疗反应差，较易并发出血。1、上消化道出血：在发生出血前常有上腹疼痛加重，而于出血后上腹疼痛多随之缓解。2、穿孔：病灶穿透浆膜肌层则并非穿孔。①位于十二指肠前壁或胃前壁的溃疡，发生穿孔后胃肠内容物渗入腹膜腔引起急性弥漫性腹膜炎(游离穿孔),表现为突然出现剧烈腹痛，持续加剧，先出现于上腹，再逐步蔓延全腹，有腹肌强直，腹部压痛和反跳痛，半数有气腹征，肝浊音区消失。②后壁溃疡穿孔与邻近组织或器官发生粘连，,穿孔时胃肠内容物不流入腹腔，称为慢性穿孔或穿透性溃疡，表现为原因的腹痛节律发生改变，变得顽固持续，如穿透入胰，则腹痛放射至背部，血清淀粉酶升高。③溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管，DU可3、幽门梗阻：主要由DU引起。表现为上腹饱胀不适或疼痛，伴呕吐，症状于餐后为甚。呕吐量多，内含发酵酸性宿食。清晨空腹检查胃内有振水音或插管抽液量>200ml,提示胃4、癌变：少数GU可发生癌变，DU则否。AllRightsReserved-InternationalCopyrightS【诊断与鉴别诊断】二指肠球部激惹或球部畸形等。恶性。特点是溃疡常发生于不典型部位，易并发出血、穿孔，具有难治性特点，有高胃酸分泌及血清胃泌素测定常>500pg/ml。【治疗】一、中医治疗：胃痛之病虽有虚实寒热或虚实并见、寒热错杂之不同，但以理气和原则，初期或活动期多给予疏肝理气、清热和胃为主；久病或恢复期则以健脾益气养胃、活血化瘀为多。同时需辨证论治，相机立法，投以方药。(一)一般治疗(二)药物治疗第六章溃疡性结肠炎【临床表现】1、腹泻：多为糊状甚至稀水样。直肠炎的患者，由于直肠激惹可有便频而量少、窘迫感。病变局限于直肠的患者或老年患者，由于直肠痉挛，或直肠排空功能障碍，偶尔也可表现为5、体征：结肠受累区压痛，有时可触及痉挛的结肠。直肠指检可有触痛或指套有血。中度和暴发型患者常有鼓肠和明显压痛。腹部膨隆，压痛、反跳痛，肠鸣音减弱或消失提示中毒一类是与溃结病程相关的肠外表现，包括外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔溃疡等，随肠病的控制而缓解恢复；另一类是与溃结病程无关的肠外表现，包括骶髂关节炎、强直性脊柱炎、硬化性胆管炎等，可于溃结并存，与肠病本身病1、中毒性巨结肠：多发生在暴发型和重度溃结患者。一般以横结肠最严重。常因Mbloker或阿片类镇痛药、钡剂灌肠而诱发。临床表现为鼓肠，腹部压痛甚至反跳痛，肠鸣音消失，全身中毒症状明显，有脱水和电解质平衡紊乱。血分析白细胞计数升高，腹平片显示横结肠直径超过6cm,结肠袋消失。预后很差，易引起急性肠穿孔。(一)根据病变范围分型2005年蒙特利尔师姐胃肠病学大会工作组报告分型(二)根据严重程度分型1、轻度：每天大便≤4次(有或无便血),无全身中毒症状及ESR正常。(三)根据活动性分型分为活动期和缓解期。(四)根据临床类型分型AllRightsReserved-InternationalCopyrightS【诊断与鉴别诊断】(2)手术切除或活检标本在显微镜下有特征性改变。(1)病史不典型，结肠镜或钡剂灌肠检查有相应表现。(2)有相应病史，伴可疑的结肠镜检查表现，无钡剂灌肠检查。排除感染性结肠炎、缺血性结肠炎、放射性结肠炎、孤立性直肠溃疡、克罗恩病结肠炎后，如有明确的组织学检查发现，如非肉芽肿性、连续性黏膜炎症和直肠受累延及结肠可确诊，缺乏组织学证据则属疑诊。3、溃结的诊断要点：包括临床类型、病变分布、疾病范围、疾病严重度和活动性，此外应包括结肠外的并发症。诊断最重要的内容是病变分布、严重度和活动性，因这三者将影响治疗策略、用药途径和疾病预后等。2、阿米巴结肠炎：病变主要侵犯右侧结肠。新鲜粪便、黏膜分泌物或黏膜活检可发现阿米巴滋养体或包囊，血清中可检测出阿米巴抗体。肠镜检查典型病变为深而潜行的溃疡，溃疡【治疗】AllRightsReserved-InternationalCopyrightSecured第十章慢性肝炎【临床表现】慢性病毒性肝炎慢性药物性肝炎自身免疫性肝炎病史HBV、HCV等感染病有对肝损害的长期用有其他自身免疫性疾AllRightsReserved-InternationalCopyrightS史药史病病史伴随症状无特殊有中毒的肝外表现有关节痛、皮疹肝炎病毒学检测十自身抗体监测十(一)一般治疗(二)药物治疗(1)乙肝(2)丙肝第十二章急性胰腺炎【临床表现】(2)恶心呕吐(3)发热：多为中度发热，偶有高热。