版肺炎概述医学知识专家讲座

1肺部感染性疾病呼吸内科版肺炎概述医学知识专家讲座第1页目标要求掌握:肺炎分类、临床表现、诊疗、判别诊疗、治疗了解:病因、病机、病理第一节肺炎概述版肺炎概述医学知识专家讲座第2页肺炎（pneumonia）是终末气道、肺泡和肺间质炎症,可由病原微生物、理化原因、免疫损伤、过敏和药品所致。细菌感染最为常见,临床表现主要有发烧、咳嗽、咳痰和呼吸困难。一、定义版肺炎概述医学知识专家讲座第3页4二、流行病学世界范围内:Respiratorytractinfections是严重医疗问题。肺炎发病率和死亡率高，近年有增加趋势。版肺炎概述医学知识专家讲座第4页

二、流行病学2024/9/28欧洲及北美成人CAP发病率为5-11/1000人/年美国成人住院CAP发病率2.5/1000人/年,65-79岁为6.3/1000人/年,≥80岁16.4/1000人/年中国,研究16585住院CAP患者≤5岁37.3%及≥65岁28.7%人群组成比远高于26-45岁青壮年9.2%日本

15-64岁、65-74岁、≥75岁CAP发病率分别为3.4/1000人/年、10.7/1000人/年、42.9/1000人/年患病率5版肺炎概述医学知识专家讲座第5页二、流行病学2024/9/28德国CAP监测网数据,成人CAP患者30d病死率8.6%,门诊及住院患者病死率分别0.8%和12.2%。ICU中重症CAP30d病死率23%-47%日本

15-44岁、45-64岁、65-74岁和≥75岁住院CAP患者病死率分别为1.4%、3.3%、6.9%、9.3%中国年肺炎死亡率平均17.46/10万,﹤1岁死亡率32.07/10万25-39岁﹤1/10万,65-69岁人群死亡率23.55/10万,﹥85岁864.17/10万病死率6版肺炎概述医学知识专家讲座第6页7肺炎发病率与病死率高原因病原体变迁、新病原体出现（非典、流感病毒）易感人群结构改变（老年人、合并基础疾病、免疫力低下者）医院取得性感染增多病原诊疗困难部分人群贫困化加剧老年人及免疫机能低下者治疗困难不合理使用抗生素致细菌耐药性增加版肺炎概述医学知识专家讲座第7页正常气道免疫防御机制（支气管内黏液-纤毛运载系统、肺泡巨噬细胞）隆突以下呼吸道无菌。支气管粘液纤毛运载系统三、病因、发病机制和病理版肺炎概述医学知识专家讲座第8页肺炎发生取决于两个原因病原体宿主肺炎数量多,毒力强免疫防御系统损害三、病因、发病机制和病理版肺炎概述医学知识专家讲座第9页感染路径空气吸入1血行播散2临近感染部位蔓延3上呼吸道定植菌误吸4医院取得性:误吸入胃肠道定植菌；经过人工气道吸入环境致病菌5【病因、发病机制和病理】版肺炎概述医学知识专家讲座第10页病原菌抵达下呼吸道后引发肺泡毛细血管充血,水肿,肺泡内纤维蛋白渗出,细胞浸润版肺炎概述医学知识专家讲座第11页金黄色葡萄球菌肺炎克雷伯杆菌铜绿假单胞菌以下几个细菌可引发肺组织坏死性病变---空洞影版肺炎概述医学知识专家讲座第12页13四、分类(二)病因分类(一)解剖分类(三)患病环境分类版肺炎概述医学知识专家讲座第13页14(一)依据解剖分类

大叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎版肺炎概述医学知识专家讲座第14页大叶肺炎病变起始于局部肺泡,经肺泡间孔向其它肺泡扩散,蔓延至肺段或肺叶。肺实质炎症,致病菌多为肺炎链球菌,通常不累及支气管。大叶性肺炎版肺炎概述医学知识专家讲座第15页16X线示:肺叶或肺段实变影（致病菌多为肺炎链球菌）右中叶肺炎正位片右中叶肺炎侧位片版肺炎概述医学知识专家讲座第16页病原体经支气管入侵，引发细支气管、终末细支气管及肺泡炎症，常继发于其它疾病，如支气管炎、支气管扩张，上呼吸道病毒感染及长久卧床危重患者。病原体:肺炎链球菌，葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌。小叶性肺炎沿肺纹理分布不规则斑片状阴影,无实变,边缘密度浅而含糊。版肺炎概述医学知识专家讲座第17页肺间质炎症:累及支气管壁和支气管周围组织，肺泡壁增生及间质水肿。间质性肺炎多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引发版肺炎概述医学知识专家讲座第18页肺泡间隔增厚、炎性细胞浸润,影响血液与肺泡气体交换,造成低氧,病变广泛则呼吸困难。间质性肺炎肺间质:肺内结缔组织、淋巴管和神经组成肺间质版肺炎概述医学知识专家讲座第19页非经典病原体肺炎支原体、衣原体、军团菌肺炎肺真菌病白色念珠菌,曲霉菌,隐球菌,肺孢子菌细菌性肺炎肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌,流感嗜血杆菌,铜绿假单胞菌病毒性肺炎冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒(二)依据病因分类其它病原体立克次体、弓形虫、寄生虫理化原因致肺炎（放射新、化学性）版肺炎概述医学知识专家讲座第20页21(三)患病环境分类1.小区取得性肺炎(CAP)

