《外科学》教案：第三十二章 心脏疾病

《外科学》教案：第三十二章心脏疾病心内手术基础措施一、体外循环[重点与难点]定义体外循环是将回心的静脉血从上、下腔静脉或右心房引出体外，在人工心肺机内进行氧合和排除二氧化碳交换后，再由血泵输回，体内动脉进行血循环，血液可不经过心肺进行气体交换。在心肺转流下，可阻断心脏血流，切开心脏，进行心内直视操作2~3小时。体外循环后的生理变化主要有：①代谢改变；②电解质失衡；③血液改变；④肾肺等器官的功能减退。二、心肌保护[重点与难点]心停搏液的组成：①心停搏剂；②低温（0~40C）；③基质；④调节PH>7.4；⑤调节渗量至320—380mmol/L；⑥稳定细胞膜。心停搏液灌注法：①顺行灌注法；②逆行灌注法。先天性心脏病的外科治疗一、动脉导管未闭（一）病理生理：①肺循环血量增加；②左心负荷增加；③肺动脉高压；④最终致Eisenmengez综合征。（二）临床生理与诊断①导管粗，分流量大的婴儿易感冒或呼吸道感染；②胸骨左旁第2肋间可闻及响亮粗糙的连续性机械样杂音，P2增强或亢进；③周围血管体征；④心电图、X线检查和超声心动图可协助诊断；⑤在诊断上需与高位室间隔缺损合并主动脉瓣关闭不全。主动脉窦瘤破入右心室等鉴别。[重点与难点]●治疗1、手术适应证：①早产儿要先试用前列腺素抑制剂，无效者应考虑手术治疗。②婴幼儿有心力衰竭者应提早手术治疗。③最适当的手术年龄是学龄前。④合并肺动脉高压者只要仍有左向右分流，就应施行手术。⑤并发细菌性心内膜炎者，最好在抗生素控制感染，2个月后施行手术。2、手术方法①结扎法：适用于婴幼儿导管细长者；②切断法：适用于导管粗短的病人；③肺动脉明显高压成年病例，尤其疑有动脉壁钙化者，宜在体外循环下行手术治疗。二、肺动脉口狭窄肺动脉口狭窄有三种类型：右心室漏斗部狭窄、肺动脉瓣狭窄和肺动脉主干狭窄。（一）病理生理①右心室和右心房压力增高；②周围性发绀。（二）临床表现与诊断①重度狭窄劳累可引起心悸、气促、胸闷、胸痛或晕厥，尚可有右心衰竭征象；②胸骨左缘第2肋间触及收缩期震颤，肺动脉瓣区闻及Ⅱ~Ⅳ级粗糙的全收缩期喷射样杂音，向左颈、背部传导，P2减弱或消失。如有漏斗部狭窄，杂音在第三、四肋间。③心电图、X线检查和超声心动图可协助诊断。④右心导管能明确诊断。●治疗心电图已示右心室肥大、或右心室与肺动脉的收缩期压力阶差在60mmHg以上，应考虑在体外循环下行肺动脉瓣膜切开术或右室流出道疏通增宽手术。一般应在童年期施行。三、房间隔缺损（一）病理生理①心房水平左向右分流使右心负荷加重；②阻塞性肺动脉高压；③原发性缺损伴有大瓣裂损时，肺动脉高压出现较早。（二）临床表现①主要为劳累后气促、心悸，可有右心衰竭或呼吸道感染，原发孔缺损症状出现较早；②肺动脉瓣区可闻及Ⅱ~Ⅳ级吹风样收缩期杂音，伴第二音亢进、分裂。原发孔缺损伴有二尖瓣裂缺者，在心尖部还能听到Ⅱ~Ⅳ级收缩期杂音。③心电图、X线检查、超声心动图和右心导管检查可协助诊断。④需与肺动脉功能性杂音、原发性肺动脉扩张等鉴别。●治疗1、手术适应证①诊断明确，心电图和X线检查示右心负荷加重，即使无症状，也应试行手术。②不典型病人经心导管检查，肺循环血流量为体循环的1.5倍以上亦可考虑手术。③肺动脉高压仍有左向右分流者，应争取手术。④50岁以上病人如有症状，经内科治疗控制后亦应手术治疗。⑤原发孔缺损，更应争取早日手术。⑥肺动脉高压已呈逆向分流则是手术的禁忌证。