《外科学》教案：第八章 重症监测治疗与复苏

《外科学》教案：第八章重症监测治疗与复苏重症监测治疗一、概述重症监测治疗室（intensivecareunit,ICU）是集中各有关专业的知识和技术，对重症病人进行生理功能的监测和积极治疗的专门单位。ICU的特点是疑难重症病人集中、监测细致、治疗积极且针对性强、护理水平高、工作效率高。目前ICU已向专业化发展，如外科重症监测治疗室（SICU），冠心病重症监测治疗室（CCU），呼吸重症监测治疗室（RICU）等。ICU主要收治那些经过严密监测和积极治疗后有可能恢复的各类重危病人，包括：严重创伤、大手术及器官移植术后需要监测器官功能者；各种原因引起的循环功能代偿，需要以药物或特殊设备来支持其功能者；有可能发生呼吸衰竭，需要严密监测呼吸功能，或用呼吸器治疗者；严重水电解质紊乱及酸碱平衡失调者；麻醉意外、心搏骤停复苏后治疗者。重症病人的病情评估常用的两种评分方法是：治疗评分系统；APACHEⅡ评分系统。二、呼吸功能监测和呼吸治疗（一）呼吸功能监测目的是评价治疗期间呼吸功能的变化与治疗效果。常用的呼吸功能监测参数有：呼吸频率、潮气量、肺活量、最大吸气力、血氧饱和度、氧分压、二氧化碳分压、死腔量/潮气量、肺内分流量。（二）氧治疗供氧方法有：高流量系统，FIO2可以稳定控制并能调节，常用的文图里（Venturi）面罩；低流量系统，FIO2不稳定，适用于不需要精确控制FIO2的病人，常用的有鼻导管吸氧、面罩吸氧、带贮气囊面罩吸氧。（三）机械通气的临床应用机械通气是治疗呼吸衰竭的主要方法。因通气功能障碍引起的低氧血症，机械通气可纠正；通气功能正常的低氧血症，单靠机械通气难以改善。常用的通气模式有：控制通气；辅助/控制通气；间歇指令通气、同步间歇指令通气；压力支持通气；呼气末正压。机械通气时须根据病人情况选择适当的通气模式，调置各种呼吸参数，并根据病情变化和监测结果作适当调整。当病情稳定和呼吸参数达一定标准后，使病人从机械通气向自主呼吸过渡的过程，称为呼吸器的撤离。撤机方法较多，可根据不同的病情选用。三、血流动力学监测的临床应用（一）根据监测参数评估循环功能（二）根据监测结果决定基本治疗原则（三）根据CVP、PCWP指导扩容治疗心肺脑复苏一、概念心肺脑复苏（CPCR）CPCR的三个阶段二、初期复苏（BLS）[重点与难点]●人工呼吸首先应保持呼吸道通畅。施行人工呼吸前清除呼吸道异物，然后手法开放气道。其要领是头极度后仰，下颌骨前置，这样可使会厌及舌根牵拉向前，离开咽后壁，消除由于舌根后坠引起的呼吸道梗阻。有条件的可在患者的口咽腔或鼻咽腔放置通气道。一旦呼吸道开放，就应立即进行有效的人工呼吸。人工呼吸的方法有口对口或口对鼻，通气有效的表现是胸廓有明显的起伏。●心脏按压心跳骤停有三种类型：心搏停止；心室纤颤；电机分离。心跳骤停的诊断：病人的神志突然丧失，大动脉搏动消失及无自主呼吸即可诊断。胸外心脏按压机理按压要点心脏按压有效的标志胸外心脏按压的并发症胸内心脏按压三、后期复苏(ALS)[重点与难点]是BLS的继续，借助于器械和设备、先进的复苏技术和知识以争取最佳疗效的复苏阶段。后期复苏的内容包括：建立和维持有效的肺泡通气和循环功能；识别和治疗心律失常；纠正水、电、酸碱失衡。吸道的管理呼吸器的应用监测●药物治疗用药的目的、常用药物及机理肾上腺素、阿托品、氯化钙、利多卡因、碳酸氢钠（用法及并发症）、其他：多巴胺及异丙肾上腺素等。体液治疗低血容量对自主心跳的恢复和循环温度的维持都是很不利的，心脏停搏后的病人适当扩容才能保持循环功能的稳定。扩容的幅度以维持中心静脉压在10~15cmH2O为宜。