子宫腺肌病诊疗规范

子宫腺肌病诊疗规范诊断、鉴别诊断及其依据（一）诊断标准：症状：①继发性进行性加重的痛经，可伴有性交痛或慢性盆腔痛;②月经过多和（或）经期延长，可继发贫血;③不孕;④其他症状：子宫增大压迫邻近器官引起的临床症状，如压迫膀胱可引起尿路症状，压迫肠管可引起肠刺激症状。体征：妇科检查常可及子宫增大，呈球形，或有局限性结节隆起，质硬且有压痛，经期压痛更为明显。子宫常为后位，活动度差，如有典型的临床表现，可临床诊断。辅助检查：1、彩超：首选超声检查，无性生活者行盆腔彩超或经直肠超声检查。2、MRI：可评估子宫与周围组织粘连关系。3、实验室检查：CA125水平升高常见。（二）鉴别诊断及其相关检查②1.子宫平滑肌瘤：可有子宫增大、月经增多等临床表现，但子宫肌瘤多无明显痛经，子宫表面可触及不规则单个或多个结节状突起，超声检查及外周血CA125检测有助于诊断，但二者常同时存在，需术中探查及术后病理进一步鉴别。2.子宫内膜异位症：痛经症状与子宫腺肌病相似，但常有深部性交痛，妇科检查可扪及与子宫相连得囊性包块或盆腔内有触痛结节。而子宫腺肌病的痛经多位于下腹正中且更剧烈，子宫多呈均匀性增大，质硬，经期检查时，子宫触痛明显，B超、腹腔镜、病理学检查有助于鉴别。3.子宫肉瘤：好发于老年女性，生长迅速、多有腹痛、腹部包块及不规则阴道出血，超声及核磁检查有助于鉴别，但通常术前难以明确诊断。术前检查常规检查：血常规、尿常规、便常规、血型鉴定、凝血七项、肝肾功能、血糖、离子3、术前四项，CA125、CA199等肿瘤标记物、性激素六项及AMH（切除子宫者），心电图、肺CT或胸片、下肢深静脉超声、肾、输尿管、膀胱超声、宫颈TCT及HPV、阴道分泌物、生殖道病原体检查（经阴道手术者）。特殊检查：HCG（合并有异常出血者）、HE4（合并盆腔结节者）合并糖尿病：监测血糖谱、糖化血红蛋白；合并心脏疾病：心律失常--完善动态心电图检查；心电图异常：平板运动试验或心得安试验--异常进一步完善冠脉CTA；慢性支气管炎：肺功能、血气分析；依此类推，有合并症进一步完善相关检查。诊疗方案治疗原则：应根据患者的年龄、生育要求、卵巢储备功能以及疾病的严重程度采取个体化治疗。保守治疗治疗目标：缓解疼痛、减少出血和促进生育。药物种类：NSAIDS、口服孕激素、COC、GnRH-a、中药如散结镇痛胶囊、桂枝茯苓胶囊使用同子宫内膜异位症。在上曼月乐或肌注GnRH-a前完善宫腔镜检查并诊刮以除外子宫内膜病变。手术治疗子宫全切术：1.1手术适应症：症状严重、无生育要求或药物治疗无效②。1.2手术禁忌症：⑴生殖道或全身感染的急性期（菌血症、毒血症或脓毒血症）或全身其他系统感染急性期（泌尿系统及呼吸系统）；⑵严重内科疾患如心、肝、肾功能衰竭的急性期；⑶严重的凝血功能障碍及血液病；存在其他不能耐受麻醉及手术的情况；⑷膈疝患者禁行腹腔镜。1.3手术途径：开腹、腹腔镜或经阴道手术，依据患者自身条件（子宫大小、盆腔粘连情况）、术者技术和经验选择不同手术方式。2.保留子宫的手术：手术适应症：对于无法耐受长期药物治疗、药物治疗失败的生育年龄患者，可以选择保留子宫的手术。手术禁忌症：生殖道或全身感染的急性期；严重内科疾患如心、肝、肾功能衰竭的急性期；严重的凝血功能障碍及血液病；膈疝患者禁行腹腔镜。手术方式：局灶性子宫腺肌病的腺肌瘤切除术。围手术期并发症及术后关注点1、术中及术后出血：术中出血--吸净出血--看清解剖--缝合止血、电凝止血，腹腔镜下困难则果断中转开腹；术后出血--术后当日查血常规，观察引流液颜色，若引流颜色深量较多；则动态监测血常规、凝血功能，必要时完善盆腔彩超；处理：对症止血治疗，若引流液逐渐增多且颜色加深，血红蛋白进行性下降，对症止血治疗无效，手术止血治疗。2、脏器损伤：若合并有DIE，多粘连加重，会涉及肠管损伤及输尿管损伤。处理：术前充分肠道准备，明确肾、输尿管是否有积水，必要时多学科团队协助诊治；术中仔细操作，看清解剖，可游离输尿管使之远离术野，危险部位尽可能避免电凝止血，应用缝合止血，手术困难及时请相关科室台上会诊。术后出现尿瘘、粪瘘等相关症状，则完善血常规、尿常规、腹水常规、腹腔引流液肌酐、尿素氮、盆腔彩超、全腹CT检查等辅助检查，明确损伤位置后制定具体诊治方案。3、双下肢静脉血栓：预防见VTE预防措施。4、感染：①切口感染：术前：充分脐部消毒准备，术中避免大面积电凝切口止血。②盆腔感染：术后注意监测体温变化，有无发热、腹痛，术后第一、三天常规检查血常规及C-反应蛋白，若体温异常升高或血象异常升高，及时进行降钙素原、血培养及药敏试验。围手术期规范预防使用抗生素。术后常规关注及检查表术后时间评估内容需完善相关检查术后2小时内VTE、生命体征、创面是否渗血血常规+CRP、凝血七项、离子3，术后若引流清亮，6-12小时应用抗凝预防VTE（全子宫切除）。第1-2天VTE、生命体征、创面情况及胃肠功能恢复情况血常规+CRP、D二聚体、离子3、尿常规、盆腔超声、泌尿系超声、双下肢血管超声第3-4天血常规+CRP、阴道检查术后管理保留子宫术后的患者长期管理与内异症治疗相似。建议使用GnRH-a4-6个月--在等待切口愈合期间抑制残余病灶生长有生育要求者---积极试孕，试孕半年未孕或合并不孕的行辅助生殖技术。保守性手术术后需严格避孕半年方可试孕。无生育要求者---可改为COC周期性服用或放置LNG-IUS或口服地诺孕素。年轻尚未生育，子宫较大且合并DIE，建议使用GnRH-a配合反向添加（＞6个月）做长期治疗直到有生育要求⑤。对痛经为主（子宫不太大、经量不太多、不合并明显贫血）的腺肌病可考虑长期服用地诺孕素作为维持治疗③。六、随访1、药物治疗：每3-6个月随访一次，包括病史询问，查体和影像学检查，采血化验：肝肾功能、D-二聚体，对药物所引起的副作用进行针对性检查，药物治疗效果不佳或患者年龄增大无生育要求时可考虑手术治疗③。2、保守性手术：保守性手术患者术后1个月复查，半年内每3个月随访一次，以后每6个月随访1次，内容包括：妇科检查、盆腔彩超