少尿与无尿的诊断和治疗（急诊医学课件）

少尿与无尿

少尿与无尿1.概念2.病因及发病机制3.临床特点和诊断4.紧急处理目

录先来看看什么叫少尿、无尿吧？

少尿无尿概念少尿（oliguria）：24小时尿量少于400ml或

者每小时尿量少于17ml无尿（anuria）：24小时尿量少于100ml或12小时完全无尿

正常的成年人每24小时尿量为1000~2500ml

这是怎么发生的呢？还记得肾结构吗？病因及发病机制肾前性肾性肾后性有效血容量减少

血容量减少，肾血流减少——休克、重度失水、大出血、肾病综合征和肝肾综合征，大量水分渗入组织间隙和浆膜腔心脏排血功能下降

血压下降所致肾血流减少——心功能不全，严重的心律失常，心肺复苏后体循环功能不稳定肾血管病变

肾缺血导致急性肾衰——血管狭窄或炎症，肾病综合征，狼疮性肾炎;肾动脉栓塞和血栓形成;高血压危象，妊娠期高血压疾病等肾小球病变

——重症急性肾炎，急进性肾炎和慢性肾炎因严重感染，血压持续增高或肾毒性药物作用引起肾功能急剧恶化肾小管病变

——药物性、感染性间质性肾炎;生物毒或重金属及化学毒所致的急性肾小管坏死;严重的肾盂肾炎并发肾乳头坏死病因及发病机制肾前性肾性肾后性各种原因引起的机械性尿路梗阻

——阻塞输尿管、膀胱、后尿道

尿路的外压

——肿瘤、腹膜后病变、前列腺肥大其他

——术后疤痕挛缩、肾下垂、肾扭转、神经源性膀胱病因及发病机制肾前性体肾性肾后性除了尿量改变以及各自原发疾病临床表现外，还可伴随各系统异常临床表现1.先驱症状

——

乏力、倦怠、水肿；12-24h后发病2.消化系统

——恶心、呕吐、呃逆、腹泻3.呼吸系统

——呼吸深快、Kussmaul呼吸

临床表现4、循环系统

——血压升高、心包炎、心脏压塞、心律失常、心脏扩大、心衰5、血液系统

——贫血、EPO减少、抑制红细胞生成、叶酸缺乏6、神经系统

——头昏烦躁、意识障碍、抽搐、震颤、神经病变、精神异常

临床表现7、皮肤表现

——面色萎黄、皮肤干燥、色素沉着、皮肤瘙痒8、内分泌功能障碍

——激素分泌紊乱、甲状腺、性腺功能低下9、代谢异常

——负氮平衡、糖耐量减退、血脂水平异常

哪些检查可以辅助诊断呢？实验室检查1、尿液检查尿比重:如肾前性比重高而肾性低、尿细胞学检查2、肾功能检查

BUN、Cr增高，血BUN/Cr≤10；尿BUN/血BUN<15、尿Cr/血Cr≤10）

3、血液红细胞、血小板减少，Hb降低；电解质紊乱、酸中毒4、滤过钠排泄分数（FENa）测定>1，急性肾小管坏死；<1，肾前性及急性肾小球炎

实验室检查5、中心静脉压测定

——鉴别肾前性与肾性，指导治疗6、影像学检查

——尿路X线、B超、CT及膀胱镜，明确病因7、肾图

——尿路梗阻、肾后性少尿

COMEON！BABY~~血容量不足、肝病及心脏病、肾脏病史、尿路梗阻、少尿发展及时间1.病史2.体格检查体液潴留体征：颜面浮肿、心衰体征、浆膜腔积液；尿潴留、包块、腹水等3.辅助检查尿量、尿常规、血常规、血液及尿液生化；B超或CT；其他检查诊断时间就是生命快~！紧急处置病因治疗延续治疗对症治疗优先处置危及生命的液体过量或水不足、高血钾1.收入ICU或血透室2.维持尿量3.紧急血滤或血透4.积极处理高血钾紧急处理紧急处置病因治疗延续治疗对症治疗紧急处理进一步治疗酸中毒低钠血症高磷血症营养不良脓毒症等紧急处置病因治疗延续治疗对症治疗紧急处理1.肾前性少尿或无尿，病因治疗，积极补液病因治疗3.肾后性少尿或无尿，及时解除梗阻或手术治疗2.肾实质性疾病，治疗其原发病紧急处置病因治疗延续治疗对症治疗紧急处理尿潴留者，导尿治疗处理高血钾少尿、无尿诊治流程图少尿与无尿