主要以晶体为主，适当输入胶体。●心室纤颤和电除颤原理及方法、要点。起搏器以电刺激波激发心肌收缩的装置。用来治疗严重心动过缓、房室传导阻滞。根据病情需要可安放临时性起搏器或永久性起搏器。四、复苏后治疗心脏复跳后，心脏停搏引起的脑、心、肾、肺等重要器官的病理生理改变不仅难以恢复，而且可能会继续恶化。因而，防治多器官功能衰竭和缺氧性脑损伤是复苏后治疗的主要内容。维持良好的呼吸功能确保循环功能的稳定防治肾衰●脑复苏脑组织的代谢特点脑再灌注损伤脑复苏的原则及方法1.脱水以减少细胞内液和血管外液为主，血管内液应保持正常或高于正常并适当稀释。脱水治疗以渗透性利尿为主，常用药物是甘露醇，20%甘露醇0.5~1.0g/kg静滴，每日4~6次，必要时可加用速尿20~40mg。血浆清蛋白利尿作用缓和持久，可与甘露醇同时使用。一般在第3~4天脑水肿达到高峰，因此脱水治疗应持续5~7天。2.低温低温可使脑细胞的氧需要量降低，从而维持脑氧供需平衡，起到脑保护作用。脑组织是降温的重点，头部以冰帽降温效果较好。将冰袋置于颈侧、腋窝、腹股沟和腘窝等大血管经过的部位，可达到全身降温的目的。降温的幅度因病人而异，一般降到35~33C，但以使肌张力松弛、呼吸平稳为准。降温可持续到病人神志开始恢复或好转为止。降温过程肿可使用丙嗪类药、地西泮、硫喷妥钠等药物防治降温引起的寒战反应。3.肾上腺皮质激素具有膜稳定作用，能缓解神经胶质细胞的水肿。心脏停搏的即时可静滴氢化可的松100~200mg，以后用地塞米松20~30mg/24h。一般使用3~4日即可全部停药，以免发生并发症。[选择题]1.鼻导管吸氧时，氧流量每增加1L/min，吸入氧浓度FIO2增加：A.0.02B.0.03C.0.04D.0.05E.0.062.高流量系统采用的吸氧装置是：A.Venturi面罩吸氧B.鼻导管吸氧C.面罩吸氧D.带贮气囊面罩吸氧E.以上都不是3.使用呼吸机治疗的危重病人，病情稳定后方可撤离呼吸机，病情稳定的判断包括：A.循环功能的稳定B.感染得到控制C.无代谢紊乱D.无呼吸运动障碍E.以上都是4.PCWP低于10mmHg提示：A.前负荷降低B.后负荷降低C.心功能不全D.容量血管收缩E.以上都不是5.人工呼吸的先决条件是：A.口对口呼吸B.应用力吹气C.保持呼吸道通畅D.观察胸廓有无起伏E.放置通气道6.当病人突然神志消失，诊断是否心跳骤停的重要指标是：A.大动脉无搏动B.心音听不见C.呼吸停止D.血压测不到E.瞳孔散大7.有关胸外心脏按压的要点下列哪项是错误的：A.病人不能平卧在柔软的卧具上B.按压点在剑突上4~5cmC.按压应使胸骨下限4~5cmD.按压与松开的比为1：1.5时心排量最大E.按压频率以80~100为佳8.治疗室颤的唯一有效方法是：A.肾上腺素B.利多卡因C.阿托品D.电除颤E.以上都不是9.有关除颤所需电能，下列哪项是错误的：A.胸外成人为200JB.胸外小儿为5J/kgC.胸外成人最大可用360JD.胸内成人为20~80JE.胸内小儿为5~50J10.脑组织的能量储备有限，当缺血多长时间脑组织的能量将完全耗竭：A.2~3分钟B.4~5分钟C.5~7分钟D.7~9分钟E.10分钟以上11.心跳停止时间是指循环停止到心脏复跳的时间循环停止到重建人工循环的时间心跳停止到心脏复跳的时间发现心跳停止到心脏复跳的时间心跳停止到血压恢复正常的时间12.CPR后因缺氧最易引起的并发症是肺水肿脑水肿心功能衰竭肾功能衰竭肝功能衰竭13.心脏复跳后的后续处理哪项最正确稳定循环功能调整酸碱平衡防治脑水肿防治多器官功能衰竭以上均是14.在防治CPR后的脑水肿中，脱水疗法的最佳时机