不稳定性心绞痛与非ST段抬高心肌梗死诊治规范

不稳定性心绞痛与非ST段抬高心肌梗死诊治规范【推荐级别，Classesofrecommendations】I类:已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作和治疗；II类:有用和有效性的证据尚有矛盾，或存在不同观点的操作和治疗；IIａ类:有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效；IIｂ类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和(或)有效；III类:已证实和一致公认无用和(或)无效,并对有些病例可能有害的操作和治疗。【证据水平，Levelsofevidence】A：资料来源于多项随机临床试验或系统评价；B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究；C：仅为专家共识意见和（或）小规模研究、回顾性研究；【概述与命名分类】急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS），是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床症候群，其共同的病理机制为冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成,并导致病变血管不同程度的阻塞。根据心电图有无ST段持续性抬高（一般为20min），分为ST段抬高（STEMI）和非ST段抬高（NSTE-ACS）两大类，STEMI大多数为Q波心肌梗死，少数为非Q波心肌梗死；NSTE-ACS包括UA和NSTEMI，约占3/4，NSTEMI大多数为非Q波心肌梗死（图1）。【临床疾病谱】UA：可发展为STEMI或NSTEMI静息心绞痛：多持续20min甚至时间更长；特殊类型为变异型心绞痛（Prinzmetalangina）；初发心绞痛[Newonset(denovo)angina(CCSClassIIorIII)]：1个月内新发生的心绞痛；恶化型心绞痛：既往有心绞痛病史,近1个月内心绞痛恶化加重,发作次数频繁、时间延长或痛阈降低，心绞痛分级至少增加1级，或至少达到（CCS）III级（表1CCS心绞痛分级）。NSTEMI：与UA临床表现相似，但通常较UA临床症状更重，二者最主要的鉴别是心肌损伤标志物是否升高。图1ACS的分类与命名【鉴别诊断】心绞痛：原发，继发。胸痛等症状其他原因：主动脉夹层、肺栓塞、心瓣膜病（AS）、HCM、心包炎等（表2）心电图ST-T改变：虽有一定的特征，但各类心脏病均可出现。cTn升高的鉴别（表3）：cTnI与T无实质性差别。表2胸痛的鉴别诊断2011ESCGuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevation表3cTn升高的鉴别【检验与检查常规】ECG：诊断ACS最重要的方法，且提供预后信息，但特异性较差≤10minafterfirstmedicalcontact，FMC。静息心电图：可阳性，但正常不能除外心绞痛；发作时心电图出现≥2个相邻导联ST段下移≥0.1mV：一般压低幅度愈明显、导联数愈多提示冠脉病变严重；ST-T动态变化是最有诊断价值的心电图表现：发作时记录到ST-T改变，症状缓解后改善；发作时倒置T波伪性改善（假性正常化）：发作后恢复原倒置状态更具有诊断价值，提示急性心肌缺血；心肌损伤标志物：肌钙蛋白cTn、CK-MB必查，必要时复查、监测动态变化（表4及其后说明）。BNP：心功能、病情评估、判断预后等。全血细胞计数：PLT、HGB、WBC三系。生化检查：血脂（6项，AMI急性期可出现假阴性，需要稳定后再次评价，可在出院前复查，建议：AMI后8周才恢复到真实水平）；LDL-C是随访的重要指标，出院记录上需提供检验结果）、肝肾功能、离子1等。血糖、糖化血红蛋白，必要时OGTT。Hs-CRP：与主动脉夹层、冠脉血管炎等鉴别很重要。凝血功能：ACS患者均需抗栓、抗凝治疗，警惕凝血功能异常。粪便常规+OB：必要时复查。抗核抗体谱、血沉等：中青年女性患者需警惕结缔组织病冠脉血管炎（选择）。甲状腺功能：冠脉检查阴性，结合临床表现排除甲亢或甲减（选择）。超声心动图（危重患者申请床旁，对病情评估、鉴别诊断重要，尽早完成）。胸片正侧位（危重患者申请床旁，对病情评估、鉴别诊断重要，尽早完成）。冠脉CTA：无创影像学评估心表面冠脉狭窄病变（选择）。CAG：影像学评估冠脉狭窄的金标准（选择），IVUS、FFR（选择）。运动负荷心电图：在ACS病情不稳定时不推荐，诱发猝死风险（选择）。24小时动态心电图（Holter）：评估心律失常、二级预防药物的心率管理、无症状心肌缺血等（很重要，选择）。心脏核磁（Cardiacmagneticresonance,CMR）：评估心脏各层结构与功能（选择）。核素心肌显像：影像学评估心肌缺血（选择）。表4心肌损伤标志物及检验时间（STEMI）时间肌红蛋白cTnTcTnICK-MB升高（h）1~33~63~63~6达峰（h）6~1210~2410~2412~24持续（d）18~30h10~155~72~3CTnI与T临床价值相同，可不必同时检测。床旁检测（POCT）同时应送检验科定量分析，误差率控制在≤20%。心肌损伤标志物：发病24小时内，CTnI与T至少1次超过参考值上限（第99百分位值），和（或）CK-MB质量法检测至少2次超过参考值上限（第99百分位值），提示心肌损伤。