《外科学》教案：第四十章 直肠肛管疾病

《外科学》教案：第四十章直肠肛管疾病解剖生理概要[重点及难点]齿状线：齿状线是直肠与肛管的交界线，是重要的解剖学标志，在临床上有重要意义。肛管直肠肌：由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌的深部和邻近的部分肛提肌纤维共同组成的肌环，绕过肛管和直肠分界处，此环是括约肛管的重要结构，完全切断，可引起大便失禁。直肠肛管周围间隙：肛提肌以上的间隙有⑴骨盆直肠间隙；⑵直肠后间隙。肛提肌以下的间隙有⑴坐骨肛管间隙；⑵肛管周围间隙。直肠肛管检查方法检查体位应根据病人的身体情况和检查目的的具体要求，选择不同的体位。主要有：⑴左侧卧位；⑵膝胸位：是检查直肠肛管的最常用的体位；⑶截石位；⑷蹲位：用于检查内痔、脱肛和直肠息肉等；⑸弯腰前俯位。肛门视诊观察肛门处有无红肿、血、脓、粪便、粘液、瘘口、外痔、疣状物、溃疡、肿块及脱垂等。[重点及难点]直肠指检是简单而重要的临床检查方法，对及早发现肛管、直肠癌意义重大。指检首先应测肛管括约肌的松紧，再检查肛管直肠壁有无触痛、波动、肿块及狭窄，触及肿块时要确定其大小、形状、位置、硬度及能否推动，抽出手指后要观察指套有无血迹或粘液。内窥镜检查肛门镜检查、乙状结肠镜检查、纤维结肠镜检查。影像学检查X线气钡双重造影、直肠腔内超声检查、CT、MRI。肛裂肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡，方向与肛管纵轴平行，长约0.5～1.0cm，梭形或椭圆形，多见于青中年人。病理慢性肛裂因反复发作，底深不整齐，质硬，边缘增厚纤维化，肉芽灰白。裂口上端肛乳头水肿、肥大；下端皮肤因炎症、水肿及静脉、淋巴回流受阻，形成袋状皮垂向下突出于肛门外，称“前哨痔”。肛裂、“前哨痔”、肛乳头肥大称为肛裂“三联征”。[重点及难点]临床表现疼痛、便秘和出血。疼痛多剧烈，有典型的周期性：即排便时刀割样疼痛，便后数分钟缓解，随后因括约肌收缩痉挛，在次剧痛，可持续半到数小时，括约肌疲劳、松弛后疼痛缓解。诊断肛门排便疼痛、出血、便秘以及肛裂“三联征”。治疗非手术治疗原则是解除括约肌痉挛，止痛，帮助排便。措施是：⑴排便后用1︰5000高锰酸钾温水坐浴；⑵口服缓泻剂，增加饮水和多纤维食物，以利通便；⑶扩肛。手术疗法肛裂切除术、肛管内括约肌切断术。直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿是指直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。脓肿破溃或切开后常形成肛瘘。病因和病理绝大部分直肠肛管周围间隙脓肿由肛腺感染蔓延、扩散引起。其分为肛提肌下部脓肿，包括肛门周围脓肿、坐骨直肠间隙；和肛提肌上部脓肿，包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿。临床表现[重点及难点]肛门周围脓肿最常见，常位于肛门后方或侧方皮下部，呈肛周持续性跳痛，全身感染性症状不明显。病变处红肿、压痛，脓肿形成可有波动感。坐骨直肠间隙脓肿由于坐骨直肠间隙较大，形成的脓肿较大而深。可出现患侧持续性胀痛，并逐渐加重，可伴有排尿困难和里急后重，全身感染症状明显。早期局部体征不明显，以后出现肛门患侧红肿，局部触诊或肛门指诊时患侧有深压痛及波动感，脓肿可向下穿破皮肤，形成肛瘘。骨盆直肠间隙脓肿较少见，由于次间隙位置较深，较大，引起的全身症状较重而局部症状不明显。早期就有全身中毒症状，局部表现为直肠坠胀，便意不尽，伴排尿困难。直肠指检可在直肠壁上触及肿块隆起，有压痛和波动感。诊断主要靠穿刺抽脓。治疗非手术治疗抗生素治疗、温水坐浴、局部理疗、口服缓泻剂以减轻排便时疼痛。手术治疗脓肿切开引流。肛瘘肛瘘是指肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。内口常位于直肠下部或肛管，多为一个；外口在肛周皮肤上，可为一个或多个，经久不愈或间歇性反复发作。多见于青壮年男性。分类按瘘管位置高低分类⑴低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下。⑵高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上。按瘘管多少分类⑴单纯性肛瘘：只有一个瘘管。⑵有多个瘘口和瘘管。按瘘管与括约肌的关系分类⑴肛管括约肌间型；⑵经肛管括约肌型；⑶肛管括约肌上型；⑷肛管括约肌外型。[重点及难点]临床表现主要症状为瘘外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物。当外口愈合，瘘管中有脓肿形成时，可明显疼痛，伴有发热、寒颤等全身感染症状，脓肿穿破或切开引流后，症状缓解。上述症状可反复发作。治疗肛瘘不能自愈，必须手术治疗，原则是将瘘管切开，形成敞开的创面，促使愈合，手术的关键是尽量减少肛门括约肌的损伤，防止肛门失禁，同时避免瘘的复发。手术方式：⑴瘘管切开术适用于底位肛瘘；⑵肛瘘切除术适用于低位单纯性肛瘘；⑶挂线疗法适用于距肛门3～5cm内的低位或高位肛瘘，其最大优点是不会造成肛门失禁。