乳房手术诊疗规范

乳房手术第一节乳房再造术【适应证】1．乳房先天性发育不良或未发育者，如Poland综合征。2．乳房良性肿瘤行单纯乳房切除术后。3．幼儿期乳腺组织因感染、烧伤、X线照射、肿瘤切除术后造成的一侧或双侧乳房缺失。4．T期、Ⅱ期乳腺癌手术，迫切要求即时再造乳房者。5．乳癌根治术后完成放化疗1～3年，病情稳定、无复发迹象者。6．患者要求迫切，身体主要器官无器质性病变者。7．各种手术方法的适应证。(1)局部皮瓣推进加乳房假体置人法：适用于乳房单纯切除术后、胸大肌完整、局部可利用的软组织较充裕者。即患者坐位标记健侧与患侧乳房下皱襞。从锁骨中点经乳头至乳房下皱襞，两侧相差约4cm从胸骨中线经乳头平面至腋前线，健、患侧相差约3cm者。(2)背阔肌肌皮瓣法①锁骨中点经乳头至乳房下皱襞的距离，健、患侧相差约7cm;胸骨中线经乳头至腋前线的距离，健、患侧相差约7cm者，适合应用背阔肌肌皮瓣法。②以前曾行腹部手术限制了横行腹直肌肌皮瓣（简称TRAM瓣）转移者。③T腹部软组织量有限者。④健侧乳房体积中等大小者。③乳房再造术后仍希望妊娠者。⑥应用TRAM瓣乳房重建术失败者。⑦一侧乳腺癌切除后用TRAM瓣重建，另一侧又发生乳腺癌再次要求再造者。⑧部分乳房切除或工、l期乳腺癌行放射治疗后引起局部乳房变形者。(3)腹直肌肌皮瓣法①从锁骨中点经乳头至乳房下皱襞线健、患侧相差约8cm，从胸骨中线经乳头至腋前线健、患侧相差约7cm者适合应用腹直肌肌皮瓣法。②乳腺癌根治术后其胸壁塌陷，应用外置假体效果不满意，又不愿意接受乳房假体植入者，如果健康状况良好又能接受术后供区存在的缺陷，则TRAM瓣是最好的自体组织乳房重建的方法。③胸壁曾行放射治疗，应用假体植入将会增加纤维囊挛缩的可能性的患者。④上腹部有瘢痕的患者则不能行TRAM瓣带蒂转移，可选用游离的TRAM瓣（以腹壁下动脉为带）。(4)肌皮瓣或皮瓣游离移植法①具有乳房再造的适应证。②供受区具有肌皮瓣或皮瓣游离移植的条件，手术者具有熟练的显微外科技术。③难以应用肌皮瓣或皮瓣带蒂移植乳房再造者。【禁忌证】1．重要脏器有器质性疾患，或患有全身性疾病，不能耐受手术者。2．有凝血机制障碍者。3．患严重糖尿病者。4.未成年患者。5．有肿瘤复发或转移征象者。6．对手术效果有不切实际要求者。7．精神病患者或惰绪不稳定者。8．各种手术方法的禁忌证。(1)局部皮瓣推进加乳房假体植入法：乳房再造术前放疗是局部皮瓣推进加乳房假体植入法的禁忌；准备在乳房再造术后进行放疗的病人，此法不应作为首选。(2)背阔肌肌皮瓣法：①行乳腺癌根治腋窝淋巴结清扫时胸背血管和胸背神经已损伤者。②曾行膝关节融合术或因创伤、脊髓灰质炎造成下肢力量减弱的病人，如果再切取背阔肌可能造成半侧骨盆抬高而影响其步态者。③背阔肌在轮椅使用上起协同作用，它的丧失将对截瘫病人的轮椅活动带来不便，对这类患者应该考虑选用其他组织瓣代替。④曾有开胸手术造成胸后部外侧瘢痕，预示肌肉血供受到损害者。(3)腹直肌肌皮瓣法：①消瘦或末生育过的患者。②没有足够腹擘组织的患者。③曾行腹部手术，胸廓内动脉或腹壁上动脉进入TRAM瓣的血供受阻断者。④肋缘下和旁正中切口是带蒂TRAM瓣转移的禁忌征。⑤阑尾切除术切口、下腹横行切口或腹股沟部的手术为游离的TRAM瓣禁忌证。⑥曾行下腹部脂肪抽吸术者，应慎用。⑦严重的心血管疾病，慢性肺疾患（包括哮喘），无法控制的高血压，病理性肥胖，l型糖尿病，吸烟，自身免疫性疾病等。⑧2型糖屎病有发生手术并发症的危险，但不是绝对禁忌证。(4)肌皮瓣或皮瓣游离移植法①乳腺癌根治术后，胸背动静脉已被结扎。②乳腺癌放射治疗后，胸背动静脉已被损坏。③纵隔放射治疗后，胸廓内动静脉己被损坏。④具有显微外科的其他禁忌证。【操作方法及程序】1．局部皮瓣推进加乳房假体置入法(1)术前按健侧乳房下皱襞的位置，在患侧相应位置标出乳房下皱襞线，在其下方约2～3crn处画第2条线，即为剥离的下界。腔隙的剥离范围要足够大。(2)-般选择原乳房切除术时的切口，掀起皮瓣，找到胸大肌外缘，进入胸肌间隙，剥离达术前所标记的蒗围。