是指在医院外罹患感染性肺实质炎症。包含含有明确潜伏期病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病肺炎。

版肺炎概述医学知识专家讲座第21页22CAP临床诊疗依据1.新近出现咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。2.发烧3.肺实变体征和/或湿性啰音。4.WBC>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴核左移。5.胸部X线显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何一款加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性疾病等。可建立临床诊疗。版肺炎概述医学知识专家讲座第22页常见病原体为肺炎链球菌,支原体,衣原体,流感嗜血杆菌,呼吸道病毒感染。版肺炎概述医学知识专家讲座第23页242.医院取得性肺炎(HAP)是指患者入院时不存在,也不处于感染潜伏期内,而于入院48小时后在医院内（包含老年护理院、康复院）发生肺炎。包含呼吸机相关性肺炎,和卫生保健相关性肺炎。版肺炎概述医学知识专家讲座第24页医院取得性肺炎有感染高危原因患者多为铜绿假单胞,肠杆菌,肺炎克雷伯,金黄色葡萄球菌。无感染高危原因患者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯,大肠杆菌。版肺炎概述医学知识专家讲座第25页010203发烧超出38℃血白细胞增多或降低脓性气道分泌物诊疗依据X线检验出新或进展肺部浸润影加三条中两个版肺炎概述医学知识专家讲座第26页27五、临床表现版肺炎概述医学知识专家讲座第27页13伴或不伴胸痛（侵犯胸膜）5发烧2出现脓性痰或血痰4呼吸困难,呼吸窘迫6重症患者呼吸频率增快,鼻翼煽动,发绀临症状可轻可重,决定于病原体和宿主状态咳嗽咳痰,或原有呼吸道症状加重7肺实变:叩浊，语颤增强、支气管呼吸音版肺炎概述医学知识专家讲座第28页确定肺炎诊疗评定严重程度确定病原菌六、肺炎诊疗版肺炎概述医学知识专家讲座第29页确定诊疗在小区取得性肺炎及医院取得性肺炎诊疗标准基础上除外呼吸道感染；肺结核,肺癌,肺栓塞,肺水肿,肺间质纤维化、血管炎。1.确定诊疗版肺炎概述医学知识专家讲座第30页女,45岁,咳嗽1年,胸痛3个月版肺炎概述医学知识专家讲座第31页经皮肺穿刺组织病理学－－肺癌版肺炎概述医学知识专家讲座第32页男,36岁,既往体健版肺炎概述医学知识专家讲座第33页入院后CT示右下肺实变影版肺炎概述医学知识专家讲座第34页右肺动脉多处充盈缺损版肺炎概述医学知识专家讲座第35页49岁,咳嗽、脓痰、发烧20余天版肺炎概述医学知识专家讲座第36页管腔内大量脓痰,痰检抗酸++版肺炎概述医学知识专家讲座第37页判别诊疗关键点临床表现:症状+体征影像学特征试验室检验组织病理版肺炎概述医学知识专家讲座第38页门诊？ICU?住院？版肺炎概述医学知识专家讲座第39页CAP病情严重程度评价2024/9/28严重程度评分表CURB-65(C:意识障碍，U:尿素氮，R:呼吸，B:血压，

65：年纪)CRB-65肺炎严重指数（pneumoniaseverityIndex,PSI）CURXO评分SMART-COP评分40版肺炎概述医学知识专家讲座第40页CAP病情严重程度评价41CURB-65评分(C:意识障碍，U:尿素氮，R:呼吸，B:血压，65:年纪)具5项指标，满足1项1分。简练，敏感性高，易于临床操作。评定死亡风险:0-1，低危，标准门诊治疗2分，中危，住院或严格随访下院外治疗3-5分，高危，住院治疗。版肺炎概述医学知识专家讲座第41页

需要应用升压药品脓毒性血症休克

呼吸频率≥30次/min多肺叶受累氮质血症（BUN>7mmol/L）血小板计数＜10×109/L需要创伤性机械通气氧合指数(PaO2/FiO2)≤250意识障碍和（或）定向障碍重症肺炎2.评定严重程度

