肝外胆管结石护理常规

肝外胆管结石护理常规【概念】胆管结石为发生在肝内、外胆管的结石。左右肝管汇合部以下的肝总管和胆总管结石为肝外胆管结石，汇合部以上为肝内胆管结石。【治疗方式】1、内镜治疗：对于单发或少发(2-3枚)且直径小于2cm的肝外胆管结石，可采用经十二指肠内镜取石，但需严格掌握治疗的适应症。2、手术治疗：①腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石、T管引流术(LCBDE);②胆总管切开取石、T管引流术；③胆肠吻合术。【护理措施】一.入院护理(一)评估：生命体征、饮食、睡眠、大小便、既往史、过敏史、自理能力、跌倒/坠床风险评估、营养风险筛查等。(二)病情观察1.局部症状观察：平时无症状或仅有上腹部不适，当结石造成胆管梗阻时可出现腹痛或黄疸。2.若继发感染，可表现为典型的Charcot三联征，即腹痛、寒战高热及黄疸。=1\*GB3①腹痛：剑突下或右上腹疼痛，呈阵发性绞痛或持续性疼痛阵发性加剧；=2\*GB3②寒战、高热：胆管梗阻继发感染导致胆管炎，多发生在剧烈疼痛后，体温可达39~40℃，呈弛张热；=3\*GB3③黄疸：胆管梗阻后胆红素逆流入血所致。出现黄疸时可有尿液变黄，大便颜色变浅和皮肤瘙痒等症状，胆管完全梗阻时大便呈白陶土色。3.查体：无症状时可无阳性体征，或仅有剑突下和右上腹深压痛。若合并胆管炎时，可有不同程度的腹膜炎体征，主要在右上腹。4.护理措施：根据患者各项风险评估结果，给与相应护理措施，指导患者熟悉病房环境，完成辅助检查。二.术前护理1.病情观察：术前病人出现寒战、高热，腹痛，黄疸等情况，应考虑发生急性胆管炎，及时报告医生，积极处理。有黄疸者，观察和记录大便的颜色并监测血清胆红素的变化。2.评估患者疼痛的程度，对于诊断明确且疼痛剧烈者，应禁食水，遵医嘱予消炎利胆、解痉镇痛的药物，以缓解疼痛(禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛)。3.根据患者体温情况，采取物理降温或者药物降温；遵医嘱应用抗生素控制感染。4.评估患者营养情况，给予低脂、高蛋白、高碳水化合物、高维生素的饮食或者半流质饮食。禁食、不能经口进食、进食不足者，给予肠外营养支持。5.肝功能受损者肌内注射维生素K1,纠正凝血功能，预防术后出血。6.有黄疸者，应指导病人修剪指甲，勿搔抓皮肤，防止破损，穿宽松纯棉质衣裤，保持皮肤清洁，用温水擦浴，勿使用碱性清洁剂，以免加重皮肤瘙痒。皮肤瘙痒剧烈者，遵医嘱使用炉甘石洗剂、抗阻胺药或者镇静药等。7.完善术前各项检查，指导患者戒烟、戒酒、进行术前呼吸功能训练，练习深呼吸、有效咳嗽；教会患者踝泵运动，以减少术后深静脉血栓的发生。8.术前一日清淡易消化饮食，术前禁食8小时、禁饮4小时。术前一日晚6：00左右口服泻剂(复方聚乙二醇电解质散)①配制方法：将一盒内A、B、C三包一并倒入1000ml温开水中，搅拌至完全溶解，即可服用。②服用方法及用量：一般为2盒，首次服用600-1000ml，以后每隔10-15分钟服用一次，每次250ml,直至服完。服药后约1小时开始排便，至排出清水样便为宜。常见不良反应有恶心、饱胀感，少见有腹痛、呕吐、肛门不适等一过性消化道反应。若患者在服药后未排便前腹胀严重或不适，可放慢服用速度或暂停服用，待症状消除后再继续服用至排出水样清便。9.皮肤准备：术前1日患者应沐浴或擦浴，腹腔镜手术患者术前1日进行脐部清洁，需要备皮的患者术日备皮，注意避免皮肤破损。10.入手术室前取下假牙及手饰，遵医嘱给予留置胃管、尿管及术前用药，并做好术中物品准备。