子宫内膜息肉诊疗规范

子宫内膜息肉诊疗规范一、诊断、鉴别诊断及其依据（一）诊断标准：1、症状：异常子宫出血（绝经前女性可表现为经期延长、经量增多、月经间期出血、性交后出血、子宫不规则出血等。绝经后女性可表现为绝经后出血），亦可无症状2、查体：若未合并其他疾病往往无异常发现；若息肉脱至子宫颈口，可见子宫颈口脱出的息肉样赘生物。3、超声检查——最常用4、宫腔镜检查及病理组织学诊断——金标准。鉴别诊断及其相关检查1.子宫粘膜下肌瘤：多表现为月经过多或经期延长，查体子宫可有增大，彩超检查多提示宫腔内低回声病灶，宫腔镜检查呈圆形或椭圆形，表面白色光滑。宫腔镜及彩超均可鉴别2.子宫内膜癌：多表现为不规则阴道出血或异常排液，查体早期多无改变，超声检查可见宫腔内不均质回声区、或宫腔线消失、肌层内有不均回声区。宫腔镜检查可见质地糟脆的结节状隆起或息肉隆起，有异形血管，诊刮病理或活检病理可明确。3.子宫内膜间质肉瘤：多表现为不规则阴道出血或异常排液，查体可见息肉状或结节自子宫内膜突向宫腔或突至宫颈口外，肿瘤蒂宽，质软，极易出血。诊断性刮宫或活检病理可明确诊断。二、术前化验及检查（一）常规化验检查1.血、尿、粪便常规2.凝血七项3.肝功能、肾功能、血糖、离子34.术前四项/乙肝五项5.血型鉴定6.甲状腺功能3项27.宫颈HPV及TCT8.阴道分泌物检测9.生殖道病原体检测10.胸片/肺部CT平扫11.常规心电图12.双侧下肢静脉彩超13、CA125及HE414、血HCG（绝经前）（二）特殊化验检查合并糖尿病：监测血糖谱、糖化血红蛋白；合并心脏疾病或心电图异常：心脏超声、冠脉CTA、24小时动态心电图、心得安实验、平板运动实验（选择）；合并肺部疾病：肺功能、血气分析；依此类推，有合并症进一步完善相关检查。三、诊疗方案总原则：需根据患者是否绝经、有无症状、有无生育要求、有无恶变风险进行个体化管理。对于有生育要求的患者，治疗原则为改善症状、保护内膜、促进生育、预防复发对于无生育要求的患者，治疗原则为去除病灶、改善症状、减少复发、预防恶变。子宫内膜息肉恶变的高危因素：绝经后出血症状、年龄>60岁、伴有代谢综合征、应用他莫昔芬、息肉直径＞1cm等（一）期待治疗1、适应症：无症状、无恶变高危因素、息肉直径＜1cm绝经前子宫内膜息肉患者可观察随诊2、方式：推荐3～6个月超声复检1次；若病情稳定，则可每年随诊1次，若息肉增大或出现症状则需要进一步治疗。（二）药物治疗1、适应症：绝经前患者息肉切除术后预防复发常用药物：孕激素类药物、COC（2A类推荐）。（1）地屈孕酮——超说明书（月经不规则或功血）用法：地屈孕酮10mg日二次、月经周期第11～15天起始服药，用药10～14d，连续用药3～6个周期。禁忌症：对本品的有效成分或任何辅料过敏者已知或疑有孕激素依赖性肿瘤；不明原因阴道出血；肝脏肿瘤（现病史或既往史）、DubinJohnson综合征（小儿黄疸肝脏色素沉着综合症）、Potor综合征（特发性黄疸）、黄疸；严重瘙痒症、阻塞性黄疸、妊娠期疱疹、卟啉症和耳硬化症。患有半乳糖不耐受症。Lapp乳糖酶缺乏症或葡萄糖-半乳糖吸收障碍的罕见遗传性疾病患者不应服用此药。母乳喂养期间不应使用本品。不推荐18岁以下的儿童使用本品。（2）LNG-IUS：对于近期无生育要求的绝经前子宫内膜息肉患者可采用LNG-IUS治疗，也可用于预防子宫内膜息肉复发。超说明书（避孕或特发性月经过多，即非器质性病变引起的月经过多）禁忌症已知或怀疑妊娠；生殖道炎症；过去3个月内有感染性流产；宫颈发育异常；子宫或宫颈恶性病变；孕激素依赖性肿瘤；不明原因的异常子宫出血；先天性或获得性子宫异常，包括使宫腔变形的肌瘤；增加感染易感性的状况；急性肝脏疾病或肝肿瘤；对该系统组成成份过敏。慎用：过敏体质者慎用。有先天性心脏病或有感染性心内膜炎危险的瓣膜性心脏病的妇女慎用节育系统（3）炔雌醇环丙孕酮片——超说明书（多毛，多囊卵巢，痤疮）连续口服3～6个周期禁忌症个人或家族有特发性静脉血栓栓塞（VTE）病史（兄弟姐妹或者父母在较年轻时有与VTE相关的病史）出现或既往静脉血栓形成/血栓栓塞事件（如：深静脉血栓形成、肺栓塞）出现或既往有动脉血栓或栓塞事件（如心肌梗死）或者疾病（如心绞痛和短暂性脑缺血发作）出现或既往有脑血管意外。静脉或动脉血栓的重度或者多个危险因素也是禁忌症，如糖尿病伴有血管改变、重度高血压、重度异常脂蛋白血症提示可能有静脉或动脉血栓形成的遗传或获得性的生物化学因素，包括活化蛋白C（APC）抵抗，高半胱氨酸血症，抗凝血酶III缺乏，蛋白C缺乏，蛋白S缺乏，抗磷脂抗体（抗心肌磷脂抗体，狼疮抗凝剂）。镰状细胞贫血重度肝功能不全（包括排泄系统障碍，如Dubin-Johnson