(4)黄疸：胆道因素发病、或因胰头肿大、假性囊肿、脓肿2、体征【诊断与鉴别诊断】AllRightsReserved-InternationalCopyrightS部分患者见门脉高压体征。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。(4)实验室和其他检查：血常规可见白细胞总数和中性粒分类增高。血清淀粉酶>500U/L;尿淀粉酶>1000U/L;血钙下降；血糖暂时升高。腹平片可见肠麻痹。胸片可表现为双肺底和腹膜腔改变，甚至盘状不张。【治疗】(一)一般治疗消除病因，如积极治疗胆道疾病，戒酒，避免暴饮暴食，少食辛辣肥腻等。(二)内科治疗第十三章上消化道出血2、属中医血证中的吐血与便血。AllRightsReserved-InternationalCopyrightS呕血多为棕褐色呈咖啡样。如出血量大，未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红或有血块。黑便呈柏油样，粘稠而发亮，,当出血量大，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红色甚至鲜红色；应注意空肠、回肠出血如出血量不大，在肠内停留时间较旧，也可表现为黑便，而被误【诊断与鉴别诊断】一、诊断要点根据呕血、黑便和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑便隐血试验呈强阳性、Hb浓度、RBC计数机血细胞比容下降的实验室证据，可作出诊断。应注意以下方面：(1)上消化道出血的早期识别：部分患者因出血速度跨，可在呕血及黑便前即出现急性周围循环衰竭的征象。应与内出血及其他原因引起的休克鉴别。及时进行直肠指检，可较早发现尚未排出的黑便，有助于早期诊断。(2)排除消化道以外的出血因素，如呼吸道、口、鼻、咽喉部等出血因素及进食动物血、碳粉、含铁剂药物或含铋剂药物等。3、出血是否停止的判断：临床上出现下列情况考虑继续出血或再出血：①反复呕血，或黑便次数增多，粪质稀薄，甚至呕血专为鲜红色、黑便转为环衰竭的表现经补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经迅速补液输血中心静脉压仍有波动，稍稳定又下降；③Hb浓度、RBC计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续升高；④在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高。二、鉴别诊断：主要排除消化道以外的出血，如呼吸道出血、口、鼻、咽喉部出血、进食动物血、碳粉、含铁剂的治疗贫血药物或含铋剂的治疗胃病的药物等引起的黑便，通过仔细询【治疗】西医治疗(一)一般治疗注意休息，可进容易消化的食物，避免刺激性食物或坚硬食物。大量出血者应卧床休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息，必要时吸氧。活动性出血期间禁食。严密观察患者生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量和神志变化。观察呕血和黑便情况，定期复查Hb浓度、RBC计数、血细胞比容和BUN,必要时行中心静脉压测定。对老年患者根据情(二)药物治疗AllRightsReserved-InternationalCopyrightS2、止血第七篇风湿性疾病第二章系统性红斑狼疮【临床表现】5、消化系统：主要表现为食欲不振、恶心呕吐、腹痛腹泻，肝脏受损占19%~40%,转氨酶功能不全)、肾小管综合征(表现为肾小管性酸中毒、水肿、高血压、夜尿增多，约50%肾【诊断和鉴别诊断】1、诊断标准：目前普遍采用美国风湿病学会1997年推荐的SLE分类标准。11项中符合4项或以上者，可诊断为SLE。