皮肤软组织扩张术诊疗规范

皮肤软组织扩张术皮肤软组织扩张术是在皮肤软组织深面埋置扩张器并使之扩张，以扩大其被覆皮肤软组织面积的一种技术。其原理是通过向扩张囊内注射液体，增加扩张囊的体积，从而增加皮肤面积，获得额外的皮肤组织，用以进行皮肤软组织修复和器官再造。【适应证】1．秃发：烧伤、创伤、感染、肿瘤切除后及原发性部分秃发（面积不超过一半）。2．瘢痕：切除后的创面覆盖各种原因造成的一定范围内的瘢痕，瘢痕引起的挛缩畸形及功能障碍。3．其他创面覆盖：体表良性肿瘤及斑痣切除后的创面覆盖。4．组织缺损：如褥疮、腹壁皮肤缺损、放射性溃疡等创面的修复。5．器官再造：如耳再造、鼻再造、乳房再造等。6．供区组织的预扩张：如皮片移植的供皮区、轴型皮瓣以及游离皮瓣供瓣区。【禁忌证】虽然组织扩张术无绝对禁忌证，但以下情况应慎重：1.婴幼儿及不合作患者。2．已确诊为皮肤癌症，不能因等待扩张术而延误治疗者。3．易导致感染发生的部位。4．眼睑周围受扩张牵拉后，睑板可能发生不可逆的变形，即使扩张皮瓣能暂对覆盖创面，远期仍可能因回缩导致矫正不足或眼睑外翻，故不宜在眼睑附近尤其是下睑下方埋置扩张器。【扩张器置人术】1．扩张嚣的准备(1)扩张器的选择：根据修复区域和供区的大小和形状选择适当规格和形状的扩张器。(2)扩张器的检查：扩张器在使用前须严格检查，了解扩张器有无破损，仔细观察扩张器外观有无划痕或孔眼，有无开胶或缝隙。根据扩张器大小用4号号针头向注射壶内注射空气，拔出针头后将扩张器浸入水中，反复挤压检查是否有气泡出现。(3)扩张器的清洗和灭菌处理：将扩张囊内气体抽空，用三层纱布包裹或置于洁净密闭灭菌容器内，采用高压蒸汽、环氧乙烷或放射灭菌，但不宜采用浸泡和甲醛熏蒸。2．扩张器的置入(1)先将扩张器置于预埋置部位表面，循扩张器边缘画出扩张器埋置的范围和注射壶的位置。(2)在距离扩张器埋置区域与待修复区域交界处正常皮肤一侧1cm左右的位置，用亚甲蓝标出切口线。(3)垂直切开皮肤至需要剥离的平面，用组织剪沿剥离层次逐渐向外周分离，一般剥离腔隙的范围应比扩张囊周边大0.5～1cm。(4)用组织剪通过已剥离的腔隙向注射壶放置位置的皮下做适当剥离，范围以注射壶置人后不易移位为度。(5)仔细止血。(6)扩张器置入前应再次检查扩张器有无破损，用生理盐水冲洗。取4专号注射针头向扩张器内注入适量生理盐水，以利于扩张器展平。从手术台上移去所有锐性器械，用干净生理盐水纱布保护切口。先将洼射壶的注射面向上塞进注射壶埋置腔隙，助手从皮肤表面按压固定，以防止随后置人扩张囊时注射壶翻转。然后将扩张器展平，将边缘部分向下方做适当的折叠，扩张囊的底面（有封口圈的一面）向下，用手指或钝性剥离器送人埋置腔隙，并在腔隙内展开，直至充满腔隙边缘，切勿使扩张囊发生扭转，也可将导管和注射壶留置体外，只将扩张囊埋人腔隙内。(7)在剥离腔隙内放置剪有数个侧孔的负压引流管，引流管应置于扩张器深面，远端必须放置到剥离腔隙的最底部。在导管和注射壶外置时本身有引流作用，可不另置引流。(8)在切口边缘处将浅层组织与深部组织分层缝合固定，以防止扩张器移位到切口处并减少切口张力。