急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读课件

急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读急性心力衰竭诊断、治疗

指南与进展解读

急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读定义

急性心力衰竭是心脏功能异常导致症状和体征的急性发作。以往可有或无心脏病史，心功能不全可由于收缩或舒张性功能不全、心律异常，或由于前负荷和后负荷的不匹配所致。

可以表现为急性初发（无心功能不全病史病人首次发生急性心力衰竭）或慢性心力衰竭急性失代偿。急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读急性心力衰竭概况发病率增加：人口老龄化、AMI生存改善，CHF病人数↑。病因：冠心病（60－70％）、瓣膜病、扩心病、心律失常、先心病、心肌炎。预后差：住院治疗心衰患者的年均死亡率高达30％～50％。有45%的住院AHF病人12个月内再住院一次。急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读急性心力衰竭的构成新进展的HF失代偿的HF难治性HF恶化的HF终末期HF急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读病因和加重因素（1）（1）先前存在的慢性心力衰竭失代偿

（如心肌病）（2）急性冠脉综合征（a）心肌梗死/不稳定型心绞痛伴大

范围缺血（b）AMI的机械并发症（c）右室梗死（3）高血压急诊（血压急剧升高）（4）急性心律失常（室速、室颤、房

扑或房颤，其它室上性心动过速）急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读病因和加重因素（2）（5）瓣膜反流/心内膜炎/腱索撕裂/

原有的瓣膜反流加重（6）重度主动脉瓣狭窄（7）重症急性心肌炎（8）心包填塞（9）主动脉夹层（10）产后心肌病急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读病因和加重因素（3）（11）非心血管因素（12）高输出综合征（a）败血症（b）甲状腺危象（c）贫血（d）心脏分流手术（a）对治疗依从性差（b）容量超负荷（c）感染（d）严重脑部刺激（e）大手术后（f）肾功能减退（g）哮喘（h）药物滥用（i）酗酒（j）暗色球菌瘤急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读诊断流程怀疑急性心力衰竭心脏病？心电图/脑钠素/X线临床、超声心动图或其他影像学评价心功能诊断心力衰竭分型及严重程度异常异常考虑其他诊断正常正常选择检查项目（心血管造影、血流动力学检查、肺动脉导管）急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读AHF分类Killip’s分类法

（主要用于心肌梗死的泵衰竭）2.Forrester’s分类法急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读AHF分类－Killip’s法I级：

无心衰，无心功能不全症状。II级：有心衰，S3奔马律、肺静脉高压、肺淤血伴肺下野湿罗音。III级：严重心衰，粉红色泡沫痰伴全肺湿罗音。IV级：心原性休克，低血压；外周血管收缩－尿少、紫绀、出汗。急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读AHF分类－Forrester’法肺水肿PCWP18mmHg组织灌注CI－2.2L/min/m2I期II期III期IV期正常肺水肿低血容量利尿剂血管扩张剂BP正常：血管扩张剂BP↓：正性肌力药、升压药输液治疗临床体征、血流动力学急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读临床评价在急性状态下，左心充盈压的临床评价可以因为其进展迅速而受到误导。心脏触诊和听诊可以发现室性和房性奔马律（S3,S4），心音性质、是否出现房性和室性奔马律以及瓣膜杂音对于诊断和临床评价很重要。脉搏消失可以反映动脉硬化程度，颈部及腹部杂音常常很重要，特别是在老年人。急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读实验室检查血细胞计数所有病人血小板计数所有病人INR（凝血酶原时间国际标化比率）抗凝病人或严重心力衰竭CRP（C反应蛋白）可考虑D-二聚体可考虑（如果CRP升高或长期住院病人可假阳性）尿素和电解质（Na，K，尿素，肌酐）所有病人血糖所有病人CKMB，心肌肌钙蛋白I/肌钙蛋白T所有病人动脉血气严重心力衰竭或糖尿病转氨酶可考虑尿分析可考虑血浆BNP或NTproBNP可考虑急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读AHF监护无创：BP、T、R、HR。电解质、Cr、Glu。ECG：缺血和心律失常。动脉血氧和二氧化碳分压。2.介入监护BP监测。CVP监测。漂浮导管——肺毛嵌压监测。急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读治疗目标临床↓症状（呼吸困难和/或乏力）↓临床体征↓体重↑尿量↑氧合实验室