急性肾损伤目录1.概念2.病因3.临床表现4.诊断5.急诊处理

急性肾损伤

概念急性肾损伤（AKI）是指突发性但通常可逆的肾小球滤过率降低，导致血清尿素氮、血肌酐迅速升高，并引起水、电解质紊乱和酸碱平衡失调的综合征。

“衰竭（failure）”&“损伤（injury）”

急性肾衰竭（AcuteRenalFailure，ARF）

2005年

急性肾损伤（AcuteKidneyInjury，AKI）有些患者虽已发生不同程度的急性肾功能异常，但还未进入肾衰竭阶段意义更贴切地反映疾病的基本性质，重在预防对于早期诊断和早期治疗具有更积极的意义

肾增大而质软，剖面见髓质呈暗红色，皮质肿胀，因缺血而呈苍白色病因肾前性肾后性肾性肾前性因素导致的急性肾损伤——肾前性氮质血症有效循环血容量减少，肾血灌注量减少血尿素氮升高、尿量减少肾小球滤过率降低、重吸收相对增加病因肾前性肾后性肾性肾实质或肾血管疾病相关性急性肾损伤肾小球、肾小管、肾血管病变病因肾前性肾后性肾性尿路梗阻导致的急性肾损伤肾实质受压，有效率过滤下降常见结石、肿瘤、前列腺肥大等临床表现1.尿量减少

通常发病后数小时或数日出现少尿（尿量<400ml/d）或无尿（尿量<100ml/d）2.氨质血症

BUN升高并非都是高分解代谢，胃肠道大出血、血肿等积血被吸收后，也会加重氮质血症3.液体平衡紊乱

全身水肿、脑水肿、肺水肿及心力衰竭、血压增高和低钠血症。患者可表现为嗜睡，进行性反应迟钝，甚至癫痫发作（因脑水肿所致）。4.电解质紊乱（1）高钾血症∶是急性肾损伤最严重的并发症之一，也是少尿期的首位死因。（2）低钠血症（3）高磷血症和低钙血症∶是急性肾损伤常见的并发症。（4）高镁血症∶可引起心律失常，ECC示P-R间期延长。

临床表现5.代谢性酸中毒表现为深大呼吸（Kussmaul呼吸）6.消化系统常为急性肾损伤首发症状，主要表现为厌食、恶心、呕吐、腹泻、呃逆，约25%的患者并发消化道出血，出血多由胃黏膜糜烂或应激性溃疡引起7.呼吸系统可有呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、胸闷等8.循环系统可有充血性心力衰竭、心律失常、心包炎和高血压等

临床表现9.神经系统可有昏睡、神经错乱、木僵、激动、精神病等精神症状10.血液系统可表现为贫血、白细胞升高、血小板功能缺陷和出血倾向11.营养和代谢异常

蛋白质分解代谢加快，肌肉分解率增加12.感染是急性肾损伤患者常见和严重并发症之一，易被忽视

典型急性肾损伤一般经过为少尿期、移行期、多尿期和恢复期

有无严重感染史有无血容量不足有无泌尿系统表现诊断病史体格检查实验室检查影像学检查询问病史诊断病史体格检查实验室检查影像学检查全面体格检查血液检查①可有轻度贫血;②血尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）进行性上升。③血清钾浓度升高，常大于5.5mmol/L;④酸碱失衡及电解质紊乱血pH常低于7.35，碳酸氢根离子浓度多低于20mmolL。血清钠浓度正常或偏低。血钙降低，血磷升高尿液检查尿蛋白多为+~++诊断病史体格检查实验室检查影像学检查实验室检查尿路超声尿路造影CT血管造影等诊断病史体格检查实验室检查影像学检查影像学检查诊断—紧急处置010203纠正血容量避免使用肾毒性药物感染与创伤的处理04呋塞米的应用急诊处理—病因及对症支持治疗基本治疗少尿期治疗多尿期治疗恢复期治疗心衰、感染尽早纠正可逆病因对各种病因进行相关治疗，处理血容量不足、休克和感染停用影响肾灌注和肾毒性的药物及时采取措施去除尿路梗阻

营养支持供给能量，210-250J/(kg.d)蛋白摄入0.5g/(kg.d)，优质动物蛋白早诊断、及时干预急诊处理—病因及对症支持治疗基本治疗少尿期治疗多尿期治疗恢复期治疗心衰、感染维持内环境稳定

量出为入原则

高钾血症的处理

葡萄糖酸钙静脉注射碳酸氢钠或者乳酸钠静滴高糖+胰岛素静滴血液透析代谢性酸中毒

血浆碳酸氢根离子低于12mmol/L，碳酸氢钠静滴透析治疗

严重水潴留、严重高钾血症（>6.5mmol/L