剥离应在胸大肌下以及前锯肌、腹外斜肌、腹直肌筋膜下，使假体完全位于肌肉下。(3)假体选择，根据具体情况选择相应的假体。解剖形假体可使术后乳房形态更自然。健侧乳房较小而又没有下垂者，解剖形假体并不太合适可酌情应用圆形假体。(4)腔隙剥离完成后，置人合适大小的假体，分层关闭切口。2．局部皮肤扩张加乳房假体置入法(1)如果乳房切除术后局部皮肤质量良好但数量不足时，可先应用软组织扩张器，使局部组织扩张至足够的面积时再置入乳房假体。(2)手术设计与乳房假体置人法相同。可在乳房下皱襞或原手术瘢痕处做切口，进入胸大肌下进行剥离。(3)扩张器的大小应根据拟再造乳房的大小和扩张器的直径而定，而不应简单地根据扩张器的容积来选择。最好选用等于或大于乳房基底直径的扩张器。(4)术中可立即注水扩张使扩张器底部变平，但不能使皮瓣和切口有张力。术后1～2周开始注水扩张，至所需皮肤组织量。(5)取出扩张器，去除或松解其周围的包膜，鼋建乳房下皱襞并置入乳房假体。3．背阔肌肌皮辩法(1)术前根据乳房切除术时所采用的切口和患者的愿望，站立位设计背阔肌肌皮瓣及其胸部切口。(2)侧卧位解剖皮瓣，从远端向近端掀起肌皮瓣，经腋部皮下隧道将肌皮瓣转移至前胸部创面。缝合供瓣区并放置负压引流。(3)仰卧位再造乳房，剥离胸大肌下腔隙，将肌皮瓣肌肉上缘与胸大肌缝合，肌肉下置人似体，重建乳房下皱襞？调整皮岛的位置，关闭切口并放置负压引流。4．腹直肌肌皮瓣法(1)肌皮瓣没计：临床应用时一般是用对侧腹直肌携带脐以下的横形一卜腹部皮瓣，以腹壁上动静脉为血供来源，为防止血管蒂受损，须将腹直肌与腹壁上、下动静脉共同构成皮瓣的蒂。腹真肌肌皮瓣带蒂移植时可形成单蒂、双蒂，也可以腹壁下动静脉为血管蒂行游离移植。(2)手术设计：肌皮瓣的上缘一般位于脐水平，也可在脐上约2～3cm，两侧达髂前上棘，下缘在耻骨联合上、腹壁T皱褶处，或者根据再造乳房所需组织量决定皮瓣下缘的位置。(3)手术方法：切开皮瓣上缘，自外向内掀起皮瓣达腹直肌外缘，切开腹直肌鞘，经腹直肌深面解剖，达腹直肌内侧，找到腹壁下血管并予以结扎。从远端切断肌肉从腹直肌深面和腹直肌后鞘之间解剖腹直肌蒂达肋缘下。在肋缘下与胸壁创面间形成一皮下隧道，将皮瓣引入胸部，塑形、缝合、固定。关闭腹壁各层，放置引流。5.肌皮瓣或皮瓣游离移植法：应用显微外科技术进行肌皮瓣或皮瓣游离移植进行乳房再造，难度较大。有多种游离的肌皮瓣或皮瓣可供选择，常用的有：(1)横行腹直肌肌皮瓣游离移植：以腹壁下动、静脉为血管蒂，血管直径在1.5～2.Omm以上，有丰富的皮下组织便于再造乳房的塑形。(2)臀大肌肌皮瓣游离移植：有臀大肌上部肌皮瓣及臀大肌下部肌皮瓣两种，分别以臀上动脉、臀下动脉及伴行静脉为蒂。切取臀大肌肌皮瓣后，供区可直接拉拢缝合。（3）髂腹股沟皮瓣游离移植法：髂腹股沟皮瓣可提供较多的组织用于乳房再造，主要适用于髂部脂肪堆积及皮肤松弛者。【注意事项】1．再造的乳房力求同对侧乳房在形态、大小及位置等方面基本对称。2．要重视乳房下皱襞和腋前皱襞的重建。3．乳房再造特别是乳腺癌术后乳房再造时尽可能选用自体组织。4．应用横行腹直肌肌皮瓣时应特别重视腹壁及腹直肌前鞘的修补，以免发生腹壁疝。5．乳房再造术创伤较大，手术时间长，应做好充分的术前准备，并做好输血或输自身血的准备。6．再造的乳房只是乳房形态上的模仿，没有功能，必要时还要再次手术进行调整，这些情况应在术前向患者说明。第二节乳房增大成形术乳房增大成形术，又称隆乳术，它是通过置人乳房假体或移植自身组织，使乳房体积扩大、形态丰满匀称，改善女性体形，恢复女性所特有的曲线美。隆乳术可分为医用材料隆乳术和自身组织隆乳术两大类型。在医用材料隆乳术中广泛采用的方法是置人硅凝胶乳房假体。将乳房假体植人体内，术后的乳房与自然乳房在很多方面还存在着差异。一、假体置人法隆乳术【适应证】1．先天性小乳症及先天性乳房发育不良或未发育。2．妊娠或哺育后乳房萎缩或因体重骤减而体形消瘦、乳房缩小者。3．