症状表现颊部红斑固定红斑，扁平或隆起，在两颧突出部位盘状红斑片状隆起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕光过敏对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到口腔溃疡经医生观察到的空腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性关节炎非侵蚀性关节炎，累及两个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液浆膜炎胸膜炎或心包炎肾脏病变尿蛋白>0.5g/24h或+++,或管型(RBC、Hb、颗粒或混合管型)神经病变癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱血液学病变溶贫、或白细胞减少、或淋巴细胞减少、或PLT减少免疫学病变抗ds-DNA抗体+,或抗Sm抗体+,或抗磷脂抗体+(后者包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物+、或至少持续6个月的梅毒血清试验假+的三者中具备一项阳性)抗核抗体在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常二、鉴别诊断【治疗】1、非甾体类抗炎药(NSAIDs)4、其他(1)大剂量丙种球蛋白静注(2)免疫清除疗法(3)造血干细胞移植第八篇血液系统疾病第二章缺铁性贫血【临床表现】AllRightsReserved-InternationalCopyrightS际严重程度不相称。严重的IDA患者可出现食欲不振、恶心、便秘、口角炎、舌炎，甚至【诊断与鉴别诊断】<15%,和/或FEP/Hb>4.5μg/gHb。3、缺铁性贫血期：符合以下第(1)条和(3)～(8)条中任何两条以上者可诊断为缺铁性(1)呈小细胞低色素贫血(2)有明确的缺铁病因和临床表现(4)运铁蛋白饱和度降低<15%(5)骨髓铁染色现实骨髓小粒染铁消失，铁粒幼细胞<15%。(6)红细胞游离原卟啉>0.9μmol/L(50μg/dl)(全血),或血液锌原卟啉>0.96μmol/L(60μg/dl)(全血),或FEP/Hb>4.5μg/gHb(7)血清铁蛋白<14μg/L(8)铁剂治疗有效【治疗】以调补脾胃、补益气血为主要治疗原则。第三章再生障碍性贫血【临床表现】再障的主要临床表现为贫血、出血及感染。2、慢性再障：起病缓慢，常以贫血为首发和主要表现；出现症状较轻，多为皮肤粘膜的出现，内脏出血少见；可有轻度感染，以呼吸道感染多见，容易控制。少数患者到后期病情恶化，出现与急性再障相似的临床表现，称重型再障Ⅱ型。【诊断和鉴别诊断】一、诊断要点1、全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。2、一般无肝脾肿大3、骨髓至少一个部位增生减低或重度减低(如增生活跃，需有巨核细胞明显减少),骨髓小粒非造血细胞增多(有条件者做骨髓活检等检查，现实造血组织减少，脂肪组织增加)。4、能除外引起全血细胞减少的其他疾病如阵发性睡眠型血红旦白尿症、骨髓增生异常综合征中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。5、一般来说抗贫血药物治疗无效。网织红细胞<1%,绝对值<象：a、多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多。如增生活跃有淋巴细胞增多；b、骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。(2)慢性再障的诊断标准：①临床表现：发病缓慢，贫血，感染，出现均较轻。②血象：三系或两系减少，至少一个部位增生不良，如增生良好，红系中常有晚幼红比例增高，巨核细胞明显减少；b、骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。④病程中如病情恶化，临床、血象及骨髓象与急性再障相似，呈重型再障Ⅱ型。