四、室间隔缺损（一）病理生理①心室水平左向右分流；②如分流量大，肺动脉压力和肺血管阻力逐渐上升；③阻塞性肺动脉高压；④最终致Eisenmengez综合征。（二）临床表现与诊断①缺损较大时有活动后心悸、气促等症状，常反复发生呼吸道感染和充血性心力衰竭。②小儿患者常见胸廓畸形，胸骨左缘第3、4肋间可触及收缩期震颤，并闻及Ⅲ级以上粗糙的全收缩期杂音，P2亢进，心尖部可闻及舒张期杂音。③心电图、X线、超声心动图和右心导管可协助作出诊断。④肺动脉压力和阻力的测定对手术选择有指导意义。●治疗1、手术适应证①心力衰竭反复发作婴儿应作缺损修补治疗。②分流量超过50%或伴有肺动脉压力增高的婴幼儿应早日手术。③小缺损除并发细菌性心内膜炎外，可观察到10岁再考虑手术治疗。④阻塞性肺高压则为手术反指征。五、主动脉狭窄（一）病理解剖和生理①主动脉狭窄常位于降主动脉峡部，即左锁骨下动脉和动脉导管韧带附近处。②上肢高血压而下肢低血压。（二）临床表现与诊断①高血压症状和下肢缺血症状。②颈动脉、桡动脉搏动增强，而下肢动脉搏动减弱甚至消失。③下肢血压低于上肢且阶差明显。④左胸背、肩胛周围发现搏动和触及震颤并闻及收缩期杂音。⑤心电图、X线检查、超声心动图、逆行主动脉造影和磁共振检查可协助诊断或确立诊断。●治疗手术适应证①严重的婴幼儿，只有冒险手术抢救；②一般病人虽无症状，如管腔50%以上狭窄，都应择期手术。③最适宜手术的年龄是6~16岁。六、主动脉窦动脉瘤破裂●（一）定义（二）病理生理①主动脉血流左向右分流至右心腔；②分流量大者可引起肺动脉高压和右心衰竭。（三）临床表现与诊断①约40%有突发心前区疼痛史；②劳累后气促、心悸，可迅速恶化至心力衰竭；③胸骨左缘第3、4肋间或偏向胸骨正中或右缘可扪到震颤和听到粗糙Ⅳ级连续性杂音，可有血管周围体征和右心衰竭体征；④心电图、X线检查和超声心动图可协助诊断；⑤需与动脉导管未闭、高位室间隔缺损伴主动脉瓣关闭不全、冠状动脉瘘、左冠状动脉起源于肺动脉等鉴别。●治疗主动脉窦动脉瘤无论破裂与否均应手术切除。急性破裂者需先短期积极治疗心力衰竭，如不能控制，则尽早手术。七、法洛四联症法洛四联症是指肺动脉口狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥大等联合心脏畸形。病理生理①右心排血障碍；②室间隔缺损右向左分流；③肺循环血流量减少，红细胞和血红蛋白都增多。临床表现与诊断①发绀，活动后易气促，喜蹲踞；②长期缺氧体征。胸骨左缘第2、3、4肋间听到收缩期杂音，肺动脉瓣区第二音减弱或消失。③化验、心电图、X线和超声心动图检查可协助诊断，右心导管检查和选择性右心造影术可明确诊断。④需与三联症、大血管错位等鉴别。●治疗●1、手术适应证①临床症状较轻者，可等待至5岁后施行根治术。②在婴儿期，如缺氧严重，屡发呼吸道感染或昏厥，可先行姑息性分流术过渡，待长大些再行根治术；有条件也可迳行根治术。●手术方法①分流术：⑴锁骨下动脉-肺动脉吻合术；⑵主动脉-肺动脉吻合术。②根治术。如左心室过小，容量<25ml/m2或左右肺动脉直径之和小于横膈水平降主动脉的直径，则病人难以承受此手术。后天性心脏病的外科治疗一、慢性缩窄性心包炎[重点与难点]●（一）病因①结核性心包炎；②大多数病人病因不明；③化脓性心包炎、心包积血●（二）病理和病理生理①脏、壁层心包因慢性炎症增厚，形成坚硬的纤维瘢痕组织，可钙化。②心脏舒张受限，静脉回阻受阻。