青春发育期前乳腺组织病变（如感染），外伤、烧伤或手术致乳房发育不良或不发育。4．保留乳头轧晕的单纯乳腺切除术后乳房再造。5．乳房良性肿瘤切除术后或早期乳腺癌切除术后乳房再造。6．先天性乳房缺如或发育不良，如Poland综合征。7．乳房大小基本正常，患者要求增大乳房的愿望十分强烈。8．乳房大小基本正常或稍偏小，但两侧乳房大小不对称，或轻度的乳头内陷。9．乳房大小基本正常或稍偏小，伴有轻度下垂，除有矫正下垂的要求外，还有增大乳房体积的愿望。10．因隆乳手术导致的严重变形后的假体置换。11.男性要求行“变性术”者。【禁忌证】1．乳房组织有炎症及手术切口邻近部位有炎症者。机体其他部位有活动性感染病灶者。2．乳房内有异常包块或腋窝淋巴结肿大者。3．重要脏器有病变或糖尿病不能耐受手术者。1．患免疫系统或造血系统疾病者。5．瘢痕体质或异常体质、过敏体质者。6．妊娠期或哺乳期。7．乳癌术后复发或有转移倾向者。8．乳房下垂明显者。9．心理准备不足或有不切合实际的要求者。10．精神疾病患者。11.未成年女性，不宜手术。【操作方法及程序】1．术前准备(1)评估乳房现状：了解乳房的形状、大小及位置，乳头乳晕的大小，观察两侧乳房是否对称，皮肤是否有弹性。了解胸大肌发育状况。(2)乳房假体的选择：乳房假体的大小依患者的身高、胸围、乳房体积及患者的要求决定，也存在着地区、文化、种族差异。目前没有统一的标准。有些患者要求术后乳房尽量大些，术者不可无原则地迁就患者；较好的方法是让患者用胸罩试带假体，或在患者的胸罩内放一圆形扩张器，通过注水来确定假体的大小。要选择高质量乳房假体。2．手术操作(1)采用神经阻滞、局麻或全麻。(2)切口：①腋部切口。②乳房下皱襞切口。③乳晕切口。④胶部切口十乳房下皱襞或乳晕内小切口（双切口）。(3)乳房假体置人层次的选择：①乳腺后间隙。②胸大肌后间隙。③双平面，即假体同时位于胸大肌后间隙和乳腺后间隙。(4)假体置入腔穴的分离：根据置人间隙的不同，钝性分离进入相应的间隙。用乳房剥离铲和手指完成腔穴的分离，两侧分离完毕后，要检查两侧分离是否充分及对称。要着重分离胸大肌内下方起点处及胸大肌与腹直肌、前锯肌交接处。检查有无出血，并进行相应的处理。(5)置入乳房假体：先对假体进行必要的检查，如发现有破损，及时更换。摆放好假体后，从各方向观察两侧是否对称、外形是否满意，必要时进行调整。置入假体时动作应轻柔。(6)引流：可酌情放置负压引流。(7)缝合：分层缝合肌层、皮下及皮肤切口。3．术后处理：(1)术后酌情给予抗生素及止血药。(2)注意观察负压引流管是否通畅、引流物的颜色及量的多少，如有异常，及时处理。待引流液少于20nil，呈淡黄色时可拔除引流管。(3)术后7～lOd拆线。(4)可酌情应用抑制瘢痕增生的药物。【注意事项】1．重视术前检查。2．术后早期如发现乳房形态不满意，可及时调整。3．乳房假体隆乳术并发症的预防及处理。(1)纤维囊性包膜挛缩：重在预防，尽可能消除引起包膜挛缩的因素。(2)血肿：分离假体植入腔穴时掌握好层次及术中彻底止血是防止血肿形成的主要措施，术前术后可给予止血荮进行预防。如术后发现有血肿存在，应及时处理。(3)感染：较为少见。(4)疼痛：术后2～3d术区疼痛较常见，可以对症处理。如有剧烈疼痛，应严密观察是否有血肿发生。（5)假体破裂及渗漏：术中应注意检查假体，如有质量问题，及时更换。手术操作时应注意保护好假体。术后如发现假体破裂、渗漏，应尽早取出，更换新的、质量好的假体。(6)假体移位或位置不佳，根据情况尽早调整。(7)乳头乳晕感觉异常：部分患者在隆乳术后，乳头感觉异常。一般在半年左右自行恢复。二、自体脂肪注射隆乳术。【适应证】1．先天性乳房发育不良或哺乳后乳房萎缩，但又不愿意接受乳房假体隆乳术者。2．双侧乳房体积偏小，只是希望术后乳房体积有所增大者。3．两侧乳房大小不对称，要求增大较小一侧的乳房者。4．轻度乳房下垂，但又不愿意接受乳房下垂矫正术或隆乳术者。5．因体重骤减而体形消瘦、乳房缩小，要求恢复乳房体积者。