血清电解质正常↓尿素氮（BUN）和/或肌酐↓胆红素↓血浆脑钠素

血糖正常血流动力学↓肺毛细血管锲压

<18mmHg↑心排量和/或每博输出量结果↓重症监护病房住院时间↓住院时间↓距再住院时间↓病死率耐受性

治疗后撤出率低

不良反应发生率低急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读治疗时的注意点感染：进展期的急性心衰病人易并发感染，常发生呼吸系统或消化系统感染，败血症或革兰阳性菌引起的院内感染。建议进行常规教育。如有指征应用抗生素。糖尿病：急性心衰与代谢异常有关常发生高血糖。应停止使用常规降糖药，并根据多次血糖测定使用胰岛素来控制血糖。在病情严重的糖尿病病人中正常血糖可增加存活率。急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读代谢情况：急性心衰存在能量消耗增多和负氮平衡。血浆白蛋白浓度与氮平衡相似，可以帮助监测代谢情况。肾衰竭：急性心衰与肾衰竭之间存在着密切的联系。二者互为因果，可相互加重、影响。选择治疗方案时应首先考虑保护肾功能。

治疗时的注意点急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读急性心力衰竭:收缩功能不全治疗氧气呋噻米±血管扩张剂临床评价SBP>100mmHgSBP85～100mmHgSBP<85mmHg血管扩张剂（硝酸甘油、硝普钠、脑利钠肽）血管扩张剂和/或正性肌力药（多巴酚丁胺，米力农，左昔孟旦）容量负荷？正性肌力药和/或多巴胺>5µg/kg/min和/或去甲肾上腺素无反应重新考虑机械治疗、正性肌力药反应良好口服治疗呋噻米、ACEI急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读一般治疗抗感染：常见。糖尿病：血糖正常能改善DM重症的预后。维持SaO2：95～98%。无创正压通气：在急性肺水肿：减少肺泡液体渗出，减少左心回流血。减少气管插管和机械通气的使用。气管插管和机械通气：逆转AHF引起的呼吸肌疲劳。急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读吸氧和辅助通气急性心衰高流量吸氧合理非气管内插管通气治疗（无创通气）气管内插管通气治疗专家批注：“非药物疗法”不可少，难治性心衰时显神效。急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读常用药物

吗啡及同类药物抗凝

ACEI等血管扩张剂

利尿剂

β受体阻滞剂正性肌力药急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读建议强度Ⅰ级证据和（或）一般观点支持某种诊断过程/治疗是有益的、实用的和有效的。Ⅱ级对于该治疗的实用性/有效性证据的观点有矛盾或不一致Ⅱa级证据/观点倾向于实用/有效Ⅱb级证据/观点不倾向于实用/有效Ⅲ级证据或一般观点支持该治疗是无用的/无效的，在某些情况下有害的。注：ESC不推荐使用Ⅲ级建议急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读证据水平A级数据来自多项随机临床研究或荟萃分析B级数据来自单项随机临床研究或大型非随机研究C级专家共同点和（或）小规模研究、回顾性研究和注册研究急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读吗啡及其同类药物在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸困难的病人，早期应用吗啡。

Ⅱb类建议，B级证据

吗啡可以引起静脉扩张和微弱的动脉扩张并减慢心率。大多数研究认为当静脉通路建立后立即静注吗啡3-5mg。如果需要可以重复此剂量。急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读抗凝治疗试验表明：皮下注射伊诺肝素并无临床改善，但减少静脉血栓形成。急性冠脉综合征、房颤伴或不伴心衰都应很好的抗凝。在急性心衰中必须仔细检测凝血系统，因为经常伴有肝功能不全。急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读血管扩张剂血管扩张剂指征剂量 主要副作用其他硝酸甘油5-单硝酸盐急性心衰，血压足够开始20μg/min，增至200μg/min低血压、头痛

持续使用产生耐药性二硝酸异山梨醇酯急性心衰，血压足够开始1mg/h增至10mg/h低血压、头痛持续使用产生耐药性硝普钠高血压危象，应用正性肌力药仍有心源性休克0.3-5μg/kg/min低血压，氰酸盐中毒具有光敏性Nesiritidea（脑钠素）急性失代偿性心衰急入2μg/kg+维持0.015-0.03μg/kg/min低血压

专家评注：“去负荷”是关键，不去负荷难以使病情稳定。急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读ACEI指征：在急性心衰病人：早期病情不稳定时不应用。

