水利建设工程质量监督申请书

（编号：2020年-XX号）水利建设工程质量监督申请书工程名称：xxx景区城乡供水一体化项目（一期工程）质量监督机构：xxx水利工程质量安全监督站项目法人：xxxxxx风景名胜区城乡供水一体化工程建设项目部2024年月日

填表说明1.本监督申请书及其附件资料等由项目法人填写并提供，对所填内容真实性负责。2.项目法人申请质量监督须报经工程所在地水行政主管部门同意（属地监督项目可不报）。3．质量监督机构复核项目法人填报的申报文件资料，满足要求的，及时签署《水利建设工程质量监督通知书》；不满足要求的，应明确要求项目法人补充完善有关资料后，再行签署。4．填写字迹应清晰、整洁、工整，不得使用铅笔、圆珠笔。5．本申请书一式4份，均为原件；提交监督机构2份，工程所在地水行政主管部门和项目法人各留存1份。6.项目法人向监督机构提交本申请书时，须将附件要求资料一并提交。7．申请书中空格不足者，可另外附页。

水利建设工程质量监督申请书xxx水利工程质量安全监督站：xxx景区城乡供水一体化项目（一期工程）（初步设计R、可行性研究报告□、实施方案□）已批复，项目招标已实施（监理、施工单位已确定），并具备了开工条件。按照《水利工程质量管理规定》《水利工程质量监督管理规定》《水利建设工程质量监督规程》等要求，现提出质量监督申请，并承诺支持、配合质量监督机构开展质量监督工作。请予办理。附件：1.水利建设工程质量监督备案表2.监督申请附件资料（联系人：电话：）项目法人负责人（签字）：项目法人（盖章）：年月日工程所在地水行政主管部门：（盖章）年月日（属地监督项目可不盖）

附件1：水利建设工程质量监督备案表工程名称xxx景区城乡供水一体化项目（一期工程）建设地点xxx镇主管部门xxx景区水利局初步设计报告或实施方案批准机关xxxxxx风景名胜区水利局批准日期2021年10月批准文件关于《xxx景区城乡供水一体化项目（一期工程）初步设计（报批稿）》的批复(龙区水字[2021]58号）批复工期12个月计划开工日期2022年5月计划竣工日期2023年2月主要建设内容天禄镇至xxx镇水厂输水主管，水北村、洪湖村、塘桥村配水主管，206国道至xxx道文化康养度假区（蓝城项目）配水主管及一处加压泵站建设。主要工程量土石方万m3混凝土及钢筋混凝土万m3机电金结其它总投资3026.81万元建安工程量2100.75万元项目法人名称xxxxxx风景名胜区城乡供水一体化工程建设项目部通信地址及邮编xxxxxx景区xxx镇联系人电话传真电子邮箱法定代表人职务职称主任科员电话技术负责人职务职称股长电话质量负责人职务职称电话安全负责人职务职称电话勘察设计单位名称资质等级及证书编号通信地址及邮编联系人电话传真电子邮箱法定代表人职务职称电话技术负责人职务职称电话项目组主要人员项目经理或负责人执业资格及证书编号电话设计代表执业资格及证书编号/电话设计代表执业资格及证书编号/电话xxxxxxxxxxx金属结构设备制造单位名称资质等级及证书编号通信地址及邮编联系人电话传真电子邮箱法定代表人职务职称电话项目负责人执业资格及证书编号电话设备制造主要内容设备制造工程量机电设备制造单位名称资质等级及证书编号通信地址及邮编联系人电话传真电子邮箱法定代表人职务职称电话项目负责人执业资格及证书编号电话设备制造主要内容设备制造工程量

监理单位名称资质等级及证书编号通信地址及邮编联系人电话传真电子邮箱法定代表人职务职称电话现

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总监理工程师职称及证书编号监理工程师资格证书编号电话电子邮箱副总监理工程师职称及证书编号监理工程师资格证书编号监理工程师职称及证书编号监理工程师资格证书编号监理工程师职称及证书编号监理工程师资格证书编号监理工程师职称及证书编号监理工程师资格证书编号监理员职称及证书编号监理员职称及证书编号监理员职称及证书编号施工

单位

名称资质等级及证书编号安全生产许可证号通信地址及邮编联系人电话传真xxxxxxxxxxxxxxx电子邮箱法定代表人职务职称总经理/工程师电话技术负责人职务职称总工/水工施工高级工程师电话现

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员项目经理职称及证书编号电话注册证书编号技术负责人职称及证书编号电话注册证书编号质量负责人职称及证书编号电话注册证书编号质检员职称及证书编号电话岗位证书编号施工员职称及证书编号电话岗位证书编号安全员职称及证书编号电话xxxxx岗位证书编号职称及证书编号电话岗位证书编号承建主要建设内容主要建设内容包括供水管网新建及改造工程、管网延伸工程、泵站工程、供水设备设施及其他附属基础设施。

附件2：监督申请附件资料汇总表序号资料名称份数备注1初步设计报告或实施方案、概算、图纸及批复文件（原件或复印件）2项目法人批复成立文件（复印件）及内设质量安全管理机构设立文件（原件），及相关人员职称或资格证书（复印件）3勘察设计单位中标通知书、合同及其单位资质证书，现场管理机构成立文件及相关人员资格证书、注册证书（复印件）4监理单位中标通知书、合同及其单位资质