医院培训课件：《脑积水-脑室腹腔分流术护理查房》

病史介绍相关知识护理问题脑积水——脑室腹腔分流术护理查房

神经外科

病史介绍

2720床xx，女，48岁，因颅脑损伤术后一年余伴颅骨缺损，脑积水于2018年12月12日16:40入院，GCS评分15分，神清，失语，双瞳孔等大等圆，直径约2,5mm，对光反射灵敏。右侧肢体偏瘫，既往有手术史，无过敏史。入院时生命体征，T36·7度，P78次/分，R18次/分，BP106/65mmHg。12月14日，9:50，由床位医生在无菌操作下行腰椎穿刺术，顺利引流出无色透明液体约15ml,指导其去枕平卧6小时12月18日，8:40患者进口进食差，遵医嘱留置胃管，顺利，予妥善固定。医嘱拟定于明日上午8点在全麻下行颅骨缺损＋脑室腹腔分流术，给予术前宣教，心理护理，相关术前准备。12月19日，8:40接入手术室。术中输入悬浮红细胞2U.12月19日，15:45，患者术后安返病房，入27N2床继续治疗，GCS评分15分，神清，双瞳孔无异常，胸腹部敷料及头部敷料外观干燥，带入皮下引流管一根在位畅，引流出血性液体，外露长度约20cm,妥善固定。患者管道滑脱评分17分，预防导管滑脱，跌倒坠床风险55分，床栏应用，安全指导。深静脉血栓评分10分，落实各项护理措施。生命体征T36`5度，P102次/分，R20次/分，BP140/87mmHg,医嘱予止血，镇静，抗炎，营养脑细胞等对症治疗。12月19日16：16医嘱下病重，予上报。12月20日19:00T37·8度，予物理降温，遵医嘱继观体温变化。12月21日9:25遵医嘱搬至2720床继续治疗。相关知识

脑积水——脑室腹腔分流术黄敏脑积水脑积水(hydrocephalus)是由于各种原因引起的脑脊液分泌过多、循环受阻或吸收障碍导致脑脊液在脑室系统和蛛网膜下腔积聚，使脑室扩大、脑实质相应减少的神经外科常见病。

脑积水分为梗阻性脑积水和交通性脑积水，治疗以脑室一腹腔分流为主。分流管阻塞、感染、引流过度，是分流手术的常见并发症。临床表现——脑积水是脑外科常见病症，临床主要表现为高颅压症候群，肢体活动障碍，大小便失禁以及脑室扩大，脑组织葵缩等。定义:又称V—P分流术，是建脑脊液循环通路，对脑脊液进行分流改道，将超过正常脑室量的脑脊液经引流至腹腔等体腔内，以降低颅内压是防止脑萎缩的一种重要方法。

脑室腹腔分流术的适应症

治疗各种类型梗阻性及交通性脑积水的病人。

禁忌症1、颅内感染尚未控制者

2、腹腔有炎症或腹水者

3、妊娠期妇女

4、脑室系统有新鲜出血者

5、脑脊液蛋白含量过高

6、分流术术野{头、颈、胸、腹部}有感染病灶者

分流方法

常用分流方法有：脑室—心房分流脑室—腹腔分流脑室—胸导管分流其中脑室—腹腔分流效果好，操作简单，并发症少，因而最常用。将一条小导管置入脑室，与导管连接的泵将脑脊液泵出大脑。泵的另一端也连接一条导管，通过经由耳后、颈、胸的皮下隧道到腹膜腔。脑脊液在腹膜腔内被吸收。常规术后护理注意事项一、体温＞38.5°C以上应给以冰敷、冰枕、冰袋放置两侧颈部、双腋下及腹股沟。二、清醒病人鼓励咳嗽，昏迷病人定时翻身叩背，及时清除呼吸道分泌物。三、术后病人血压稳定就可以抬高床头15度，以利头部静脉回流，减轻颅内静脉淤血，每天定时挤压分流管按压阀门1－2次，以保持分流管通畅,注意避免头部剧烈活动。四、切口护理：注意切口敷料不要弄湿,否则应告知医护人员及时更换敷料。五、留置尿管护理：尿管定时开放(2小时开放一次10分钟,清醒病人有尿意时才开放尿管)。六、加强营养：给以高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食，清醒病人肛门排气后应鼓励进食。七、病人术后早期会腹胀、腹痛、恶心、呕吐或食欲下降等症状，主要为脑脊液对腹膜的刺激所致，一般1周左右可消失。分流术后注意事项——消化道症状患者表现的消化道症状有腹胀、腹痛、恶心、呕吐、食欲下降等症状，主要是脑脊液对腹膜的刺激所致。因此，术后应密切观察患者腹部情况，包括听诊肠鸣音等。出现上述症状时，轻者可一周左右恢复，重者应及时对症处理。脑室腹腔分流术后，待排气以后方可进食，一般先进易消化的流质饮食，无不适症状以后再进普通饮食。分流术后注意事项——感染