【禁忌证】基本与本节“假体置人法隆乳术”相同：【操作方法及程序】1．根据具体情况选择麻药配方及抽吸用具，详见第2，3章第一节“负压吸脂术”。2．供区及受区常规消毒，铺无菌单。3．在预先划定的供脂区内注射麻药。供脂区多选在腹部、臀部、腿部及腰部。4．将注射器针头插入皮下脂肪层内，回抽针芯并固定好，使针管内形成负压。5．左手按压皮肤以感觉针头深度，右手持针管反复抽动，即可吸得脂肪。6．将吸满的针管垂直放置片刻，将沉积在下方的水分挤出，针管内的脂肪即可供注射移植用。7．注射进针点选在乳房下皱襞正中，皮肤内注射少量麻药。8．用左手将整个乳房提起，注射针头自进针点刺人后向乳房与胸大肌间隙行进。左手松开乳房，改为固定针头与针管连接处，右手均匀用力推动针茄，缓缓注入膳肪。注射时要扇形变换针头方向，使注入的脂肪不过多地集中于一处。9．注射完毕，稍候片刻，用双手轻柔按摩乳房，至刚注射时的硬节消失。10.供脂区加压包扎。【注意事项】1．抽吸的脂肪颗粒要避免夹杂太多的血块，否则会影响顺利地注射脂肪，并且会增加术后移植脂肪的吸收率。2．宜使用一次性的塑料注射器及锐性针头，且注射用的针头应略粗于抽吸针头。3．每支注射器不要抽取过多的脂肪，应多备几支注射器。如有血块要及时用生理盐水反复清洗，使其变成浅黄色纯脂肪后放置待用。4．在进行脂肪抽吸时，要计划好需要的脂肪量与供区的比例。对于供脂区域有限的患者尤其应该计划好每次脂肪抽吸的区域。5．注射脂肪时宜均匀用力，缓慢注入，不要粗暴用力，否则会损伤脂肪细胞，易形成局部突起或脂肪溢出。注射时如阻力较大，应注意检查注射器是否被纤维结缔组织堵塞。6．脂肪注射隆乳术应以少量多次为原则，在术前应向患者讲明有关情况。第三节乳房过大缩小术。【适应证】1．乳房过大（巨乳症）患者。2．乳房体积明显偏大，为改善体形愿意接受乳房缩小整形术，且身体健康者。3．两侧乳房明显不对称，一一侧体积基本正常，另一侧明显肥大者。4．单侧乳房再造的乳房缺损患者，如对侧乳房较大，可对其进行缩小整形术，“达到两侧乳房对称。【禁忌证】1．重要脏器有器质性疾患，不能耐受手术者。2．有凝血机制障碍者。3．糖尿病、垂体功能障碍、严重贫血者。4．乳腺有炎症、疼痛或有异常分泌物者。5．乳腺有异常肿块。6．妊娠期或哺乳期。7．精神病患者。【操作方法及程序】乳房缩小整形手术术式很多，常用的手术方法有水平双蒂法、垂直双蒂法、单蒂法、双环形切口法，可酌情选用。本节仅介绍双环形切口乳房缩小整形术及以此术式为基础的真皮帽技术和内置式乳罩技术。1．双环形切口乳房缩小整形术(1)佶计需要切除的乳房组织量：①应用“乳房体积=250-1-00×胸围差+20×超重体重”公式计算出患者的实际乳房体积。②应用乳房体积与身高、体重相关的方程式，计算符合患者体型特点的理想乳房体积，即：乳房体积2145.32-11.41×身高（标准体重者）；乳房体积1874.27-9.25×身高（超重者）；乳房体积9.07×体重134.18；③实际乳房体积与理想乳房体积之差即为需要切除的乳房组织量。(2)切口设计①在乳晕周围设计两个相嵌的环形切口，内环以乳头为中心，直径3～4cm，外环远离内环2～3crn，根据乳房肥大和下垂的具体情况可以灵活设计成圆形、椭圆形等不同形状。②在外环外侧设计一条弧形切口并延伸至腋中线附近。此切口外侧最高点与外环高点平齐，中间最低点与乳头平齐÷内侧向上与外环相延续。(3)手术操作①真皮环的形成：沿双环形切口线切开皮肤，去除两个环形切口之间的表皮，形成真皮环，以保证乳头乳晕复合组织的血液供应。②皮肤与腺体间适当剥离：沿乳房外侧弧形切口线及外环切口线切开皮肤和皮下组织，在皮下组织和乳腺包膜之间进行剥离，内、外、上三个方向均剥离至腺体边缘，下方准备保留的腺体与皮肤间不进行剥离。③圆锥形剩余腺体的形成：从真皮环的内、外、上三个方向切除多余的腺体，保留乳房基底部中下部的腺体组织，使剩余腺体成圆锥形。将剩余腺体向上提起，摆放在胸壁正常位置，用1-0丝线将其与胸大肌缝合固定。