二、鉴别诊断1、阵发性睡眠型血红蛋白尿症(PNH):临床上表现为反复发作的血红蛋白尿及黄疸，实验室检查网织红细胞绝对值增高，酸溶血试验+,尿含铁血黄素试验+。2、骨髓增生异常综合征：周围血象可见全血细胞减少，亦可一系或两系减少。骨髓增生活跃，骨髓小粒主要为造血细胞，可有原始细胞及幼稚细胞增多及分布异常，出现不同程度的3、低增生性白血病：部分可呈慢性过程，表现为周围血全血细胞减少，骨髓增生低下，易与再障混淆，但骨髓中有多数原始细胞，不难鉴别。4、恶性组织细胞病：多表现为高热、黄疸、淋巴结肿大、肝脾肿大、全血细胞减少以及进行性衰竭。骨髓或浸润的组织器官出现恶性组织细胞病灶增生，常伴吞噬现象。【治疗】一、中医治疗二、西医治疗1、病因治疗2、支持治疗3、慢性再障的治疗：雄激素4、重型再障的治疗(1)异基因造血干细胞移植第四章自身免疫性溶血性贫血1、因机体免疫功能紊乱，而产生破坏自身红细胞的抗体，引发的溶血性贫血，称为自身免疫性溶血性贫血(AIHA)。【临床表现】AllRightsReserved-InternationalCopyrightS表现为乏力、虚弱、头晕、体力活动后气短和其他贫血的伴发症状以及不明原因发热等。体格检查可见皮肤苍白，约1/3患者有黄疸和肝肿大，半数以上有轻度脾大。继发性患者有原发病的临床表现。冷凝集素综合征的大多数患者在寒冷环境中表现有耳廓、鼻尖、手指和足趾发绀，甚至发生冻疮，但一经加温即可消失。高热、呕吐、腹痛和腰背痛，甚至衰竭和休克。温抗体型AIHA如伴发免疫性血小板减少称为Evans综合征。【诊断与鉴别诊断】1、病史：既往有溶血贫血病史或其他结缔组织病如SLE和类风湿性关节炎，淋巴增殖性疾病史，或近期有感染。2、症状：多表现为皮肤、巩膜黄染、小便色黄，同时伴肤色苍白，或同时有皮下出血、鼻出血、牙龈出血或突发寒战、高热、呕吐、腹痛和腰背痛。或见耳廓、鼻尖、手指和足趾发3、体征：皮肤及黏膜黄染及苍白，急性溶血发作伴体温升高，或伴有皮下出血，半数以上4、检查：直接抗人球蛋白试验+,冷凝集素效价在正常范围，近4个月无输血及特殊药物使用史，可诊断为温抗体AIHA。冷凝集试验+和手足发绀症和溶血(血管内),诊断为冷抗体AIHA。二、鉴别诊断少数抗人球蛋白试验阴性患者需与其他溶血性贫血鉴别，包括先天性溶血性疾病、非免疫性因素所致的溶血性贫血及阵发性睡眠性血红蛋白尿症。因致敏红细胞在通过单核-巨噬细胞系统时部分细胞膜被吞噬，故本病可出现数量不等的球形红细胞，尤其是直接抗人秋蛋白试验阴性者需与遗传性球形红细胞增多症鉴别。【治疗】(一)一般治疗(二)病因治疗(三)药物治疗1、糖皮质激素2、免疫抑制剂(四)脾切除(五)其他：达那唑、大量丙种球蛋白静注、血浆置换、PLT输注、胸腺切除、长春碱类药第五章白细胞减少和粒细胞缺乏症1、白细胞减少症是指由各种病因所致外周血白细胞计数持续低于正常值(成人4.0*10^9/L,儿童10岁以上低于4.5*10^9/L,10岁以上低于5.0*10^9/L),可伴有或不伴有中性粒细胞减2、中性粒细胞减少症是指成人中性粒细胞少于2.0*10^9/L,儿童10岁以上少于1.8*10^9/L,10岁以下少于1.5*10^9/L。由于多数情况下白细胞减少症是粒细胞减少所致，且通常嗜酸性、嗜碱性粒细胞占粒细胞总数的比例少，故中性粒细胞减少症通常相当于白细胞减少症。3、粒细胞缺乏症是指在各种病因影响下，使粒细胞增生减低，或成熟障碍，或寿命缩短，并出现急性发热和黏膜坏死等为临床特征的一种综合征。【临床表现】【诊断与鉴别诊断】儿童：10岁以上低于4.5*10^9/L,10岁以下低于5.0*10^9/L。应取手指血，最好抽静脉血作计数，连续查2次以上，采血时间固定在某天中的同一时点，骨髓穿刺涂片或骨髓活检最有鉴别诊断意义。如低增生性白血病骨髓三系细胞增生减低，活检可见大量原、幼粒细胞浸润；再障骨髓三系细胞增生减低或局部增生活跃，但活检见脂肪组织明显增多，造血组织减少；骨髓增生异常综合征骨髓三系细胞至少一系细胞增生减低，原、幼粒细胞比例增多，粒、红系可见巨幼样变，或派胡畸形，可见小圆巨核细胞，活检可见幼稚细胞异常定位等。【治疗】(一)一般治疗去除病因，积极治疗原发病；严密观察，做好隔离、消毒工作；积极防治感染；加强支持疗法；使用细胞因子。