③心肌萎缩，收缩力降低，心排血量减少。④全身水钠潴留。⑤肺淤血。●（三）临床表现与诊断①主要是重度右心功能不全的表现，如肺淤血明显，可出现端坐呼吸。②颈静脉怒张、肝肿大、腹水、下肢水肿、心搏动减弱或消失，心浊音界一般不增大，心音遥远，有奇脉。③脉压差小，静脉压常升高至20-40cmHg，可有胸、腹水征。④心电图、X线、CT和磁共振、超声心动图和心导管检查可协助或明确诊断。⑤需与肝硬化、结核性腹膜炎、充血性心力衰竭和心肌病相鉴别。●（四）治疗①明确诊断后应尽早施行手术。需加强围手术期的管理。②通常采用胸骨正中切口，从左心室前壁始剥离增厚的心包，至心尖部，再游离右心室。心包切除的范围，两侧达膈神经，上方超越大血管基部，下方到达心包膈面。注意避免损破心肌和冠状血管。二、二尖瓣狭窄（一）病理解剖风湿性二尖瓣狭窄可分为隔膜型和漏斗型。（二）病理生理①左心房压力升高；②肺部慢性梗阻性淤血，可产生急性肺水肿；③肺动脉压力增高；④右心室负荷加重，右心衰竭。（三）临床表现与诊断临床症状的轻重取决于瓣口狭窄的程度。①可出现气促、咳嗽、咯血、发绀等症状；②二尖瓣面容，心尖区可扪及舒张期震颤，可闻及第一心音亢进和舒张中期隆隆样杂音。胸骨左缘第3、4肋间常可闻及开瓣音，肺动脉瓣区第二音亢进或分离；③如有右心衰竭，出现相应的症状和体征；④心电图、X线、超声心动图等检查可协助明确诊断。●治疗手术适应证心功能Ⅱ级以上者均应手术治疗。①对隔膜型二尖瓣狭窄，同时没有房颤，左房内无血栓时，可进行经皮穿刺球囊导管二尖瓣交界扩张分离术，或行闭式二尖瓣交界分离术。②二尖瓣狭窄伴有关闭不全或明显的主动脉瓣病变，或有心房纤颤，漏斗型狭窄，瓣叶病变严重，有钙化或左房内有血栓，或二尖瓣术后再狭窄的病例，应在体外循环直视下行二尖瓣交界切开分离术或瓣膜成形术。若瓣膜病变严重，则行人工瓣膜二尖瓣置换术。三、二尖瓣关闭不全（一）病理生理①左心房、左心室逐渐扩大和肥厚；②左心室长期负荷加重，可产生左心衰竭；③肺淤血，肺循环压力升高，可致右心衰竭。（二）临床表现与诊断①病变较重者可出现乏力、心悸、劳累后气促等症状。②心搏搏动增强向左下移位。心尖区第一心音减弱或消失，可听到全收缩期杂音，向左腋下传导。肺动脉瓣区第二音亢进，晚期病例可呈现右心衰竭等体征。③心电图、X线、超声心动图、心导管检查和左心室造影，均可协助诊断或明确诊断。●治疗二尖瓣关闭不全症状明显，心功能受影响，心脏扩大时即应及时在体外循环下进行直视手术。①二尖瓣修复成形术；②二尖瓣替换术。二尖瓣严重损坏，不适于施行瓣膜修复术的病例需作二尖瓣替换术。四、主动脉瓣狭窄（一）病理生理①左心室收缩压升高，与主动脉出现收缩压力阶差；②左心室壁逐渐高度肥厚，终于导致左心衰竭；③心肌血液供血不足。（二）临床表现与诊断①可有乏力、眩晕或昏厥、心绞痛、劳累后气促、端坐呼吸、急性肺水肿等症状。②胸骨右缘第二肋间能触及收缩期震颤。主动脉瓣区有粗糙喷射性收缩期杂音，向颈部传导。③心电图、X线、超声心动图检查和左心导管及造影可协助或明确诊断。●治疗临床上呈现心绞痛、昏厥或心力衰竭者，病情往往迅速恶化，可在2-3年内死亡，故应争取尽早施行人工瓣主动脉瓣膜替换术。五、主动脉瓣关闭不全（一）病理生理①停张期血液自主动脉返流入左心室，左心室逐渐扩大、肥厚。②心排血量减少，左心房和肺动脉压升高，可致左心衰竭。③心肌供血不足。（二）临床表现与诊断①早期出现心悸、心前区不适、头部搏动感。