④皮肤乳罩的再形成：特切口上缘皮瓣向内下方旋转，下缘皮瓣向外上方推进，切除下缘皮瓣多余皮肤后，按皮下、皮肤两层关闭皮肤切口，并放置负压引流管。⑤乳头乳晕位置的最后确定：乳房塑形完成后，在乳房的顶点确定乳头乳晕位置，切除该处多余的皮肤，将内环保留的乳晕边缘与皮肤切口缝合。(4)术后处理：用胸带塑形包扎固定双侧乳房约5～7d，根据引流量酌情拔除引流管，术后根据切口愈合情况决定拆线时间。拆线后，切口处可外用抑制瘢痕的药物。2．真皮帽技术(1)切口设计①真皮帽的设计：站立位画出锁乳线、胸乳线、胸骨中线、腋前线。在乳晕周围设计两个相嵌的环形切口。内环：以乳头为中心，直径4cm，为新乳晕的大小。外环：直径11～15cm，为真皮帽的大小。外环的具体定点可参照以下方法：以乳房下皱襞中点在乳房前方锁乳线上的投影点为新乳头的位置，其上2cm为A点；锁乳线上距乳房下皱襞6～7cm为B点；平卧位自乳头向内距胸骨中线9～11cm为C点；自乳头向外定出D点，使乳头至D点的距离等于或稍大于乳头至C点的距离。弧形连接ADBC四点，形成外环。根据乳房肥大和下垂的具体情况可以设计成圆形、横椭圆形或纵椭圆形。②乳房外侧“s"形切口：平卧位，在乳房外侧第4肋骨水平附近设计“S”形切口，内侧向上与外环延续，向外延伸至腋中线附近。(2)手术操作①真皮帽的形成：沿内外环切口线切开至真皮浅层，除去两环问表皮？沿外环切开皮肤、皮下脂肪层达乳腺包膜，形成真皮帽。由于真皮帽下较大范围的血管网完整保留，乳头乳晕的血液供应就有可靠的保证。②皮肤与乳腺组织间的充分剥离：切开乳房外侧“s"形切口皮肤及皮下脂肪层。经外环切口及外侧切口在双侧乳腺包膜浅面注射一定量的吸脂用肿胀液，减少出血及便于剥离。在皮下组织和乳腺包膜间，自真皮帽边缘向乳腺边缘方向进行锐性剥离，内、外、上三个方向均剥离至腺体边缘，下方剥离至距乳房下皱襞2-3cm处即可，也可少剥离或暂不剥离。③多余腺体的切除：用手将腺体按压于胸肇上并维持不动，斜行切除真皮帽以外的内、上、外三个方向多余的乳腺组织保留乳腺后筋膜组织，保护乳腺后血管网，以保证剩余腺体及乳头乳晕的血液供应。保留乳房基底中下部的腺体组织，使剩余腺体呈圆锥形。④真皮帽的固定和腺体昀塑形：向胸壁方向均匀牵拉真皮帽周边，对剩余乳腺组织进行包裹，用1号丝线将真皮帽周边与胸肌筋膜缝合，使剩余腺体固定在胸壁正常位置。缝合固定时可行内、上、外方的缝合，上方约在第2肋水平，外侧在腋前线，内侧在胸骨外缘。内上方与肋骨骨膜间断缝合几针以加强固定。此时可完成乳房下方的剥离，将真皮帽的下缘固定于乳房下皱襞处的胸肌筋膜上。调整真皮帽的松紧度，使剩余腺体呈既饱满、挺拔又有一定弹性的半球形或圆锥形，乳头凸出并位于半球形或圆锥形的顶部。调整两侧真皮帽的松紧度及固定位置，使两侧乳房对称。如真皮帽过大，可适当折叠或缩小。如真皮帽稍小，可在影响乳房形态的地方，将真皮帽与腺体缝合，再将腺体边缘与胸肌筋膜缝合固定。⑤多余皮肤的切除：将外环缩小为比内环稍大的蚓，并定点缝合1针。将乳房外侧“s”形切口的上缘皮瓣向内下方旋转，下缘皮瓣向外上方推进，确定多余皮肤的切除范围，切除皮肤后，创面充分止血，放置负压引流管。⑥缝合皮肤乳罩：按皮下、皮肤两层关闭乳房外侧切口，缝合时应从外侧端逐针向内侧缝合。荷包缝合外环，收紧、调整缝线，使其直径约等于内环大小，并使外环皮肤皱褶细小均匀。适当加深内环切口创缘，分层缝含切口。⑦术区处理：接好负压引流管后，术区置多层敷料胸带塑形并加压包扎。术后常规给予抗生素及止血药。术后3～5d拔除引流管，用胸带塑形包扎固定双侧乳房7-10d，术后10～14d拆除缝线。拆线后，切口处可外用抑制瘢痕的药物。3．内置式乳罩技术(1)切口设计：以乳头为中心，在乳晕周围设计双环形切口。内环直径为4cm，为新乳晕的大小。外环直径较内环直径大3～5cm即可，外环可呈圆形或椭圆形。如乳房皮肤较多或松弛明显，可在乳房外侧设计“S”形附加切口。