痔痔是直肠下段粘膜下和肛管皮肤下的静脉丛淤血、扩张和屈曲所形成的静脉团。病因肛垫下移学说；⑵静脉曲张学说。[重点及难点]分类和病理内痔由直肠上静脉丛形成，位于齿状线上方，表面为直肠粘膜覆盖。内痔分为四期，第一期：只在排便时出血，痔块不脱出于肛门外。第二期：排便时痔块脱出肛门外，排便后自行还纳。第三期：痔脱出于肛门外需用手辅助才可还纳。第四期：痔块长期在肛门外，不能还纳或还纳后又立即脱出。外痔由直肠下静脉丛形成，位于齿状线下方，表面为肛管皮肤覆盖。混合痔由于直肠上下静脉丛相互吻合，静脉曲张时相互影响，使上下静脉丛均发生曲张，所以称混合痔。其位于齿状线上下，表面为直肠粘膜和肛管皮肤覆盖。临床表现便血无痛性间歇性便后出鲜血是内痔或混合痔早期的常见症状。痔块脱出第二、三、四期内痔或混合痔可出现痔块脱出。疼痛单纯性内痔无疼痛，内痔或混合痔脱出嵌顿和血栓性外痔在发病的最初1～3天，患者疼痛剧烈。瘙痒诊断主要靠肛门直肠视诊，其诊断不难，但应与直肠癌、直肠息肉、直肠脱垂相鉴别。治疗一般治疗增加纤维性食物，改变不良的大便习惯，保持大便通畅，热水坐浴等。是痔的初期和无症状静止期痔的主要治疗手段。注射疗法硬化剂注射治疗一、二期出血性内痔的效果较好。红外线凝固疗法适用于一、二期内痔。胶圈套扎疗法可用于治疗一、二、三期内痔。手术疗法⑴痔单纯切除术：主要用于二、三期内痔和混合痔的治疗。⑵痔环形切除术：适用于严重的环形痔。⑶血栓外痔剥离术：用于治疗血栓性外痔。直肠息肉直肠息肉泛指自直肠粘膜突向肠腔的隆起性病变。病理[重点及难点]肿瘤性息肉可分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤和混合性腺瘤，有恶变倾向。非肿瘤性息肉包括增生性息肉、炎性息肉和幼年性息肉。临床表现最常见的症状为直肠内出血，多在排便后，为鲜红血液，不与粪便相混，间歇性，出血量较少。诊断主要靠直肠指检和直肠、乙状结肠镜检查。治疗炎性息肉以治疗原发肠病为主，增生性息肉，症状不明显可不需特殊治疗。电灼切除：适用于息肉位置较高并有蒂者。经肛门切除：适用于直肠下段息肉。肛门镜下显微手术切除：适用于直肠上段的腺瘤和早期直肠癌的局部切除。开腹手术：适用于内镜下难以彻底切除、位置较高的癌变息肉，或直径大于2cm的广基息肉。直肠癌直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，是消化道常见的恶性肿瘤，占消化道癌的第二位。[重点及难点]病理大体分型：⑴溃疡型；⑵肿块型；⑶狭窄型。组织学分类：⑴乳头状腺癌；⑵管状腺癌；⑶粘液腺癌；⑷未分化癌。临床病理分期：Dukes分期A期：癌肿浸润深度限于直肠壁内，未超出浆肌层，且无淋巴结转移。B期：癌肿超出浆肌层，亦可侵入浆膜外或直肠周围组织，但尚能整块切除，且无淋巴结转移。C期：癌肿侵犯肠壁全层，伴有淋巴结转移；C1期：伴有癌灶附近肠旁及系膜淋巴结转移；C2期：伴有系膜动脉根部淋巴结转移，尚能根治切除。D期：癌肿伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治性切除。扩散与转移：⑴直接浸润；⑵淋巴转移：是主要的转移途径；⑶血行转移：沿门静脉转移至肝；也可由髂静脉转移至肺、骨和脑；⑷种植转移。临床表现直肠刺激症状排便习惯改变，便意频繁，肛门下坠，里急后重，排便不尽感。肠腔狭窄症状初时大便变形，变细；进而可发展至不全性肠梗阻。癌肿破溃感染症状大便表面带血及粘液，甚至脓血便。诊断常用的检查方法有：⑴大便潜血检查；⑵直肠指检；⑶内镜检查；⑷影像学检查：钡剂灌肠检查；腔内B超检查；CT。⑸肿瘤标记物：癌胚抗原（CEA）。治疗手术治疗⑴局部切除术：适用于早期瘤体小、局限于粘膜或粘膜下层、分化程度高的直肠癌。⑵腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：原则上试用于腹膜返折以下的直肠癌。⑶经腹直肠癌切除术（Dixon手术）：适用于距肛缘5cm以上的直肠癌。⑷经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）：适用于因全身情况很差，不能耐受Milea手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。放射治疗术前放疗可提高手术切除率，降低病人的术后复发率。术后放疗仅适用于晚期病人，手术未达到根治或术后局部复发的病人。化疗试题一、选择题：1．临床上最常见的肛瘘类型是：A．经肛管括约肌型B．肛管括约肌间型C．肛管括约肌上型D．肛管括约肌外型E．骨盆直肠瘘2．女性，40岁，近1个月粪便中有粘液或脓血，每日大便5-6次，肛门坠胀。最需要的检查为：A．大便常规B．大便隐血实验C．直肠指诊检查D．纤维结肠镜检查E．X线钡剂灌肠3．注射疗法主要适用于：A．内外混合痔B．内痔嵌顿血栓形成C．外痔D．单纯性内痔E．外痔血栓形成4．儿童患者诉便血，伴便时肛门内有物脱出，应首先考虑到A．内痔脱垂B．外痔血栓形成C．肛乳头肥大D．直肠息肉E．直肠脱垂5．肛裂“三联征”是指：A．内痔，外痔，肛裂B．肛裂，内痔