重度关闭不全者常有心绞痛发作，气促。②心界向左下方扩大。胸骨左缘第3、4肋间和主动脉瓣区有叹息样舒张早、中期或全舒张期杂音，向心尖部传导。可呈现周围血管征阳性体征。③心电图、X线、超声心动图检查和逆行升主动脉造影可协助或明确诊断。●治疗临床上出现心绞痛、左心室衰竭或心脏逐渐扩大，可在数年内死亡。故应争取尽早施行人工瓣膜替换术。六、冠状动脉粥样硬化性心脏病（一）病理生理如冠状动脉管腔狭窄而心肌需氧量增大时，冠状动脉供血量不能相应增多，临床上呈现心肌缺血的症状。长时间心肌严重缺血可引致心肌细胞坏死。（二）临床表现与诊断①心绞痛等症状；②急性心肌梗死，可引起严重心律失常、心源性休克、心力衰竭或室壁瘤破裂。可形成室壁瘤、二尖瓣关闭不全、室间隔缺损、缺血性心肌病等。③选择性冠状动脉造影可以明确诊断。●治疗冠心病外科治疗主要是施行冠状动脉旁路移植手术。手术适应证：①心绞痛经内科治疗不能缓解，影响工作和生活；②经冠状动脉造影、冠状动脉主干或主要分支管径狭窄超过50%，狭窄远端血流通畅，供作吻合处的冠状动脉分支直径在.5mm以上，辅助检查示左心室功能较好，左心室射血分数>30%。③冠状动脉狭窄者，即使心绞痛不重，也应手术治疗。④心绞痛合并室壁瘤或伴有瓣膜损害，或伴有室间隔缺损，拟争取同时行相关手术。七、心脏粘液瘤（一）病理生理突入心腔内的瘤体妨癌正常血流。●（二）临床表现与诊断1、血流阻塞现象如左心房粘液瘤最常见的临床症状体征是由于房室瓣血流受阻引起心悸、气急、心尖区杂音等，与风湿性二尖瓣病变相类似。2、全身反应。3、动脉栓塞。4、需与风湿性二尖瓣病变、三尖瓣病变或缩窄性心包炎相鉴别。粘液瘤病例多无风湿热病史，病程较短，症状和体征可能随体位变动而改变。5、超声心动图检查可明确诊断。●治疗粘液瘤病例明确诊断后应尽早施行手术摘除肿瘤，恢复心脏功能，避免发生恶变以及突然堵塞房室瓣瓣口引致猝死，或肿瘤碎屑脱落并发栓塞。一、选择题1、下列哪项不是体外循环后的主要生理变化？A、代谢变化B、心肌电机械活动增强C、血液改变D、电解质失衡E、肾肺等器官的功能减退2、心脏停搏液作用的关键因素是A、低温B、提供高能量C、低温＋高钾D、调节PH＋渗量E、细胞膜稳定药物3、动脉导管结扎术易并发A、房室传导阻滞Ⅲ度B、肺动脉瓣返流C、喉返神经损伤D、膈神经损伤E、三尖瓣返流4、在体外循环下行动脉导管缝闭手术的病例选择是A、婴幼儿导管细长者B、婴幼儿有心力衰竭者C、有并发细菌性心内膜炎病史者D、肺动脉明显高压成年病例，疑有动脉壁钙化者E、导管粗短者5、下列先心病中，哪一种最不可能发生Eisenmenges综合征？A、肺动脉口狭窄B、房间隔缺损C、室间隔缺损D、动脉导管未闭E、主－肺动脉窗6、房间隔缺损的主要病理生理改变是A、右心室容量负荷增加B、左心室容量负荷增加C、右心室阻力负荷增加D、左心室阻力负荷增加E、左右心室容量负荷均增加7、下列哪项是房间隔缺损行手术的禁忌征？A、X线检查示心影扩大、肺门血管充血B、肺循环血流量为体循环的1.5倍C、肺动脉高压有左向右分流者D、肺动脉高压已呈右向左分流者E、50岁以上高龄病人8、决定室间隔缺损能否手术的主要因素是A、缺损大小B、缺损部位C、肺动脉压力D、肺血管阻力E、病人年龄9、男性，12岁，自幼发现心脏杂音，活动后气促心悸1年余。体检：胸骨左缘第2肋间Ⅲ级收缩期喷射样杂音，有震颤向左颈部传导，P2减弱。心电图：不完全性右束支传导阻滞，右室肥厚。