肺部局部炎症程度、肺部炎症播散、全身炎症

反应程度。符合1条主要标准,或最少3项次要标准可诊疗---ICU低血压需要强力液体复苏版肺炎概述医学知识专家讲座第42页43氧合指数=Pa02÷FI02

57mmHg÷0.33=172（吸氧浓度=21+4×氧流量）版肺炎概述医学知识专家讲座第43页3.确定病原体痰—最惯用、方便室温下2小时送检合格标本:低倍镜下鳞状上皮〈10个，白细胞〉25个，或鳞状上皮:白细胞〈1:2.5痰标本采集最好在使用抗生素前,以提升培养阳性率版肺炎概述医学知识专家讲座第44页453.确定病原体经气管镜或人工气道/防污染样本毛刷经皮肺穿刺获取和开胸肺活检（多用于其它检验不能确定者）支气管肺泡灌洗液血和胸腔积液培养（血和痰培养到相同细菌可认为是肺炎病原菌；仅血培养阳性，不能用腹腔感染、静脉导管相关性感染解释菌血症原因，也可认定。）尿抗原试验血清学检验:特异性IgM抗体滴度，IgG抗体多为回顾性诊疗版肺炎概述医学知识专家讲座第45页46

七、治疗抗感染治疗:最主要对症支持治疗并发症处理版肺炎概述医学知识专家讲座第46页抗感染治疗经验性治疗:依据当地域、本单位肺炎病原体流行病学资料，选择覆盖可能病原体抗生素。抗病原体治疗:依据呼吸道或肺组织标本培养和药敏试验结果，选择体外试验敏感抗生素。版肺炎概述医学知识专家讲座第47页经验性治疗即使有许多病原学方法,仍有高达40%-50%小区取得性肺炎不能确定病原体,标本污染,病原体低检出率及病原学诊疗在时间上滞后性使得大多数肺炎初始抗感染治疗都是经验性。版肺炎概述医学知识专家讲座第48页经验性治疗大环内酯类青霉素类第一代头孢类呼吸喹诺酮类青壮年和无基础疾病小区取得性肺炎:肺炎链球菌

46%

流感嗜血杆菌

10%

肺炎支原体

25%

肺炎衣原体

14%

金黄色葡萄球菌5%

版肺炎概述医学知识专家讲座第49页经验性治疗第二代头孢类ß－内酰胺类╱酶抑制剂喹诺酮类或联合大环内酯类老年人和有基础疾病小区取得性肺炎:流感嗜血杆菌需氧G杆菌

60%

肺炎衣原体

5%

金黄色葡萄球菌卡他莫拉氏菌

5%

15%

肺炎链球菌

15%

版肺炎概述医学知识专家讲座第50页经验性治疗第二、三代头孢类单用,或联合大环内酯类ß－内酰胺类╱酶抑制剂喹诺酮类青霉素或第一代头孢类,联合喹诺酮类或氨基糖苷类需要住院小区取得性肺炎:版肺炎概述医学知识专家讲座第51页经验性治疗第二、三代头孢类ß－内酰胺类╱酶抑制剂碳青霉烯类必要时万古霉素重症可联合喹诺酮类或氨基糖苷类医院取得性肺炎:绿脓杆菌克雷伯杆菌肠杆菌属不动杆菌属葡萄球菌版肺炎概述医学知识专家讲座第52页经验性治疗第三代头孢类,联合大环内酯类ß－内酰胺类╱酶抑制剂,联合大环内酯类碳青霉烯类可联合喹诺酮类或氨基糖苷类必要时联合万古霉素重症肺炎:重锤猛击在强有力抗感染治疗基础上，同时支持治疗也很主要:包含呼吸支持、循环支持和营养支持。版肺炎概述医学知识专家讲座第53页CAP治疗后评价2024/9/28一、初始治疗后评价内容试验室检验:血常规、血生化、血气分析、C反应蛋白、降钙素原等生命体征:普通情况、意识、体温、呼吸频率、心率和血压等临床表现:呼吸道及全身症状、体征胸部影像学:症状或体征连续存在或恶化时应复查X线胸片或胸部CT微生物学指标:可重复进行微生物学检验，采取分子生物学和血清学方法54版肺炎概述医学知识专家讲座第54页CAP治疗后评价和处理、出院标准2024/9/28二、初始治疗有效定义及处理初始治疗有效:经治疗后到达临床稳定能够认为初始治疗有效①体温≤37.8℃；②心率≤100次/min;③呼吸频率≤24次/min;④收缩压≥90mmHg;⑤氧饱和度≥90%（或者动脉氧分压≥60mmHg，吸入空气）初始治疗有效处理症状显著改进者可继续原有抗感染药品治疗对到达临床稳定且能接收口服药品治疗患者，改用同类或抗菌