常见的感染有颅内感染和局部感染

1防止术后感染，应严格无菌操作，

2术后观察切口的渗血渗液情况，及时换敷料，保持敷料的清洁干燥。

3定时更换体位，防止手术部位长期受压。

4发现切口感染时，及时通知医生，应用有效的抗生素。

5若术后体温持续升高，腰椎穿刺及脑脊液常规、生化培养等，分流术后注意事项——低颅压综合症术后造成低颅压症状的原因:1分流管选择不当：应术前测颅压，根据颅内压力选择合适的分流管。2病人直立时脑室内压低于大气压，导致过度分流，其症状表现为头痛、头晕、恶心等，出现上述症状时，应让患者平卧，逐渐适应，严重者可给予生理盐水静脉点滴。分流术后注意事项——分流管阻塞分流管阻塞包括脑室端阻塞和腹腔端阻塞脑室端阻塞：由脑组织，血凝块及脉络从引起，腹腔端阻塞：由网膜包绕，分流管扭曲、压扁、打折引起。临床表现：成人主要为颅内压增高的症状，常有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。术后间断按压减压阀可减少堵管的发生一旦堵管后，轻度阻塞者反复按压减压阀可使分流管再通，严重者常需更换分流装置一、手术以前的症状是否再现，如头痛、恶心或无明显诱因出现呕吐以及反应迟钝、痴呆、行走不稳、大小便失禁等。如病人头部曾做过去骨板减压术，则留意病人颅骨减压窗部分是否胀起。出现上述症状提示分流管阻塞或其他原因引起的分流不足。二、病人出现的头晕、头痛，平卧时症状减轻，坐起或站立时加重则为分流过度。三、注意掩埋分流管部位的皮肤有无红肿、瘀黑，尽量避免压迫、摩擦此处皮肤，洗头洗澡时应加注意，尽量不去发廊洗头，严防皮肤抓伤。四、如有发热、腹胀腹痛或癫痫发作、意识障碍等应尽快到医院治疗。五、定时按压分流管单向阀，观察压下及弹起是否灵敏以检查分流管工作是否正常一、护理问题紧张：与知识缺乏有关有受伤的危险：与肢体功能障碍有关疼痛：与脑脊液回流有关腹胀：与脑脊液对腹腔刺激引起肠蠕动减弱有关潜在并发症：颅内压增高二、护理措施

1、术前护理：心理护理：多沟通，多陪饮食护理：少量多餐，优质饮食症状护理：生命体征，按时按量用药术前准备：备皮(胸部由锁骨上部到耻骨联合，两侧至腋线，包括同侧1／3和腋窝部，注意脐部清洁）特殊准备：小儿患者，手术前测量头围以便与术后比较；准备头部、颈部、腹壁皮肤：观察有无头皮、颅内腹腔等处感染性疾病，感染控制后方可施行手术

2、术后护理：

1）密切观察意识、瞳孔变化，生命体征及肢体活动

2）注意T＞38.5°以上应采取有效的降温措施同时要观察面色、P、R及出汗体征，防止引起虚脱。

3）保持呼吸道通畅：氧流量为2－4L/min，清醒病人鼓励咳嗽，昏迷病人定时吸痰，及时清除呼吸道分泌物4）保持分流管通畅：

a、抬高床头15~30°，以利头部静脉回流，减轻颅内静脉淤血

b、每天定时挤压分流管按压阀门1－3次，以保持分流管通畅。（按时按压阀门术后防止引流管堵塞，手术后用甲紫做好阀门标记，术后1～3天，每天按压阀门1～3次，每次15下左右，注意用力要均

5）切口护理：有无渗血，敷料是否干燥清洁。6）留置尿管护理：防挤压，扭曲脱落，定时更换

7）防褥疮护理：每2h翻身一次，保持床单清洁干燥，注意病人皮肤清洁，每天床上擦浴一次。

8）饮食护理：肛门排气后方可进食流质饮食，早期不应进食易产气食物，如牛奶，大豆，饼干等，必要时腹部湿热敷刺激蠕动。术后并发症1.分流系统阻塞，包括脑室端阻塞，腹腔端阻塞、分流泵阀阻塞。2.感染，包括颅内感染、腹腔感染及皮下感3.分流过度导致硬膜下积液、出血、低颅压综合征4.术后癫痫并发症的观察及护理：1）感染围手术期合理应用抗生素。保持病室清洁。保持切口敷料及床单元的整洁干燥，注意体温变化，若体温>40℃，呈持续性，疑是颅内感染，常规做脑脊液及血液培养。2）引流过度观察患者有无头痛、恶心坐起时加重等。3）引流管堵塞表现为原有症状不改善或加重，按压阀门后不复原，复查颅脑CT护理问题及措施

