自主呼吸试及气囊漏气试验

自主呼吸试验/气囊漏气试验

自主呼吸试及气囊漏气试验1/51

自主呼吸试验

(spontaneousbreathingtrial,SBT)

自主呼吸试及气囊漏气试验2/51利用T管或低水平支持自主呼吸模式经过短时间动态观察评价患者能否耐受自主呼吸判断有创机械通气患者能否撤机

自主呼吸试验

自主呼吸试及气囊漏气试验3/51插管上机＞24h病情相对稳定试验前评定应用时机自主呼吸试及气囊漏气试验4/51满足上表各项条件患者可进行自主呼吸试验各项条件应采取个体化标准评定试验前评定自主呼吸试及气囊漏气试验5/51自主呼吸试及气囊漏气试验6/51自主呼吸试及气囊漏气试验7/51试验方式

T管试验低水平（5cmH2O）CPAP低水平（5-8cmH2O）PSV----ACCPetal.Chest,;120:375S–395S.----ERS,ATSetal.EurRespirJ;29:1033–1056.自主呼吸试及气囊漏气试验8/51T管试验T管与气管插管或气管切开导管直接相连加温湿化装置加温加湿吸入气体保持FiO2不变完全自主呼吸试验成功者重插率较低自主呼吸试及气囊漏气试验9/51低水平CPAP通气模式:CPAP气道内正压:5cmH2OFiO2维持不变自主呼吸试及气囊漏气试验10/51低水平PSV通气模式:PSV压力支持水平:5~8cmH2O依据人工气道管径、长度选择FiO2.PEEP维持不变自主呼吸试及气囊漏气试验11/51带机方式VST管低水平PSV与CPAP属于带机试验方式带机方式操作简便无需断开呼吸机,直接调整参数和模式即可带机方式安全性较T管高带机方式能以较快速度返回试验前模式带机方式判断准确、及时自主呼吸试及气囊漏气试验12/51试验时间选择普通选择早晨进行文件报导观察30分钟与120分钟拔管成功率无差异当前普遍采取30min作为常规试验连续时间----机械通气临床应用指南（）—中华医学会重症医学分会

自主呼吸试及气囊漏气试验13/51监测与评价连续监测通气功效、氧合功效、血流动力学和主观感受等临床指标要求时间内无异常指标出现试验成功某项指标出现异常并连续一段时间（30S-2min)试验失败HR、RR、BP、SpO2VT、血气分析主观感受自主呼吸试及气囊漏气试验14/51自主呼吸试及气囊漏气试验15/51

试验终止标准主诉和临床症状主诉呼吸困难兴奋、焦虑精神抑郁发汗面色苍白辅助呼吸肌参加客观指标PaO2≤50-60mmHg,SpO2＜90%,FiO2≥0.5PaCO2＞50mmHg或较试验前增加＞8mmHgpH＜7.32或较试验前增加＞0.07RR＞35次/分或较试验前增加50％HR＞140或较试验前增加20％SBP＞180mmHg或较试验前增加20％SBP＜90mmHg自主呼吸试及气囊漏气试验16/51SBT试验结果把握与处理试验成功马上撤机是否能够马上拔管？撤机≠拔管自主呼吸试及气囊漏气试验17/51拔管成功影响原因自主呼吸能力气道开放程度气囊漏气试验气道保护能力吞咽能力咳嗽咳痰能力自主呼吸试及气囊漏气试验18/51咳嗽咳痰评价痰量

吸痰次数＜1次/2时

预计量＜30ml/天5连续屡次强有力咳嗽4更有力咳嗽3有显著咳嗽声响2较弱咳嗽声响1但无显著咳嗽声响0咳嗽指导下,无咳嗽动作主动咳嗽能力3自主呼吸试及气囊漏气试验19/51SBT试验结果把握与处理试验失败充分呼吸支持主动寻找失败原因纠正失败原因后每24h行一次SBT自主呼吸试及气囊漏气试验20/51为何要采取充分通气支持方式？为何要等24h再重新进行SBT？（1）Tobin研究表明:SBT失败原因常是呼吸系统机械力学异常，而这些异常不太可能快速恢复。（2）SBT失败可引发呼吸肌疲劳，需要24h或更长时间才能完全恢复。另首先，在两次SBT之间，维持稳定支持水平，可降低因过分主动地降低支持水平而诱发呼吸肌过分负荷危险。（3）Esteban研究证实:天天2次SBT，与天天1次SBT比较，没有提供更多好处而天天2次SBT浪费医疗资源。

EstebanA,etal,NEnglJMed1995;332:345–350TobinMJ,etal,AmJRespirCritCareMed1997;155:906–915自主呼吸试及气囊漏气试验21/51SBT试验结果把握与处理部分患者,尤其是AECOPD患者,尽管SBT失败,但神志清楚,咳嗽有力,肺部感染基本控制,各器官功效相对稳定,无NPPV禁忌征,且所接收呼吸支持力度已降到较低水平,可考虑拔管后给予NPPV辅助通气。自主呼吸试及气囊漏气试验22/51NPPV在呼吸支持中地位无创通气有创通气非机械通气自主呼吸试及气囊漏气试验23/51拔管后即刻进行预防性应用研究对象拔管后含有出现呼吸衰竭高危原因患者研究设计SBT成功后随机分为NPPV组常规治疗组NavaS.CritCareMed,,33(11):2465-70FererrM.AmJRespirCritCareMed,,173:164–170自主呼吸试及气囊漏气试验24/51研究结果研究者失败例数(%)P值ICU死亡例数(%)P值NPPV组对照组NPPV组对照组NavsS4/48(8)12/49(24)0.0273/48(6)9/49(18)＜0.001FerrerM9/79(11)18/83(22)0.122/79(3)12/83(14)0.015NavaS.CritCareMed,,33(11):2465-70FererrM.AmJRespirCritCareMed,,173:164–170自主呼吸试及气囊漏气试验25/51NPPV在撤机过程中作用过渡性应用SBT失败COPD患者低呼吸支持水平时,有创与无创效果相当预防性应用SBT成功后COPD心衰ALI/ARDS胸腹部术后患者存在重新插管高危原因术后低氧拔管后呼衰ERS,ATSetal.EurRespirJ;29:1033–1056自主呼吸试及气囊漏气试验26/51