(2)麻醉方法的选择：对体积正常或稍大于正常的乳房下垂者，可选用局部浸润麻醉加静脉内镇静；对乳房萎缩伴下垂同时行胸大肌下隆乳术者，以及中重度乳房肥大、乳房下垂须采用内置式乳罩技术者，可全麻或高位硬膜外麻醉。(3)手术操作①真皮环或帽的形成：沿内外环切口线切开皮肤至真皮层，除去两环问的表皮，形成真皮环或帽，保护真皮下血管网。②乳房皮肤与腺体间的剥离：沿外环切开真皮、皮下组织至乳腺包膜，在包膜浅面注射肿胀液后，沿此平面向四周剥离至乳腺边缘。③多余乳腺组织的切除：从真皮环或帽的内、外、上三个方向切除多余的腺体，保留乳房基底中下部的腺体组织使剩余腺体戚圆锥形。如腺体组织只是稍偏多，可只切除外上方呈月牙形的少量乳腺组织。在切除多余乳腺组织时，要保留乳腺后胸肌筋膜，以免搅伤腺体后血管网。④内置式乳罩的形成与固定：测量真皮环或帽边缘至乳腺边缘的距离，根据测的数据将规格为10cm×15cm的聚内乙烯单丝网片裁剪成相应宽度的弧形阿片。将网片置于剩余腺体表面？对合网片的两端，缝制成顶环小、基底环大呈圆锥形内置式乳罩，使其顶环直径与真皮环或帽的直径相当，基底环直径与欲塑形的乳腺基底相当。用缝线将内置式乳罩基底周边与腺体边缘附近的胸部肌肉、肋骨膜缝合，顶环边缘与真皮环或帽的边缘缝合？将乳腺组织固定在胸壁的正常位置上。通过调整两侧内置式乳罩的顶环和基底环直径、网片宽度及缝合固定的位置等，完成对乳腺组织的塑形，并使两侧对称。⑤假体置入：如须同时置人假体，可经胸火肌外缘人路，将假体置入胸大肌。在置人假体前，应将胸壁上用于固定内置式乳罩基底的缝线缝好备用，待假体置人后再行内置式乳罩的固定，既可避免损伤假体，又便于对乳房形态的调整。隆乳术也可于术后6个月进行，经腋窝切口将假体置人到胸大肌下。⑥切口缝合：在关闭皮肤切口莳，两侧乳房已在正常位置呈挺拔、饱满的半球形或半锥形。如乳房皮肤过多或明显松弛，可经乳房外侧“S”形切口予以适量切除。术区创面充分止血后，放置负压引沆管。如外环直径过大，可行荷包缝合缩小外环。分皮下和皮肤两层完成两环形切口间的缝合。⑦术区处理：接好负压引流管后，术区置多层敷料！胸带塑形并加压包扎。术后处理同本节“真皮帽技术”。【注意事项】对患有高血压、糖尿病、过度肥胖症等全身性疾病者，应做好术前准备，进行全面的体格检查；慎重考虑是否适宜手术。1。常见并发症(1)乳头乳晕坏死：乳头乳晕坏死是严重的并发症，要尽可能避免发生。一旦发生，要耐心等待坏死组织自然脱落，以后行乳头乳晕再造。发生乳头乳晕坏死的原因主要与术者不完全了解乳头乳晕的血液供应特点有关，也与术式选择不当有关，因此要掌握各个关键步骤的实质和要点，还需要了解各种手术的缺点。预防乳头乳晕坏死的措施主要有：①熟悉乳房的血液供应特点，术中切除多余腺体时，力求保留一侧的乳房内动脉或乳房外侧动脉。②术中注意保留完整的胸肌筋膜，以保证腺体后血管网的完整。③避免在乳房皮肤和皮下脂肪层之间进行潜行分离，如果需要，则应在皮下脂肪和腺体包膜之间进行分离，可以减少对真皮下血管网的破坏。④尽可能在乳晕周围保留较大面积的真皮环。乳晕周围切口应避免使用电刀。(2)出血及血肿：乳房缩小整形术手术创面较大，出血较多，术中严密止血，多可不用输血。如术后有明显的活动性出血，应进手术室止血。血肿的形成多与术中止血不彻底、术后引流不畅有关，较小的皿肿，可自然吸收，或用注射器抽吸。较大的血肿宜进手术室清除血肿。(3)切口裂开：与乳房皮肤切除过多、乳腺组织切除过少、切口缝合张力太大、血肿及感染有关。(4)皮肤坏死、脂肪液化：与手术创伤太大有关，避免使用电刀和掌握正确的解剖层次是预防皮肤坏死、脂肪液化的关键。(5)感染：较为少见，与乳房或全身潜伏性感染因素有关，亦与手术损伤大、手术时间过长、血肿、皮肤坏死、脂肪液化等有关。(6)乳房形态不良：包括乳头位置异常、乳头平坦或内陷、乳房外形不是呈半球形或圆锥形而是呈方形或乳房上部平坦、塌陷等。这些都可通过精心的术前设计与术中操作进行预防，必要时再次手术修整。(7)两侧乳房不对称：与术前即存在两侧不对称未予以注意，术前设计及术中操作也没有进行必要的凋整，或两侧手术由不同的手术者完成有关。