和

Rotor

综合征）且肝功能指标未恢复正常出现或既往有肝脏肿瘤（良性或恶性）未确诊的阴道出血带有局灶性神经系统症状的偏头痛病史吸烟者（35岁以上女性如需服用需戒烟）确诊或疑似有与性激素相关的恶性肿瘤（如性器官或者乳腺）妊娠期特发性黄疸病史、严重的妊娠期瘙痒症或者妊娠疱疹、随着每次妊娠加重的耳硬化症希望妊娠、妊娠、哺乳对活性成分或者任何辅料过敏炔雌醇环丙孕酮片应禁用于男性服用达英

-35

时禁止同时服用含奥比他韦

/

帕利普韦

/

利托那韦（ombitasvir/paritaprevir/

ritonavir）的药物和达萨布韦（dasabuvir）屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）超说明书（避孕，中度痤疮——只有在希望使用口服避孕药作为避孕措施时才可使用本品治疗痤疮）连续口服3～6个周期禁忌症肾功能损害及肾上腺功能减退动脉或静脉血栓栓塞疾病风险升高者。包括已知有下列情况的妇女：-

吸烟并且大于35岁-

现在或过去有深静脉血栓或肺栓塞-

脑血管疾病

-

冠心病-

血栓形成性心脏瓣膜病或血栓形成性心脏节律疾病

(例如亚急性细菌性心内膜炎伴瓣膜疾病或心房纤颤)

-

遗传性或获得性高凝疾病

-

未控制的高血压

-

糖尿病伴血管疾病

-

伴局灶性神经症状的头痛；或伴有或不伴有先兆的偏头痛，并且年龄超过35岁未诊断的异常子宫出血现在或既往有乳腺癌或其它雌激素或孕激素敏感的癌症

肝脏良、恶性肿瘤或肝脏疾病

妊娠，因为在妊娠中没有理由使用COCs复方对本品活性成份或其任何赋形剂过敏服用的丙型肝炎药物组合中含有奥比他韦（ombitasvir），帕利普韦/利托那韦（paritaprevir/ritonavir），合用或者不合用达萨布韦（dasabuvir），由于潜在的