SBT试验结果评价及应用

撤机,保留人工气道纠正失败原因后每二十四小时行一次SBT

SBT

拔管失败

成功充分呼吸支持,主动寻找失败原因气道评价未经过经过自主呼吸试及气囊漏气试验27/51有创机械通气是否超出24h?是否经过试验前评定是否行SBT?选择试验方式、试验连续时间进行SBT试验过程中有没有评定指标异常?SBT成功,结合临床指导判撤机是是无是是第二天SBT失败,终止试验,充分通气支持,主动查找失败原因有否SBT操作流程自主呼吸试及气囊漏气试验28/51

气囊漏气试验

（cuffleaktest,CLT）自主呼吸试及气囊漏气试验29/51上气道梗阻

(upperairwayobstruction,UAO)定义:因为声门水肿或大气道异物（痰痂、肿瘤）所致上气道气流严重受阻临床急症临床表现:喉头及喉头下部大气道损伤、水肿及肉芽肿形成体征:轻微者可闻及上气道高调喘鸣音，严重者可出现呼吸窘迫，造成呼吸衰竭自主呼吸试及气囊漏气试验30/51拔管后喉部水肿发生率:4.2~36.8%拔管后哮鸣音发生率:3.5~30.2%自主呼吸试及气囊漏气试验31/51怎样判断/预测拔管后UAO直视:气管镜（金标准）喉部水肿,双侧声带几近完全接触间接判断伴有呼吸窘迫吸气相高调喉鸣Volume-FlowLoopCT,MRIChungYH,etal.CritCareMed,,34:409–414.自主呼吸试及气囊漏气试验32/51拔管后未发生UAO患者DingLw,etal.EurRespirJ,,27:384–389.气囊排空前气囊排空后自主呼吸试及气囊漏气试验33/51拔管后发生UAO患者气囊排空前DingLw,etal.EurRespirJ,,27:384–389.气囊排空后DingLw,etal.EurRespirJ,,27:384–389.自主呼吸试及气囊漏气试验34/51气囊漏气试验预测UAO气囊漏气试验(cuff-leaktest)是十分简单、方便、不需任何特殊工具就可执行检验,主要是比较排空气管插管气囊前后潮气量改变,来帮助评定插管病患拔管后,是否有上呼吸道阻塞问题,进而降低重新插管伤害。自主呼吸试及气囊漏气试验35/51气囊漏气试验原理自主呼吸试及气囊漏气试验36/51气囊漏气试验操作充分去除口腔内、气囊上和气管插管内分泌物选取容量控制A/C模式（VT10ml/kg）监测吸入和呼出潮气量,确保二者相差小于20ml将监测波形更换为容量-时间曲线自主呼吸试及气囊漏气试验37/51气囊漏气试验操作完全排空气囊呼吸形式稳定下,统计连续6次呼出潮气量大小取其中最小三个数平均值将气囊充气,测量并维持适当气囊压恢复原来参数及模式自主呼吸试及气囊漏气试验38/51试验结果评价定性评定:有或无定量评定:漏气量大小绝对漏气量=VTI-VTE相对漏气量=(VTI—VTE)/VTI自主呼吸试及气囊漏气试验39/51气囊排空后呼出潮气量选择MillerRL,etal.CHEST,1996,110:1035-40.自主呼吸试及气囊漏气试验40/51气囊漏气量计算绝对漏气量

650-210=440ml相对漏气量

(650-210)/650=67.7%自主呼吸试及气囊漏气试验41/51Cuffleaktest阳性判断标准MillerEngorenSandhuJaberMaurykrinerkrinerChungwangSukhupanyarak例数1005241101129946246295110543Cut-0ffvalue110ml110ml10%12%absenceofleak110ml15.5%140ml88ml(18%)absenceofleaksens/spec67/990/9654/9685/96100/8050/8435/9187/9055/8915/95IntensiveCareMed,,35:1171–1179.自主呼吸试及气囊漏气试验42/51Cuffleaktest阳性判断标准绝对潮气量<110ml相对潮气量<15%自主呼吸试及气囊漏气试验43/51影响cuffleaktest原因气管导管管径粗细松开气囊后患者呛咳反射显著气囊周围痰液堆积影响气囊周围缝隙……自主呼吸试及气囊漏气试验44/51cuffleaktest病人选择不应常规应用于临床假阳性:肥胖，主气管病变实施cuffleaktest拔管后易发生上气道阻塞高危人群自主呼吸试及气囊漏气试验45/51危险原因评定KrinerEJ,etal.RespirCare,,50(12):1632–1638.自主呼吸试及气囊漏气试验46/51拔管后易发生UAO高危原因儿童女性患者气管插管时间:超出36小时重复插管患者气管插管管径近期气道损伤Deems,etal.RespirCare,,50(12):1617-1618.自主呼吸试及气囊漏气试验47/51结论:cuffleaktest阳性结果预计UAO或再插管含有较高敏感性阴性结果不能除外UAO或再插管可能性所以阳性结果意义较大