(8)瘢痕增生变宽：与手术损伤大、切口张力大、感染、皮肤坏死等因素有关。(9)巨乳复发：少数患者在乳房缩小整形术后2～3年，乳房再度增生肥大，须再次手术和进行内科治疗。2．乳房肥大的患者大多存在腹腰部脂肪堆积，可在乳房缩小整形术后行腹腰部吸脂术或腹壁整形术，眦进一步改善体形，增强手术效果。3．内置式乳罩技术可用于治疗各种类型的乳房肥大及乳房下垂，术后切口瘢痕仅位于乳晕周围，是目前较为理想的乳房缩小整形术式。4．采用内置式乳罩技术时，术后要注意对乳房的塑形加压包扎，以包扎3周为宜。如有积液，可用注射器抽吸后，继续加压包扎。乳晕周围荷包缝合所产生的皮肤皱褶大多在术后3～6个月消失，同时乳房的外形及手感亦恢复至良好状态。5．双环形切口乳房缩小整形术用于治疗中重度的乳房肥大效果良好，用于巨大乳房畸形或重度乳房下垂的矫正时，切除的皮肤有时显得不够，宜应用真皮帽技术和内置式乳罩技术。6．采用真皮帽技术时应根据乳房肥大的程度，观察乳晕周围皮肤是否可形成足够大的真皮帽，如果能形成直径大于13cm的真皮帽，则采用真皮帽技术；如果不能形成足够大的真皮帽，则宜采用内置式乳罩技术。7．术中切除的乳腺组织可酌情称重并送病理检查。第四节乳房下垂矫正术乳房下垂治疗目的是悬吊下垂的乳房，并将其固定在胸壁的正常位置。乳房缩小整形术包括娇正乳房下垂，因此，任何一项乳房缩小整形术都可用来矫正乳房下垂，并根据具体情况作必要的调整。乳房下垂矫正术的术式很多，可酌情采用。本节介绍内置式乳罩技术，即经乳晕周围双环形切口置入内置式乳罩。【适应证】各种类型及不同程度的乳房下垂，身体健康，无手术禁忌证，要求手术治疗者。【禁忌证】1．重要脏器有器质性病变，不能耐受手术者。2．有凝血机制障碍者。3．对手术效果有不切合实际要求者。4．精神病患者。5．乳腺有炎症、疼痛或有异常分泌物者。6．乳腺有异常肿块。7．妊娠期或哺乳期者。【操作方法及程序】1．切口设计：以乳头为巾心，在乳晕周围设计双环形切口。内环直径为4cm，为新乳晕的大小。外环直径较内环直径大3～5cm，外环可呈圆形或椭圆形。如乳房皮肤较多或松弛明显，可在乳房外侧设计“S”形附加切口。2．麻醉方法的选择：对体积正常或稍大于正常的乳房下垂者，可选用局部浸润麻醉加静脉内镇静；对乳房萎缩伴下垂，同时行胸大肌下隆乳术者，以及中重度乳房肥大、乳房下垂需采用内置式乳罩技术者，可全麻或高位硬膜外麻醉。3．手术操作(1)真皮环或帽的形成：沿内外环切口线切开皮肤至真皮层，除去两环间的表皮，形成真皮环或帽，保护真皮下血管网。(2)乳房皮肤与腺体间的剥离：沿外环切开真皮、皮下组织至乳腺包膜，在包膜浅面注射肿胀液后，沿此平面向四周剥离至乳腺边缘。(3)多余乳腺组织的切除：从真皮环或帽的内、外、上三个方向切除多余的腺体，保留乳房基底部中下部的腺体组织，使剩余腺体呈圆锥形。如腺体组织只是稍偏多，可只切除外上方呈月牙形的少量乳腺组织。在切除多余乳腺组织时，要保留乳腺后胸肌筋膜，以免损伤腺体后血管网。(4)内置式乳罩的形成与固定：测量真皮环或帽边缘至乳腺边缘的距离，根据洌量的数据将规格为l5cm×15cm的聚丙烯单丝网片裁剪成相应宽度的弧形网片。将网片置于腺体表面，对合网片的两端，缝制成顶环小、基底环大、呈圆锥形内置式乳罩，使其顶环直径与真皮环或帽的直径相当，基底环直径与欲塑形的乳腺基底相当。用1-0丝线将内置式乳罩基底周边与腺体边缘附近的胸部肌肉、肋骨膜缝合，顶环边缘与真皮环或帽的边缘缝合，将乳腺组织固定在胸壁的正常位置上。通过调整两侧内置式乳罩的顶环和基底环直径、网片宽度及缝合固定的位置等，完成对乳腺组织的塑形，并使两侧对称。(5)假体植入：如须同时植入假体，可经胸大肌外缘人路，将假体植入胸大肌下。在植入假体前，应将胸壁上用来固定内置式乳罩基底的缝线缝好备用，待假体植入后，再行内置式乳罩的固定，既可避免损伤假体，又便于对乳房形态的凋整。隆乳术也可于术后6个月进行，经腋窝切口将假体植入到胸大肌下。(6)乳房多余皮肤的切除：两侧乳房已在正常位置呈挺拔、饱满的半球形或半锥形。