赵曼黄敏

首优：感染的风险疼痛营养低于机体需要量电解质紊乱脱管的风险皮肤完整性受损中优：受伤的风险坠床的风险睡眠形态紊乱知识缺乏焦虑次优：舒适的改变语言沟通障碍潜在并发症：废用综合征深静脉血栓脑积水低颅压综合征颅内感染导管阻塞脱管腹腔脏器损伤P:感染——与长期留置各管道、长期卧床、肺部感染有关I:定时协助翻身、叩背严格无菌操作，妥善固定各留置管道，观察术后切口处敷料情况及时更换，合理使用抗生素严格室内空气消毒，保持室内湿度、温度适宜加强基础护理，会阴擦洗、口腔护理按时给予雾化吸入，按需吸痰定时检查血常规及肾功能O患者体温正常无感染症状发生评价：患者体温正常

P:疼痛——与手术后伤口及颅内压增高，血液刺激脑膜有关

I:密切观察患者甚至瞳孔及生命体征变化严密观察术后切口敷料及留置导管情况提供安静舒适的环境心理护理并请允许时可抬高床头15°-30°遵医嘱合理使用止痛药物O：患者无疼痛症状发生评价:患者疼痛症状未发生P:营养失调低于机体需要量——与进食形态改变有关I：给于高蛋白高热量流质饮食少量多餐遵医嘱用药静脉补液给患者家属进行饮食指导监测病人进食情况O：病人体重维持在基础水平评价：病人能经口少量进食

P:电解质紊乱——与摄入量不足有关I：给予静脉补充营养给以饮食补钠定时复查电解质严格控制出入量O：患者电解质在两周内得到纠正评价：患者复查电解质正常P:脱管的风险----与患者健侧肢体活动有关I:向患者家属讲解各留置管道的重要性，并做好各管道的标识妥善固定各留置管道，必要时给予约束带约束密切观察各管道通畅情密切观察患者肢体活动情况O：未发生脱管现象评价：患者在住院期间发生一次胃管脱落现象

P：皮肤完整性受损——躯体活动障碍，长期卧床，应用约束带有关I：做好局部护理，按时翻身叩背，防止皮肤受压加强皮肤护理保持肢体功能位加强机体营养的摄入，增强抵抗力按时交接约束处皮肤情况严格交接班O:患者皮肤完好无破损，无压疮评价:患者无压疮发生

P:受伤的风险----与行为不受控制有关I：做好人工约束防止患者抓伤切口处皮肤给予患者及家属做好安全宣教O：患者未发生受伤事件评价:受伤事件未发生P:坠床的风险----与行为不能自控，健侧肢体活动有关I：加强人工约束，给于护栏约束带应用做好交接班，给予家属患者安全告知O：患者未发生坠床事件评价：患者坠床事件未发生P:睡眠形态紊乱——与长期卧床，生物钟规律变化有关I:为患者创造安静舒适的环境，治疗护理集中性操作，减少不必要的打扰，确保患者睡眠质量。白天指导患者锻炼，改变白天睡眠过多的习惯，改变患者混乱的睡眠习惯O:改善患者紊乱的睡眠状态评价：患者仍存在睡眠紊乱状态P:语言沟通障碍——与疾病的影响及心理因素有关I：多与患者沟通交流，有针对性的进行语言功能训练重拾患者信息，反复练习，循序渐进反复强化。O：患者能说简单的词或句子，减轻语言障碍评价：患者能用简单的词表达自己的意愿

P:舒适的改变----与长期卧床、留置管道疼痛有关

I：判断疼痛程度，原因，及时处理保持病室安静安全，温湿度适宜更换卧位，肢体按摩心理护理多陪伴病人，消除消极情绪转移注意力O:患者睡眠良好，感觉舒适评价：患者不适症状较前有缓解P:知识缺乏-与文化结构不同有关P:焦虑——与担心预后效果不良情绪有关I：帮助病人及家属寻找不良情绪原因，进行心理疏导，树立建立战胜疾病信心向病人及家属讲解疾病及康复知识保持良好的情绪，消除疑虑，取得信任观察患者情绪变化，避免不良刺激。O：降低患者消极情绪，能够配合治疗护理评价：患者能配合治疗及护理P:潜在并发症:废用综合征——与长期卧床，肢体活动障碍有关

I：保持肢体功能位定时翻身，关节被动运动指导肢体按摩配合针灸治疗，防止肌肉挛缩O：患者无肌肉挛缩。评价：患者肢体活动障碍症状较前缓解P:潜在