Ⅱb类建议，C级证据

但是，但AHF和心梗的病人处于高风险,ACEI早期使用也有一定作用

关于病人的选择和开始使用ACEI的时间尚有争论。急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读

ACEI的最初剂量应较低，在48小时内待稳定后逐渐增加剂量，并同时监测血压和肾功。开始后治疗至少持续6周。

Ⅰ类建议，A级证据

在心输出量处于边缘的患者应谨慎使用，因为ACEI可显著减少肾小球滤过。同时服用非类固醇抗炎药或伴有双侧肾动脉狭窄时，会增加不能耐受ACEI的危险。

专家评注：“去神经内分泌因子”最重要，否则预后好不了。ACEI急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读利尿剂指征：在急性心力衰竭或心力衰竭急性失代偿时，有液体潴留的症状即可应用利尿剂。

Ⅰ类建议，B级证据

急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读静脉注射袢利尿剂（呋噻咪、布美他尼、拖拉噻咪）具有强大的利尿作用。持续滴注呋噻咪或拖拉噻咪达到靶剂量比单独大剂量应用更有效。噻嗪类利尿剂和螺内酯可以与袢利尿剂联合应用。小剂量联合应用比单独大剂量应用一种药物更有效，并有较少的副作用。袢利尿剂联合应用多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸盐同样能达到治疗效果，且比单纯增加利尿剂剂量更有效，并产生较少的副作用。专家评“去水”是基础，不去水不可能治好心衰急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读利尿剂的剂量体液潴留严重程度利尿剂剂量（mg）评价中等呋噻米20-40根据临床症状口服或静脉给药或布美它尼0.5-1.0根据临床反应递增剂量或托拉赛米10-20监测钠、钾、肌酐和血压严重呋噻米40-100静注或静点呋噻米5-40mg/h优于大冲击量布美它尼1-4口服或静脉或托拉赛米20-100口服襻利尿剂耐药增加氢氯噻嗪25-50每日2次与襻利尿剂合用优于单纯大剂量襻利尿剂或美托拉宗2.5-10每日1次如果肌酐清除率<30ml/min美托拉宗更好或螺内酯25-50每日一次如果无肾衰及血钾正常或偏低碱中毒乙酰唑胺0.5静脉襻利尿剂加噻嗪类耐药加多巴胺扩张肾血管，或多巴酚丁胺作为正性肌力药如果同时有肾功能衰竭考虑超滤或血流动力学急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读β受体阻滞剂应用指征和合理性：还没有急性心衰中应用β受体阻滞剂治疗能迅速改善症状的研究。相反，急性心衰是β受体阻滞剂应用的禁忌证。心衰不明显或无低血压的急性心梗的病人，应用β受体阻滞剂可以减少梗死面积，减少致死性心律失常的发生，并缓解疼痛。急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读临床应用：在明显的急性心衰和肺底部有啰音的病人，应谨慎使用β受体阻滞剂。在这些病人中如果存在心肌缺血和心动过速，则可以静脉应用美托洛尔。

Ⅱb类建议，C级证据

但是，在急性心衰已稳定的急性心梗病人，应早期应用β受体阻滞剂。

Ⅱb类建议，B级证据

急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读比索洛尔、卡维地洛或美托洛尔的口服制剂应从小剂量开始，缓慢增加，并逐渐增加至在大的临床试验中使用的靶剂量。

由于心衰加重而住院的病人，若正使用β受体阻滞剂，应继续使用，除非需要使用正性肌力药，但是如果有剂量过大的体征（如心动过缓和低血压）则应减量。急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读正性肌力药临床指征。有外周低灌注的表现（低血压，肾功减退）伴或不伴充血或肺水肿（在利尿剂和血管扩张剂剂量合理时无效）的病人，可以应用正性肌力药。

Ⅱa类建议，C级证据

专家评注：“强心”为次要，特殊情况（如伴房颤下）应用有特效。急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读失代偿的慢性心衰病人的症状、临床进程及预后与血流动力学密切相关。此时，改善血流动力学成为治疗目标，在此方面正性肌力药是有用的并能挽救生命。

正性肌力药可以增加心肌需氧量和钙负荷。正性肌力药改善血流动力学的有益作用常被一些危险因素抵消：心律失常、心肌缺血、氧耗过度等。急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读危险-获益比不相同：通过刺激β1肾上腺素受体起作用的药物可以增加心肌细胞内Ca2+浓度——与最大的危险作用有关。只有少数几个临床试验关于在急性心衰病人中应用正性肌力药，极少数评估了正性肌力药对心衰症状和体征的效果以及他们对预后的长期作用。急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读洋地黄制剂应用目的在于改善症状，并不能降低死亡率。