然后在直视下分层缝合切口，固定引流管。切口关闭后，用4号号注射针头经皮肤穿刺，向注射壶内注入适量生理盐水（一般为扩张器容量的10%～20%）。确认注射壶没有翻转，注水通畅后，用松软的棉垫覆盖术区，适当加压包扎。(9)术后常规应用抗生素。负压引流管应保持持续负压和通畅，术后2～3d拔除。皮肤切口无张力、愈合良好时可在术后7～lOd拆线，切口位于瘢痕区者应推迟3—5d拆线。【注意事项】1．使用过的扩张器在力学性能和抗渗漏能力等方面均大大下降，应避免扩张器的重复使用。2．扩张器一般埋在皮下组织深面、深筋膜的浅面，头部须埋置于帽状腱膜深面，面颊部宜在皮下组织深面，皮下肌筋膜系统(SMAS)的浅面，耳后应置于耳后筋膜浅面，颈部既可置于皮下，亦可置于颈阔肌的深面，皮下脂肪较厚时，可将扩张器埋置于距皮肤表面lcm深处的脂肪层内。3．切口方向可与扩张器埋置区域的边界平行或垂直，切口的长度在能够充分暴露置人腔隙的前提下尽可能缩小，切口两端不宜超越待修复区域的范围。4．注射壶应放置在易于注水操作、易于取出的皮下表浅部位，放置位置应与扩张器保持一定距离，并应避免位于扩张囊的下方及较厚的增生性瘢痕区域。5．剥离腔隙时尽可能在直视下进行剥离，有条件可用冷光源拉钩，应保持剥离层次一致、厚度均匀。6．头皮、额部在帽状腱膜下可以采用剥离子进行钝性分离。面部皮下组织层次不甚清楚，应注恚避免损伤面神经、腮腺及其导管等重要的组织器官。7．应注意，用电凝器对浅层组织止血时不宜过深或过久，以免造成表面皮肤坏死。如麻醉液中加入了肾上腺素，应在剥离完毕后用温生理盐水纱布填塞压迫，观察10min，以防术后反弹出血。8．关闭切口应在直视下进行，并注意用刀柄等钝性器械保护扩张器，避免缝针刺破扩张囊壁。9．包扎时应注意注射壶部位要垫一定厚度的棉垫，以防压破表面皮肤。【扩张器的注水扩张】1．整个注水过程必须严格遵守无菌操作规程。用注射器抽取适量生理盐水，选用新的4昙号注射针头，常规消毒注射壶表面皮肤及操作者左手示指和拇指，并固定注射壶边缘。右手持注射针，对准注射壶中央部位垂直刺入皮肤，当感到针头穿过注射壶前壁、进入注射壶腔的突破感时停止进针，切勿用力过猛，尽可能避免针头触及注射壶的金属底片。2．推动注射器活塞，注人生理盐水，每次注水量以扩张压力不阻断表面皮肤的血流为度。注水量适当的标志为：患者有胀痛感但尚能忍受，扩张皮肤的硬度触之类似鼻尖，扩张皮肤中心部位指压充血反应减弱但未消失，或囊内压力不高于5.3kPa(40mmHg)。如果注射后表面皮肤苍白，指压充血反应消失，或用激光多普勒血流仪、经皮氧分压等仪器测定发现血流被阻断，等待5～10min仍不能恢复，则要回抽部分液体，直到皮肤表面血流恢复。3．注射完毕后拔出注射针头，再次消毒并用棉签按压注射针眼片刻。4．注水后记录每个扩张器的注水量。【注意事项】1．在不影响切口愈合的前提下，一般于术后7～10d伤口愈合良好后即可开始注水。第一次注水量不宜过大，以对切口张力影响不大为度。但如果注液对切口张力影响较大，则应延缓注水开始时间或延期拆线。