CRRT非计划性下机的原因分析与护理干预

CVVH与CVVHDCVVH血液滤过：指血液通过滤过器时，大部分体内水分、电解质、中小分子物质通过膜被除去(原理为滤过)，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排出体内废物和过多水分的目的。CVVHD血液透析滤过：利用扩散作用清除溶质。溶质（小分子）的清除取决于血流速和透析液流速，透析对小分子溶质清除好于滤过，但无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果。CRRT非计划性下机的原因分析与护理干预一、血液高凝状态高凝状态的原因是血中多种凝血因子浓度升高，抗凝血酶原活性水平下降，纤溶酶原浓度降低，血小板的数量、聚集性、粘附性增加，血液粘滞度升高，从而有利于血栓形成。创伤、MODS、严重感染、中毒时炎症介质的大量释放，内源性凝血系统的激活，都使得血液处于高凝状态，导致各类血栓形成。二、滤器的生物相容性问题已证明不同的滤器膜材料生物相容性有所不同，对凝血过程的影响也不尽相同，生物材料接触产生血栓的主要途径之一是通过接触血液后首先激活凝血十二因子(FXⅡ)，从而激发内源性凝血的瀑布反应，使相关凝血因子相继活化，最终导致纤维蛋白沉积形成血栓。三、肝素技术的应用不当肝素用量不足，管路预冲时间过短、肝素剂量不够、肝素泵运转失常等。医护对抗凝剂的重视度不够，没有及时根据所监测到的压力来调节抗凝剂的量．致使滤器发生凝血。对于具有出血倾向的患者，采用无肝素透析可以有效避免出血的发生，但长时间的膜接触反应和血泵机械作用可激活血小板活性，诱导滤器和血路凝血。无肝素透析最主要的并发症是凝血。根据病人的情况选择不同的抗凝方法，遵医嘱使用抗凝剂的量，严密观察各种压力的变化，根据压力，随时增加抗凝剂的使用量。及时监测APTT值，保持APTT在60-90s，ACT180-220s（延长至自身的1.5倍）。四、血流量不足低血流量会使血液停滞，但高血流量则容易导致湍流，两者都会导致凝血，除外血液灌流和血浆置换，其他模式体外血流量应控制在200-300ml/min。血流低于100ml/min，血流不足，可引起滤器及管路凝血。血容量不足急危重患者因各种原因出现低血压状态，行CBP治疗及超滤过大时将进一步加重低血容量，导致血流量不足。因此，行CBP治疗时超滤率要从小到大逐渐增加，并及时根据血压情况调整超滤率。血流受阻主要是由于穿刺导管位置不佳，导管侧孔贴壁，动脉端引血不畅，造成血流量下降。机器报警患者烦躁、管路扭曲打折引发机器报警，未及时处理报警或报警频繁，将导致血流停滞引起凝血。因此对于烦躁患者要适当镇静，积极做好心理解释工作，还应讲解穿刺肢体严格制动的重要性，以取得理解，必要时要适当约束双手或置管一侧的肢体，尽量保持置管一侧肢体伸直并外展30度，避免管路扭曲打折甚至脱落。及时解除报警，减少血泵停转时间。五、管路凝血最易发生的部位在静脉壶及滤器静脉端出口部位。静脉壶处凝血常见原因为静脉壶内血流缓慢，湍流形成及有空气存留，液-气接触导致凝血增加。在预冲过程中，可以使用叩诊锤敲打滤器，可以避免滤器因重击而断裂，使滤器中的小气泡随着冲洗液能充分排出。因气泡极易在治疗过程中产生报警，致滤器凝血。病情允许下，在预冲结束后，使滤器在肝素预冲液下浸泡1h，使部分肝素可以吸附在滤器上，能预防早期的凝血。先做CVVHD模式时，先把净化器平放-废液端下移换成置换液端-预冲液上放置在静脉端出口处-模拟进入CVVH治疗模式-治疗结束-连接改变-模式转换-CVVHD，试运行平稳后（在此期间轻轻拍打滤器促使小气泡排尽）再接患者。更换置换液袋时，接头连接紧密，避免引起漏气。避免从静脉壶处输入药物和液体。血小板、VK1等促凝药物避免在血滤期间输注。置换液、碳酸氢钠在加热过程中产生气体，应及时更换密切检测各弧面，避免空气探测器报警静脉夹夹闭管路，机器停止运转。六、静脉导管凝血部位：颈内静脉和股静脉相比，其置管方向与血液回流方向及重力方向一致，因此堵管发生率低，颈内静脉导管尖端近右心房入口处，此处血流速度快，血栓栓塞管腔可能性最小。且并发相关感染率低，患者活动不易导致管道扭曲打折，保留时间较长，是床边血液净化首选的临时血管通路。反复多次的穿刺会损伤导管内壁，使得导管内壁光滑性及电荷性质被破坏，局部血管内膜机械损伤加重，导致凝血发生率增加。因此提高穿刺技术是减少管路凝血保证CBP治疗的有效措施。静脉导管留置时间：双腔导管血凝块形成与导管留置时间及两次血液净化间隔时间呈正比，时间越长越易形成血栓。导管封管技术透析结束后先用生理盐水冲管腔防止血液存留，并采用正压封管技术，防止血液返流在管腔形成血栓。在CRRT治疗的间隙期，也应每日冲洗双腔管1次，在冲洗前必须先抽吸回血．抽出前次所注人的肝素液，并观察管路内有无血栓形成。每次上机前，抽回血欠畅禁止上血滤。七、透析液温度过低：透析液温度过低会出现全身寒颤、抖动，致使血管短暂性痉挛，血流不畅。加重管路及滤器凝血，应将透析液加热至37℃，并做好患者的保暖工作，而防止凝血。八、及时处理机器报警:严密监测滤器凝血指标，通过监测动脉压、静脉压、跨膜压，滤器压和血流的变化。特别是滤器和循环凝血征兆的观察，如血液颜色变暗、滤器出现黑色条纹、管路内血液出现分层、滤器压及跨膜压进行性升高，来判断血路管和滤器的凝血状况，及早采取有利措施。血液透析过程中，如出现停泵不能马上解决的紧急情况，应先行用生理盐水直接静脉回血。九、护理人员未熟悉操作技术护理人员不能熟练处理报警，导致机器长时间处于停止运转中，增加了滤器凝血的可能。加强对护士的操作培训，制定CRRT操作流程，严格执行操作规程。熟练掌握和迅速处理各种报警，保证血流通畅，尽快恢复机器正常运转，减少CRRT不必要的停机。合理安排护理人员，尽量让CRRT专人负责，及时发现滤器凝血征象。床边CBP时