牵拉乳房表面的皮肤，确定皮肤切除量，环形切除多余的皮肤。(7)放置负压引流管：术区创面充分止血后，放置负压引流管，经腋窝小切口引出。(8)切口缝合：荷包缝合缩小外环，使之与内环直弪相当。分皮下和皮肤两层完成两环形切口间的缝合。（9)术区处理：接好负压引流管后，术区置多层敷料，胸带塑形并加压包扎术区。【注意事项】1．采用内置式乳罩技术时，术后要注意对乳房的塑形加压包扎，以包扎3周时间为宜，以防积液。如有积液，可用注射器抽吸后，继续加压包扎。乳晕周围困荷包缝合所产生的皮肤皱褶大多在术后3～6个月消失，同时乳房的外形及手感亦恢复至良好状态。2．切除的乳腺组织与皮肤应适量，不宜过多，以免影响乳房的塑形。可先少量切除部分乳腺，在用内置式乳罩将乳腺包裹固定后，如发现乳腺组织确实过多，再适量切除。切除皮肤前可先荷包缝合外环，收紧乳房皮肤，根据乳晕大小，环形切除多余的皮肤。3．重视对术后并发症的预防及处理。如血肿、感染、乳头乳晕坏死、皮肤坏死、两侧乳房不对称、形态异常、乳头乳晕感觉异常、切口瘢痕、下垂复发等，预防及处理措施与乳房缩小整形术并发症的预防及处理基本相同。4．如果患者乳房体积偏小，可在矫正乳房下垂的同时或半年后行隆乳术。不宜依靠乳房假体隆乳术来矫正乳房下垂，否则，术后乳腺与假体脱节，易形成双峰乳房。第五节乳头缩小术【适应证】1．女性乳头因妊娠、哺乳等原因所致的乳头过大、过长，影响乳房形态，息者要求手术者。2．女性两侧乳头不对称，一侧过大者。3．男性乳头增生，乳头过大或过长乃至下垂者。【禁忌证】1．未生育妇女，要求哺乳者。2．局部有炎症、溃疡者。3．对手术有不切合实际的要求者。【操作方法及程序】1．麻醉:局部浸润麻醉。2．手术方法(1)Sperli法：把乳头划分为6个区，对其中间隔的3个区行楔形切除，对乳头下半部进行圆周状的切除，以使乳头缩小、缩短。如乳头周径不大，只是过长或下垂，只须进行其下半部分的圆周状切除。缝合切口。(2)武藤靖雄法：于乳头基部进行圆周状切除，如乳头仍显肥大，则楔形切除一块乳头组织，缝合切口。(3)半侧乳头切除法：把乳头从中央纵行切开，一分为二，这个切口与跨过乳头基底一半的第二个切口相交，切除乳头的一半。把被保留的另一半折叠，缝合切口。【注意事项】1．如切除乳头组织过多，缝合张力过大，可能发生乳头坏死。2．因乳头缩小术会破坏一部分乳腺导管，对于以后要哺乳的女性，最好不要进行手术。3．对于小乳症伴乳头过大过长者，宜先行隆乳术，再根据情况决定是否行乳头缩小术。4．在乳头基部进行圆周状切除时，切口不可过深，以免影响乳头血运及感觉，一般切除皮肤层即可。第六节乳头内陷矫正术【适应证】1．中重度的乳头内陷。2．乳头内陷经非手术治疗无效者。【禁忌证】1．局部有炎症或溃疡者。2．对手术有不切合实际的要求者。【操作方法及程序】1．乳晕皮肤菱形切除法:在乳头四周的乳晕内设计四个放射状分布的菱形切口。切除皮肤和皮下组织。以缝线牵引乳头，在乳头下方仔细分离松解，切断过紧的平滑胍纤维和纤维结缔组织，充分解除导致乳头内陷的牵拉力，注意不要损伤乳腺导管。环绕乳头根部行皮下荷包状缝合，结扎不可太紧，以免影响乳头的血液循环。将菱形切口一一缝合。2．小三角形乳晕皮肤切除法在乳晕部，以乳头为中心画出直径约3cm的圆圈，于圆圈内外各标出互相错开的四个等边三角形切日。将三角形切口内的皮肤和皮下组织切除。牵拉剥离松解乳头等步骤与乳晕皮肤菱形切除法相同。先将与乳头相连的四个矩形瓣互相缝合，包裹乳头使之延长突起。再将外围的四个三角形创面尽量缝合，以使圆周创缘向内推进缩小，便于与乳头根部的创缘相缝合。此法中乳头根部的环形缝合可以起到荷包状缝合的作用，且乳头乳晕的缝合不在一条直线上。3．新月形乳晕瓣矫正法(1)用3-0尼龙线或1号丝线在乳头的上、下方缝合2针，使凹陷的乳头被牵引出乳晕表面。(2)在乳晕内下象限设计新月形乳晕皮瓣约0.6～1.0cm×1.5～2.0crn，其大小根据乳头凹陷程度及乳头大小而定。(3)切开乳头下