2．最好使用安瓿装生理盐水，以避免交叉感染和减少浪费。如多人次共用瓶装生理盐水，应在首次使用时标明使用时间，穿刺抽取生理盐水前后严格消毒超过12h后禁止使用。3．四肢扩张器注水时适应注意观察肢端血运和肿胀情况，避免引起止血带效应；颈部扩张器注水时须缓慢进行，切勿注水过急、过量，以防压迫气管或颈脉窭。4．常规扩张方法一般间隔3～5d注水1次。具体间隔时间依患者年龄、扩张的部位、扩张器的大小、扩张皮肤松软的程度而定。5．注射针头不得重复使用，以防针头产生倒刺损伤注射壶。【扩张皮瓣的转移】1.沿埋置切口扩张或沿扩张皮瓣的设计线一侧切开皮肤、皮下组织至纤维包膜层表面，用血管钳提起包膜后切开，或直接用血管钳分开纤维包膜形成一小的裂口，用组织剪刀向两侧剪开，同时准备好吸引器，以防万一刺破扩张囊，囊内液体涌出。将扩张囊取出，然后分离包绕于导管周围的纤维组织，沿导管剥离取出注射壶。扩张器取出后应检查其完整性，以免遗存残留物。2．如不影响皮瓣血运，可将扩张包膜全部或部分去除或剖开，但应注意不要损伤皮瓣的血管。当皮瓣长宽比例较大、皮瓣厚度较薄或可能发生血运障碍时，应保留包膜附着于扩张皮瓣上。亦可仅将蒂部下方的包膜环切开，以利于皮瓣的旋转或推移。3．遵循先形成皮瓣、后处理缺损区的原则，根据扩张皮肤的覆盖面积和在不同方向上转移的松紧度对术前设计进一步进行修改。皮瓣切取时应边转边切，以避免皮瓣面积不足或血运不良造成无法补救的被动局面。皮瓣形成后，切除待修复区域须去除的组织，彻底止血后，将皮瓣与创缘合。于皮瓣深面放置负压引流管，术区适当加压包扎。5．术后常规应用抗生素，保持引流通畅，定时观察皮瓣血运，如为活动部位应予适当制动。如无特殊情况可于术后48～72h拔除引流管，切口于7～10d拆线。【注意事项】1．由于扩张后皮肤为一个三维曲面，从外周向中心部位逐渐松弛，要使皮瓣得到充分舒展和最大程度的转移，皮瓣的切口线应尽量跨越或接近扩张区的中央部分，必要时还须做附加切口，以充分利用扩张皮肤在不同方向的松弛度。2．当同一受区周围埋置多个扩张器时，应统筹设计，先将所有扩张器取出，再逐个形成皮瓣。每形成一个皮瓣即可转移至受区，并定点缝合数针，而后逐个进行，最后根据所有皮瓣覆盖的面积大小切除瘢痕或病变组织。3．在眼周、口周等有游离缘的部位应用扩张皮瓣时，应在扩张皮瓣转移后，将皮瓣向眼或口的方向牵拉，并同时于距离皮瓣边缘一定距离处，将皮瓣的深面与深层组织做适当固定，以防止和减轻术后皮瓣回缩牵拉造成继发畸形。4．扩张包膜对扩张皮瓣的充分舒展有较大的影响，尤其是基底部四周的包膜较厚，对蒂部的松动度和扩张皮瓣的转移形成了一定的阻碍作用，包膜的挛缩还会在一定程度上影响远期治疗效果。因此，去除包膜，对于有效展开扩张皮瓣、扩犬皮瓣覆盖面积、减少扩张皮瓣术后回缩率，具有积极意义。但包膜对扩张皮瓣的血运有一定的保护和促进作用，是否去除包膜要视皮瓣血运等具体情况而定。5．皮瓣上留存的包膜组织会影响皮瓣与深层组织的贴附和愈着，有时术后还会出现皮瓣下长期积液，因此应注意将皮瓣与深层组织进行固定。