胸部X线：两肺血少，右心大。最可能的诊断是A、动脉导管未闭B、室间隔缺损C、肺动脉瓣狭窄D、二尖瓣狭窄E、主－肺动脉窗10、下列哪项是主动脉狭窄的主要病理生理变化A、上肢高血压、下肢低血压B、上肢低血压、下肢高血压C、肺动脉压力和阻力都增加D、肺动脉压力和阻力都减少E、主动脉和肺动脉压力都增加11、主动脉窦动脉瘤最好发于A、右冠状窦B、左冠状窦C、无冠状窦D、左、右冠状窦E、有冠状窦12、患儿4岁，超声心动图明确为1.6cm室间隔缺损。治疗方案主要是A、保守治疗，等待自行愈合B、肺动脉环束C、体外循环下行室缺补片修补D、体外循环下行室缺直接缝合修补E、低温下心内直视室缺修补13、膜周部巨大室缺修补易并发A、肺动脉瓣返流B、三尖瓣返流C、喉返神经损伤D、膈神经损伤E、Ⅲ度房室传导阻滞14、法乐四联症手术成功的关键在于A、完全纠正主动脉骑跨B、修补室缺C、疏通右室流出道D、应用强心药E、室缺修补，彻底解除右室流出道梗阻15、下列哪项不是法乐四联症行根治术的指征？A、临床症状较轻，可等待至5岁后施行根治术B、婴儿期病情重，可先行姑息性分流术，待长大些再行根治术C、虽然婴儿期病情重，但有条件者也可直接行根治术D、左心室容量＞15ml/m2E、左、右肺动脉直径之和大于横隔水平降主动脉的直径16、确诊心包积液最好的检查方法是A、心电图检查B、超声波检查C、胸部X线摄片D、心音听诊E、动脉压、静脉压测定17、决定缩窄性心包炎手术时，下列哪项是正确的A、伴有心房纤颤者，不宜手术B、肝肾功能正常者才能手术C、内科治疗无效者才能手术D、诊断确定后，应及早手术E、伴有胸、腹水者，不宜手术18、诊断缩窄性心包炎时，下列哪项有确诊意义A、颈静脉怒张、静脉压20cm水柱以上B、胸水、腹水、下肢浮肿C、QRS波低电压、ST段下降、T波倒置D、X线斜位、侧位见心包钙化E、心包穿刺E、上、下腔静脉入口处缩窄环19、慢性缩窄性心包炎术后处理，下列哪项是错误的A、严格限制输入量和控制滴速B、一般不需要予以强心利尿药物C、应用抗菌素预防感染D、结核病例应继续抗痨治疗半年或一年以上E、注意保持水电解质平衡20、慢性缩窄性心包炎最常见的临床表现是A、低热、盗汗B、胸前疼痛、干咳C、心界明显扩大D、呼吸困难、胸水E、颈静脉怒张、肝大、腹水21、关于慢性缩窄性心包炎的病理生理改变，下列哪项是错误的？A、心脏舒张受限，静脉回流受阻B、心脏收缩力降低，心排血量减少C、左心后负荷增加D、心肌萎缩E、肺瘀血女性，36岁，有结核病史，近2年出现易倦、乏力、咳嗽、气促、心悸等症状，渐加重。查体：颈静脉怒张，两肺呼吸音粗，心音弱，心前区可闻及Ⅱ级收缩期杂音，肝大、胸腹水征（＋），X片示左心缘僵直。22、其诊断应是A、风湿性二尖瓣狭窄B、风湿性二尖瓣关闭不全C、中度肺动脉口狭窄D、慢性缩窄性心包炎E、动脉导管未闭23、治疗方法应选择A、二尖瓣扩张分离术B、二尖瓣置换术C、肺动脉口狭窄切开术D、心包剥脱切除术E、动脉导管结扎术24、手术治疗最好时机是A、待肝功能恢复正常后手术B、用利尿剂待胸、腹水消失后手术C、用抗结核药物治疗半年后手术D、确诊后早期手术E、用强心剂改善心功能后手术25、二尖瓣狭窄（隔膜型），首选A、直视扩张术B、闭式二尖瓣扩张术C、瓣膜置换术D、直视二尖瓣成形术E、心脏移植术26、下列哪项不是二尖瓣狭窄行闭式扩张术的手术指征A、心功能Ⅱ级以上B、伴有二尖瓣关闭不全或明显主动脉瓣病变C、无房颤D、隔膜