ALT升高的风险。（三）手术治疗根据息肉的大小、位置、治疗目的、手术风险、医院的条件等因素采取不同的手术方式，推荐宫腔镜下子宫内膜息肉切除术作为优先治疗措施，有生育需求者注意保护子宫内膜。1、手术适应症：体积较大（≥1cm）、有症状的息肉、绝经后子宫内膜息肉。2、手术方式：宫腔镜子宫内膜息肉切除术、根治性手术。（1）宫腔镜子宫内膜息肉切除术是治疗黄金标准。（2）根治性手术：对于子宫内膜息肉反复发作且合并子宫内膜增生、子宫肌瘤或子宫腺肌病，无生育需求患者可充分知情同意后行子宫切除术。3、手术禁忌证：绝对禁忌症（1）宫颈不能充分扩张者。（2）子宫屈度过大，宫腔镜不能进入宫底者。（3）生殖道感染的急性期、亚急性期。（4）心、肝、肾功能衰竭的急性期及其他不能耐受手术者。相对禁忌症：（1）T超过37.5℃（2）3个月内有子宫穿孔史或子宫手术史浸润性子宫颈癌、生殖道结核未经系统抗结核治疗者四、围手术期并发症及术后关注点（一）子宫穿孔：操作时突然没有视野就需要考虑子宫穿孔。宫腔镜热损伤穿孔可能导致肠损伤、继发性腹膜炎、败血症甚至死亡。1、预防：①术前准确探查子宫位置和大小②术前评估宫颈状态，对于既往有子宫颈手术史、绝经期、无阴道分娩史以及宫颈发育不良等特殊人群，应积极进行子宫颈预处理。③避免暴力扩宫。④酌情超声或腹腔镜监测。⑤严格按照宫腔镜操作流程进行操作，始终在直视下进入宫腔，视野清晰条件下使用操作器械，采取打开流入阀、关闭流出阀的液压扩张模式。处理:机械性穿孔：扩张器或剪刀导致；大多数可以采用保守治疗，密切观察腹部体征及生命体征，必要时腹腔镜进一步诊治。热损伤穿孔：首选腹腔镜下评估，确认肠损伤情况。（二）子宫出血：主要由于宫腔镜手术操作不当造成（出血量大于500ml被视为手术严重并发症之一）。预防：术前药物缩小黏膜下子宫肌瘤体积，减小术中创面。术中首选双极电凝止血。术中或术后使用促子宫收缩药物。子宫颈坚硬的提倡宫颈预处理2.处理：首选双极电凝止血。宫腔压迫或填塞。药物止血，包括缩宫素及垂体后叶素促进子宫收缩。上述方法不能奏效时，酌情选择子宫动脉结扎（优先选择）、子宫动脉栓塞、子宫切除术。（三）体液超负荷（稀释性低钠血症、低钾血症、TURE综合征）单极5%甘露醇注射液一般育龄期妇女液体超负荷达1000ml，老年或有心肾合并症的患者达750ml双极0.9%氯化钠注射液一般育龄期妇女液体超负荷达2500ml，老年或有心肾合并症的患者达1500ml临床表现：BP升高、HR下降、球结膜水肿、气道阻力升高、血氧下降、急性肺水肿、脑水肿1.预防：尽量采用等渗电解质溶液作为膨宫液，术中严密监护手术中灌流介质出入量，适当时候给利尿剂。5%甘露醇：液体吸收量1000ml（750ml），生理盐水：2500ml（1500ml）。灌流量10000ml给予利尿剂。避免切割过深，止血彻底，避免血管暴露。宫腔压力80-100mmHg。控制手术时间：小于60分钟。2.处理：①停止手术治疗②留置尿管，正压吸氧、利尿、强心。呋塞米：10mg（半支）IV。如有脑水肿，甘露醇125ml（半瓶）/250ml（一瓶）快速静点。如有急性心力衰竭，西地兰缓慢静脉注射（0.4mg用5%GS稀释后）。③严格控制入量，监测中心静脉压。④动态血气分析、纠正电解质紊乱，如有酸中毒，需纠正酸中毒（碳酸氢钠100ml-150ml静点，30min复查血气分析，宁酸毋碱）。发生稀释性低钠血症时，所需补钠量=（正常血钠值-测得血钠值）×52%×体重，将计算所得补钠量换算为3%NACL溶液，按所需补钠量的1/3补给），每4小时检测一次血清钠离子浓度，直到超过130mmol/L为止。若血钾＜3.5mmol/L，给予口服或静脉补钾治疗。3%NACL：0.9%NACL77ml+10%NACL23ml（四）静脉空气栓塞（VAE）：典型的空气栓塞是罕见但可能致命的并发症。临床表现为突然出现呼吸急促、血氧饱和度下降、低血压、高碳酸血症、心律失常甚至心跳骤停等。实验室检查：动脉血气分析提示低氧血症，高碳酸血症和代谢性酸中毒。影像学检查：胸片正常或肺动脉出现气泡，肺动脉扩张，局灶性血流减少和肺水肿；超声心动可探测到极小的气泡；心前区多普勒可迅速发现气泡。心电图：心动过速，心电轴右偏，右心室劳损，ST段压低。预防：先清除流入管道气泡。避免器械反复进出（避免虹吸现象所致气体进入宫腔）。监测血压、心率、Spo2和呼气末CO2分压（PETCO2下降超过2

