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急性颅脑损伤的护理常规【概念】颅脑损伤是暴力直接或间接作用于头部引起的损伤，可分为颅和脑两部分损伤，颅部包括头皮、颅骨，脑部是泛指颅腔内容物而言，即脑组织、脑血管及脑脊液。由于致伤物体的物理性质不一致、头部受力的强度和部位不固定、颅脑各部组织的结构与密度不相同，因此，所造成的头皮、颅骨和脑损伤的情况亦有所差异。颅部与脑部的损伤可以同时并存，也可以各自单独发生。不仅如此，遭受暴力作用而致伤的脑组织，除了发生原发性损伤之外，并在受损组织的周围，还将引起不同程度和不同范围的脑缺血、出血、水肿及变性等一系列继发性损伤。【护理措施】一、评估1.一般情况：(1)评估患者的意识程度：意识障碍逐渐加重或出现在昏迷，哥拉斯哥昏迷评分3-7分。(2)气道是否通畅。(3)生命体征、瞳孔大小及对光反射、皮肤温度、出血量多少。2.专科情况：评估外伤史、受伤部位、肢体瘫痪情况、初期处理和神经系统阳性体征。颅内血肿患者剧烈头痛、恶心、呕吐、嗜睡、昏迷等。颅底骨折患者可有皮下出血（眼睑皮下瘀斑，颈枕区皮下瘀斑），鼻腔、口腔、外耳道流出血性脑脊液（耳鼻漏）3.患者评估：患者和家属对相关疾病知识的掌握。4.心理-社会状况：病人心理状态、家庭支持系统、经济状况。二、病情观察1.颅内压观察：颅内压增高提示病情加重。患者出现头痛、恶心、呕吐为颅内压增高的主要症状，此外观察生命体征，若表现为库欣综合征、突然的意识改变及一过性黑蒙等常提示颅内压发生变化。2.意识和瞳孔的观察：昏迷，瞳孔一侧变大或双侧瞳孔散大固定，血压可先升高后突然急剧下降，最终因呼吸衰竭而致呼吸停止，心脏停搏。三、体位：平卧位，头部抬高15°-30°，呕吐者头偏向一侧。四、紧急护理措施1.严重的颅脑损伤患者，先清除口腔内呕吐物或血块，拉出舌头，防止舌后坠，保持呼吸道通畅。2.吸氧，避免低氧血症，必要时可行气管插管，呼吸机辅助呼吸。3.严密监测意识、瞳孔、生命体征、血氧饱和度和神经系统功能，若有神经系统功能恶化，及时通知医生。4.大出血的伤员建立2-3条静脉通路，尽量选择上肢等较粗大血管，尽快补充血容量。5.维持血压正常或偏高。6.高热者给予物理降温，保护脑组织使用冰帽。7.颅底骨折患者严禁擤鼻涕，切勿冲洗和填塞耳道、鼻孔。五、用药的观察与护理（1）降低颅内压：甘露醇、呋塞米。甘露醇一般要求快速输入，20～30min内输入250ml，但速度过快时会引起患者头痛、心悸等不良反应，且药物具有高渗性，发生渗液会导致局部组织肿胀、变性、坏死

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