三.术后护理(一)评估：患者神志、生命体征、手术方式、麻醉方式、术中输血、用药情况，伤口及引流管情况，以及各类风险评估等。(二)饮食与活动：1.体位：清醒且血压稳定者，可床头抬高30°，指导患者有节律地呼吸，达到放松和减轻疼痛的效果。病情允许，可早期下床活动。2.饮食护理：=1\*GB3①有胃肠减压的患者：禁食期间，通过肠外营养途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、水电解质等维持病人良好的营养状态，胃管拔除后根据病人的胃肠功能恢复情况，由无脂流质饮食逐渐过渡至低脂饮食。=2\*GB3②无胃肠减压者：术日禁食水，术后第一天试进水，如无恶心、呕吐、腹胀等情况可进无脂流食(米汤、酸奶、果汁等)、半流食(米粥、烂面条、蒸蛋、豆腐脑等)，少量多餐，以后逐步过渡到低脂饮食。3.功能训练：卧床期间进行踝泵运动，进行深呼吸、有效咳嗽，术后早期下床(首次下床遵循下床三部曲)。遵循早期开始，循序渐进的原则，以患者能耐受为宜。(三)病情观察：1.术后给予吸氧、多功能监护，观察并记录生命体征；观察患者腹部体征，了解有无腹痛、腹胀及腹膜刺激征(压痛、反跳痛、肌紧张)。2.症状护理：严密观察生命体征变化。评估患者疼痛程度，及时采取有效措施缓解患者疼痛，注意观察镇痛药的副作用和不良反应，如恶心、头晕、排尿困难及皮疹等。3.腹部切口及引流管护理：保持引流管通畅，观察引流液颜色、性状和量。腹腔引流液颜色正常为淡血性，T管引流液颜色为棕褐色。保持敷料清洁干燥，注意观察切口出血情况。4.用药观察与护理：及时、准确遵医嘱用药，向家属介绍应用药物的作用。对于有疼痛、恶心、呕吐的患者，及时通知医生，给予相应的药物治疗。(四)并发症观察与护理1.出血：可以发生在腹腔、胆管内或者胆肠吻合口。=1\*GB3①原因：腹腔内出血可能与术中血管结扎线脱落，肝断面渗血及凝血功能障碍有关；胆管内或者胆肠吻合口出血多因结石、炎症引起血管壁糜烂、溃疡或者术中操作不慎引起。=2\*GB3②表现：腹腔内出血多发生于术后24~48小时内，可见腹腔引流管引流出血性液超过100ml/h，持续3小时以上，伴有心率增快，血压变化；胆管内或胆肠吻合口出血在术后早期或晚期均可发生，表现为T管引流出血性胆汁或鲜血，粪便呈柏油样便，可伴有心率增快、血压下降等。=3\*GB3③护理：密切观察患者的生命变化和腹部体征，留置引流管的患者，密切观察引流液颜色、性质、量。若患者出现面色苍白、冷汗、脉搏细弱、血压下降，引流管引流出大量血性液体等情况，应及时告知医生并做好抢救准备。2.胆漏：①原因：因术中胆管损伤、胆总管下段梗阻、T管脱出所致。②表现：患者出现发热、腹胀、持续性腹痛、腹膜刺激征等表现，伴(或不伴)恶心、呕吐等，或腹腔引流管有胆汁样液体流出，常提示发生胆瘘。③护理：取半卧位，充分引流胆汁，保持引流管通畅，将漏出的胆汁充分引流至体外是治疗胆漏最重要的措施。长期大量胆漏者应补液并维持水、电解质平衡。及时更换引流管周围被胆汁浸湿的敷料，防止胆汁刺激和损伤皮肤。对于需要手术者，应积极做好术前准备。3.肺部感染：主要与手术中全身麻醉有关，并与术后患者持续卧床，活动减少，由于疼痛而不敢深呼吸、咳嗽有关。术后早期协助患者翻身，定时拍背，雾化吸入，鼓励患者咳嗽排痰，鼓励早期下床活动。【健康指导】1.合理饮食：少量多餐，进食低脂饮食，忌肥肉、动物内脏等高脂肪饮食，忌辛辣刺激油炸食物，多食新鲜的蔬菜水果。2.功能锻炼：半年内勿从事重体力劳动，可适当参加体育锻炼和轻体力劳动，如散步、打太极等，忌长时间坐卧，以促进机体功能恢