CTnI与T复查问题：如果发病2~4h阴性，结合临床应分别在6~9h、12~24h复查。典型的MI临床症状和心电图表现，应争分夺秒处理，不要等待标志物结果回报，减少延迟！临床排除再梗死或梗死区扩大：首选早期标志物肌红蛋白。AST、LDH、HBDH已不作为筛查心肌损伤的标志物。hs-CRP较CRP更为敏感，用于病情评估和危险分层：＜1.0mg/L，低危组；1.0~3.0mg/L，中危组；＞3.0mg/L，高危组；＞10.0mg/L，可能存在其他炎症性疾病，如：主动脉夹层、感染等。多种标志物同时应用，提高诊断和病情评估的精确度。【介入诊疗（CAG、PCI）前的检验检查常规】ECG；心肌损伤标志物：肌钙蛋白cTn、CK-MB；BNP、ACT；全血细胞计数；生化检查：肝肾功能血糖离子1；梅毒与HIV（必查）、乙型病毒性肝炎抗原与抗体（肝功能异常者选择）凝血四项;粪便常规+OB;超声心动图（危重患者申请床旁，对病情评估、鉴别诊断重要，尽早完成）;胸片正侧位（危重患者申请床旁，对病情评估、鉴别诊断重要，尽早完成）;【危险分层】见表5此外，TIMI评分简便易行，用于评价近期病死率，≥2分为高危患者，建议介入诊疗。GRACE评分（表6）评价6个月内病死率较为敏感。表5不稳定性心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危险表6GRACE评分与住院&6个月病死率【治疗】一、一般治疗1.中高危UA患者心电、血压监测（必选）；指脉氧（可选）至少1~3天，结合病情。2.吸氧：紫绀或呼吸困难明显、动脉血气分析提示低氧血症的患者可吸氧，需提高指脉氧SpO2≥90%。3.住院期间观察心电图动态变化。4.健康教育：低脂饮食、戒烟限酒、康复期运动、控制体重、多水果蔬菜等。二、药物治疗（标准二级预防）：缓解症状，预防心脏事件发生，降低病死率1.硝酸酯类药物（IC）：仅缓解症状，不改善预后，如完成PCI，出院带药不必处方。偏心给药bid、tid，而非q8h、q6h，警惕耐药发生.2.抗血小板药物：停药5~7天PLT功能恢复阿司匹林（IA）：负荷300mg，100mgqd维持。氯吡格雷（IA）：负荷量300mg，75mgqd，中高危ACS、无论是否PCI，联合阿司匹林至少12个月，≥75岁不需负荷；行急诊PCI负荷量300~600mg。替罗非班（IC）：血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂，PCI患者遵术者医嘱，CrCl≤30ml/min负荷剂量减50%3.抗凝药物（IA）：首选低分子肝素，疗程3~5d，监测血小板，术前12h停用。药物相关的出血并发症，输血指征：血流动力学不稳定；或HCT<25%、HGB<7g/dL。HGB目标值9~10g/dL，过度输血增加病死率。4.他汀类（IA）：无论血脂水平，长期维持改善预后，见表7、8、9，此外还参考较基线降低50%，即“5018策略”。混合型高脂血症的药物选择见《血脂规范》。表7血脂控制目标值表8不同胆固醇降幅需要的他汀剂量表9他汀类药物治疗的剂量强度5.β受体阻滞剂：无禁忌均应处方，观察心率与血压，降低病死率，长期维持。6.ACEI：用于左心室收缩功能减低、高血压患者，以及合并糖尿病的患者（IB）。7.CCB：短效药增加病死率，尤其是严重左心功能不全，禁止使用维拉帕米和地尔硫卓（III）；如不能耐受硝酸酯类、β受体阻滞剂，频繁发作心绞痛、合并左心功能不全或高血压的ACS患者可用氨氯地平和非洛地平。三、介入治疗策略：有效控制症状，预防心脏事件发生，明显降低病死率（一）适应征（I类）：确诊UA/NSTEMI的患者出现一项即为高危1.UA/NSTEMI患者伴血流动力学不稳定、或并发左心功能障碍。2.尽管采用充分的药物治疗,心肌缺血症状反复出现。3.cTn升高。4.发作时心电图提示：明显ST-T改变，尤其是ST多导联压低≥0.1mV以上者。5.出现与缺血有关的充血性心力衰竭或恶性室性心律失常。6.心肌缺血面积较大。7.既往PCI或CABG再发心肌缺血者。8.SCD复苏幸存患者，80%由严重冠脉狭窄引起，需行CAG。（二）禁忌征（III类）：患者受益远小于手术相关风险1.多器官功能不全，尤其是CKD≥4期的患者。2.恶性肿瘤晚期，生存期很短，无法耐受强化抗血小板治疗等。3.存在全身感染、发热。4.存在抗栓、抗凝禁忌，或出血并发症风险高。5.既往CAG或CTA明确难以完成PCI。（三）介入诊疗时机：1.<2h:极高危ACS（Patientsatveryhighrisk）需急诊PCI(IA)1)顽固性心绞痛Refractoryangina；2)严重心力衰竭Severeheartfailure；3)心源性休克cardiogenicshock；4)致命性室性心律失常Life-threateningventriculararrhythmias；5)血流动力学不稳定Haemodynamicinstability；2.<24h:至少一项主要高危因素（cTn升高、心电图出现动态ST改变，或GRACE评分>140）(IA)。3.<72h:至少一项次要高危因素（表10）或心绞痛复发（atleastonehigh-riskcriterionorrecurrentsymptoms）(IA)。【预后评价与高危因素识别】NSTE-ACS预后不良的高危因素有哪些（病情评估指标：从临床、辅助检查、治疗策略等层次考虑）。高龄；临床表现：静息心绞痛；恶化型心绞痛；心力衰竭；低血压、