mmHg可考虑静脉气体栓塞可能，超过5

mmHg，右心室内可见成群气泡。）术前使用药物缩小病灶，收缩血管。术中避免头低臀高，应为水平位或头高位。宫颈预处理，避免粗暴扩张致宫颈裂伤。重视气体栓塞早期识别（呼气末CO2分压下降、心动过缓、血氧分压下降、心前区闻及大水轮音）。麻醉方式：清醒的硬膜外，必要时插管全麻。使用最低有效膨宫压力80-100mmHg。治疗立即停止手术，组织MDT进行抢救治疗。100%氧气正压通气，气管插管。头低臀高左侧位——平卧位右心室位置在四心腔中最靠上方，右室流出道位于右心室左前顶部，气体密度低易积聚于此，变换体位可使流出道向左后下方移位（促进气体向右心室尖部飘移），减少右心室流出道梗阻，改善右心射血。心脏骤停给予心肺复苏—（胸外按压可将气泡打碎，使气泃变小，迫使空气进入肺循环，分散到外周静脉系统，恢复心室功能，肾上腺素1mgIV每3-5分钟）。纠正电解质紊乱，注入大量生理盐水（促进血液循环，带走小气泡）。抽吸气泡:右心房穿刺（专业医师），或中心静脉导管，导管可放至空气池内，尽可能将气泡抽出。如抢救成功VAE后可能肺功能不全，进气途径阻断后30minVAE还可出现，需转入ICU。五、术后注意事项及重点观察内容1、注意阴道出血情况，术后2小时内复查血常规，若阴道出血多随时复查血常规，常规术后第一天复查血常规+CRP。2、术后2小时内复查离子3，关注血清钠离子及钾离子浓度，常规术后第一天复查离子3。六、术后随访术后1个月（下次月经干净后）行经阴道/盆腔彩超检查、内诊检查，必要时宫腔镜检查；对于日间手术患者，需出院24小时内电话随访有无阴道出血、腹痛、发热等不适症状。术后常规关注及检查表术后时间评估内容需完善相关检查术后2小时内VTE、生命体征、有无阴道出血血常规、离子3术后6小时VTE、生命体征、有无阴道出血停监护术后24小时随访有无阴道出血、腹痛、发热等不适症状

术后1个月（月经来潮后）门诊复诊经阴道/盆腔彩超检查、内诊检查，必要时宫腔镜检查预处理（一）一次性子宫颈扩张器——亲水性子宫颈扩张棒1、适应症：在妇科、产科手术及子宫镜检查中为达到使子宫颈管缓慢扩张的目的使用的子宫颈管扩张器2、操作步骤：排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒外阴阴道双合诊查清子宫位置放置阴道窥器，露出子宫颈对于子宫颈及阴道穹窿部消毒使用钳子等插入本产品2-12小时后缓慢拔出，不超过24小时3、禁忌症：无性生活史、严重子宫颈萎缩的绝经患者（二）间苯三酚——非罂粟碱类平滑肌解痉药，选择性直接作用于泌尿生殖道及胃肠道平滑肌,可使子宫颈组织软化松弛,同时抑制痉挛的子宫平滑肌收缩——超说明书（说明书消化系统和胆道功能障碍引起的急性痉挛性疼痛及妇科痉挛性疼痛）1、适应证:各类子宫腔手术及宫腔镜手术的子宫颈预处理,其突出特点是作用