AllRightsReserved-Int(二)药物治疗第七章白血病第一节急性白血病常为首发症状，也可发生在任何阶段，热型不一，热度不等。继发感染时急性白血病发热的主要原因，其发热常为高热或超高热，多伴畏寒、多汗、身痛、消瘦、衰竭等，感染部位以白血病本身引起的发热与核酸代谢亢进有关，以低热为主，一般不超过38℃,抗感染治疗无效，化疗后可消退。多数病人又不同程度的出血，以早幼粒细胞白血病最严重，常可伴发DIC;其次是粒细胞白血病或单核细胞白血病，淋巴细胞白血病出血稍少。部位以皮肤、黏膜多见，多为瘀斑、瘀点、鼻衄、龈血、口腔黏膜血泡等，全身其他部位均可出血，颅内、呼吸道、消化道出血可为急性白血病的最常见症状，发病初期即可出现，进行性加重。多表现为正细胞正色素性，亦可为大细胞性，临床表现为头晕头痛、皮肤黏膜苍白、纳呆、心悸、疲乏、气促等。五、白血病细胞浸润的表现硬脑膜和韧带等处浸润可形成粒细胞肉瘤，即绿色瘤，以眼胸闷痛、咳嗽、气促、呼吸困难、胸腔积液等。泌尿系浸润可见浮肿、蛋白尿和管型尿。生殖系统浸润，男性可见无痛性睾丸肿大，多为单侧；女性可见卵巢浸润，继发阴道出血及月经紊乱。循环系统浸润可见心衰、心包炎等。【实验室及其他检查】1、血象：白细胞总数增多，少数正常或减少。常见5%~95%的原始及幼稚细胞。红细胞及【诊断与鉴别诊断】(1)急性粒细胞白血病未分化型(M1)骨髓中原粒细胞≥90%(非红系细胞),早幼粒细胞很少，中幼粒细胞以下阶段不见或罕见。(2)急性粒细胞白血病部分分化型(M2):M2a:骨髓中原粒细胞30%~90%(非红系),单核细胞<20%早幼粒细胞以下阶段多于10%。M2b:骨髓中原始和早幼粒细胞明显增多，以异常的中性中幼粒细胞增生为主，其胞核常有核仁，有明显的核浆发育不平衡，此类细胞多于30%。(3)～(7)略。二、鉴别诊断2、骨髓增生异常综合征：外周血呈一系至三系减少，或见少许幼稚原始及早幼粒细胞少于30%,二系至三系血细胞呈病态造血。4、类白血病反应：常有严重感染、恶性肿瘤、中毒、大出血、急性溶血等明确病因。外周血白细胞总数明显升高，多于50*10^9/L,或见幼稚细胞，但以较成熟阶段为主，原始细胞少于15%,红细胞、血小板多见明显变化。骨髓象增生活跃或明显活跃，原始、早幼、中幼、晚幼阶段细胞均增多，除中性粒细胞胞浆有中毒颗粒及空泡外，形态大致正常，其中原始细胞少于20%。成熟中性粒细胞碱性磷酸酶增高。原发病去除后血象随之好转。【治疗】扶正固本、燮理阴阳、调补气血。二、西医治疗(一)一般治疗积极消除病因、脱离接触、戒除烟酒嗜好，给予富营养、易消化饮食，避免外伤、慎行手术包括拔牙等小手术，加强支持疗法，防治感染和出血，纠正贫血。(二)药物治疗AllRightsReserved-InternationalCopyrightS3、支持疗法5、其他第二节慢性白血病2、慢性粒细胞性白血病，简称慢粒(CML),其特征是外周血粒细胞持续进行性增高，以【临床表现】一、慢粒(一)症状2、发热：低热常见，一般不超过38℃,抗感染治疗无效，抗白血病治疗后体温可降。(二)体征(三)常见并发症2、尿酸性肾病：表现为腰痛、血尿、少尿或无尿，约50%患者BUN增高，尿肌酐排除减(四)慢粒临床分期型)≤5%~10%,嗜酸性和外周血和/或骨髓中≥10%~20%。⑤外周血中嗜酸性粒细胞>20%。⑥骨髓中有明显的胶原纤维增生。⑦出现Ph染色体核型异常。⑧对传统的抗慢性髓性白血病药物治疗无效。⑨急变期：具有下列之一可诊断本期：①外周血或的原始粒细胞(I型+Ⅱ型)或原淋+幼淋或原单+幼单≥20%。②外周血中原始粒细胞+早幼粒细胞≥30%。③骨髓中原始粒细胞+早(一)症状(二)体征(三)慢淋急变【诊断与鉴别诊断】(1)慢性期：①临床表现：无症状或有低热系增生为主，中、晚幼粒和杆状核粒细胞增多，原始细胞(I+IⅡ)<10%。④染色体：有Ph+II型)外周血和/或骨髓中≥10%~20%。⑤外周血中嗜酸性粒细胞>20%。⑥骨髓中有明显(3)急变期：具有下列之一可诊断本期：①外周血或的原始粒细胞(I型+Ⅱ型)或原淋+幼淋或原单+幼单≥20%。②外周血中原始粒细胞+早幼2、慢淋(1)临床表现：①可有疲乏、体力下降、消瘦、低热、贫血或出血表现。可有淋巴结(头(2)实验室检查：①外周血白细胞>10*10^9/L,淋巴细胞比