AHF应用洋地黄制剂很有帮助，应在利尿剂、ACEI、

阻滞剂基础上联合应用。

TIG试验急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读磷酸二酯酶(PDEⅢ)抑制剂

米力农

PDEⅢ降解cAMP及cGMP，用药后降解↓

cAMP↑（心肌）：

Ca通道开放，心肌收缩力↑，舒张功能改善cGMP↑（血管平滑肌）：

Ca通道关闭，平滑肌松弛，血管扩张急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读可能出现的不良反应低血压心律失常高敏反应血小板减少肝毒性(长期)监测:血压、心率、心律、血小板计数、肝功能急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读米力农剂量

50mg/kg+NS10ml稀释，IV，10分钟随后0.5mg/kg/分IVD，4-6小时以后可每天静脉滴注上述剂量（5-10mg），3-7天

急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读米力农尤其适用于房室传导阻滞，病窦综合征心衰洋地黄中毒洋地黄中毒倾向的患者晚期心衰，心影明显增大，老年多巴酚丁胺治疗后心率↑↑明显心律失常或效果不佳者急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读左西孟旦Levosimendan-钙离子增敏剂作用机制：钙离子增敏作用（为主）磷酸二酯酶抑制作用血管扩张作用。起效快，作用持久，耐受性好，不良反应较少。能改善心衰患者的血流动力学、改善症状，而且可以延长患者生存时间。急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读正性肌力药的剂量药物负荷剂量静脉点滴速度多巴酚丁胺无2-20µg/kg/min(β+)多巴胺无<3µg/kg/min:肾脏作用（δ＋）3-5µg/kg/min：正性肌力(β+)>5µg/kg/min(β+)血管加压（α＋）米力农25-75µg/kg超过10-20min0.375-0.75µg/kg/min依诺昔酮0.25-0.75mg/kg1.25-7.5µg/kg/min左昔孟旦12-24µg/kg*超过10min0.1µg/kg/min可减至0.05或增至0.2µg/kg/min去甲肾上腺素无负荷量0.2-1.0µg/kg/min肾上腺素负荷剂量：可静注1mg0.05-0.5µg/kg/min复苏时3-5min后可重复不主张气管内给药注：*目前推荐剂量：低血压病人不建议给予负荷剂量急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读Nesiritide-重组人脑钠素（rhBNP）32个氨基酸、多肽类激素。

(心衰时，内源性BNP↑,是左心衰的一个敏感和特异的指标。)扩张外周动、静脉血管，拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性，利尿，排钠，↓PCWP、PAP；↑CI。急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读替唑生坦(Tezosentan)内皮素受体拮抗剂

（ET-A/ET-B）双通道拮抗剂，用于急性心衰治疗。可改善心衰患者的血流动力学：↑心脏指数，↓PCWP，减弱血管肥厚和重构增加肾血流等急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读心律失常和急性心衰室颤或无脉性室速除颤200-300-360J（推荐双相除颤最大200J），无效时注射肾上腺素1mg或血管加压素40IU和/或胺碘酮150-300mg室性心动过速如果病人不稳定则电除颤，如果稳定则胺碘酮或利多卡因以获得药物转复窦性心动过速或当临床和血流动力学可以耐受时使用β受体阻滞剂：美托洛尔室上性心动过速5mg缓慢注射作为负荷剂量（如果能耐受可以重复），腺苷可用于减缓房室传导或折返性心动过速。有时可使用：艾司洛尔0.5-1.0mg/kg超过1min后给予50-300µg/kg/min静点，或柳氨苄心定1-2mg负荷量后静点1-2mg/min（至总量50-200mg）。柳氨苄心定也可用于高血压危象或嗜硌细胞瘤引起的急性心衰，负荷量10mg，至总量300mg心房颤或扑动如果可能则进行心脏转复。地高辛0.125-0.25mg静注或β受体阻滞剂或胺碘酮可以减慢房室传导。胺碘酮可以起到药物转复作用而对左室血流动力学没有影响。病人应当肝素化。心动过缓阿托品0.25-0.5mg静注，至总量1-2mg。异丙肾上腺素1mg加入100mlNaCL点滴至最大速度75ml/h（2-12µ/min），作为暂时治疗。如果心动过缓使用阿托品无效，应当使用经皮或经静脉起搏作为暂时治疗。AMI病人使用阿托品无效者可使用茶碱，负荷量0.25-0.5mg/kg后静点0.2-0.4mg/kg/h急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读直接PCI手术急性ST段抬高型及非ST段抬高型心肌梗死出现泵功能衰竭时急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读需外科治疗的急性心衰（1）多支血管病变引起的急性心梗后的心源性休克梗死后室间隔穿孔