子宫颈上皮内病变诊疗规范

子宫颈上皮内病变诊疗规范高危人群：过早性生活、CC家族史、HIV感染者、免疫抑制、宫内己烯雌酚暴露、既往诊断≥CIN2接受过治疗的女性。宫颈癌筛查策略图1一般人群筛查筛查起始年龄25岁筛查方法细胞学或者细胞学联合HPV筛查间隔时间细胞学+HPV：5年；细胞学或HPV：1年筛查终止年龄65岁。如果没有足够的先前筛查资料，则应进行筛查，直到符合停止标准（过去10年内，连续2次HPV阴性，或者2次联合检测阴性，或3次TCT阴性，且最近一次检测发生在过去3-5年内，无需筛查）图2特殊人群筛查免疫缺陷人群<25岁人群妊娠期女性全子宫切除术后25岁以下开始筛查≤30岁女性，推荐采用细胞学检查>30岁女性，采用HPV联合细胞学筛查筛查间隔缩短至1年终生筛查仅对高危人群进行筛查目标人群与筛查措施的选择与一般风险人群相同术前25年内无CIN2及以上者女性可终止筛查（存在HPV感染或多个性伴侣的常规筛查）宫颈癌筛查结果异常处理流程①图3细胞学异常处理流程细胞学异常细胞学异常HPV检测AGCACS-HLSILHSILASC-US①重复细胞学检查（6-12个月）HPV（-）阴性HPV（+）6-12个月复查阴道镜≥ASC常规筛查阴道镜+ECC+HPV+子宫内膜诊刮（有子宫内膜癌风险时）①不能做HPV筛查时，可直接行阴道镜检查图4HPV异常处理流程HPV（+）HPV（+）HPV分型HPV不分型HPV16/18（+）HPV16/18（-）其他12型（+）细胞学≥ASC-US细胞学（-）阴道镜6-12月重复细胞学+HPVHPV阳性，均需完善HPVE6/E7。2年内未行HPV检测，阴道镜检查图5细胞学联合HPV筛查结果异常处理流程HPV(-）HPV(-）TCT（-）HPV（-）ASC-USHPV（＋）细胞学（-）HPV（+）＞ASC-USHPV（-）≥ASC-US常规筛查6-12个月复查HPV未分型HPV分型HPV16/18（-）其他12型（＋）HPV16/18（+）阴道镜诊断：（1）症状：早期多无症状，可有接触性出血及阴道分泌物增多。（2）查体：早期宫颈多无明显病变，宫颈可呈柱状上皮外翻、息肉，可有接触性出血，子宫及双附件未触及异常。（3）TCT联合HPV筛查及宫颈活检可明确诊断。鉴别诊断：①宫颈息肉：可有接触性出血病史，查体见息肉组织呈舌形，红色，质软而脆，多为单个，也可为多个，结合查体，并且进行宫颈细胞学检查和（或）HPV检测，必要时行阴道镜及活组织检查予以鉴别；②早期宫颈癌：ⅠA期的宫颈癌无肉眼可见病灶，也可表现为宫颈糜烂样改变及接触性出血，查体不易鉴别，需依据宫颈活检病理予以鉴别；③生理性柱状上皮异位：也可表现为宫颈糜烂样改变，但属于生理性改变，可进行宫颈细胞学检查和（或）HPV检测，必要时行阴道镜及活组织检查以鉴别。术前辅助检查：血、尿、便常规、肝肾功能、离子3、血糖、凝血七项、术前四项、甲状腺功能、血清肿瘤标记物（SCC）、阴道分泌物常规、生殖道病原体检查、TCT、HPV、HPVE6E7。胸片或胸部CT、心电图、子宫及双附件彩超、肾输尿管膀胱彩超、双下肢静脉血管超声、必要时行盆腔MRI平扫及增强了解是否存在宫颈管病变。心脏超声（心电图异常或存在心脏疾病或年龄＞50岁）。血气分析：存在肺部疾病或VTE评分为高风险者。存在其他合并症：则行相关检查。7.诊疗方案：7.1LSIL:CINⅠ、CINⅡP16阴性者处理方案：细胞学为ASCUS、LSIL的处理：TZ1或TZ2：随访观察、无需处理；TZ3：ECC评估颈管内是否存在HSIL病变。细胞学为ASC-H、HSIL的处理：TZ1或TZ2：ECC结果为阴性时，随访观察；TZ3：诊断性宫颈锥切术。CIN1的处理：随访观察；TZ1或TZ2：诊断性宫颈锥切术或消融性治疗；TZ3：诊断性宫颈锥切术（4）细胞学为AGC、原位腺癌（AIS）经组织学诊断的LSIL者处理原则：①对于细胞学为AGC-NOS、阴道镜活检病理未提示HSIL或AIS者，在除外子宫内膜病变后，建议在1年和2年分别进行联合筛查,如有任何异常应转诊阴道镜。②对于细胞学为AGC-FN及AIS的LSIL者，建议行诊断性锥切术及术中行残留颈管ECC。鉴于AGC-FN、AIS提示腺上皮病变或癌变风险更高。因此，即使活检病理组织学未发现CIN2+或AIS+，也建议进行子宫颈诊断性锥切术。组织学诊断LSIL细胞学为AGC-NOS细胞学AGC细胞学ASC-H细胞学HSIL细胞学≤LSIL随访6-12个月TCT＋HPV细胞学AGC-FN诊断性宫颈锥切术随访：6-12个月TCT＋HPV，阴道镜检查图6LSIL处理流程7组织学诊断LSIL细胞学为AGC-NOS细胞学AGC细胞学ASC-H细胞学HSIL细胞学≤LSIL随访6-12个月TCT＋HPV细胞学AGC-FN诊断性宫颈锥切术随访：6-12个月TCT＋HPV，阴道镜检查图6LSIL处理流程宫颈锥形切除术：首选锥切子宫颈长度：TZ1:7-10mm;TZ2:10-15mm;TZ3:15-25mm（有生育要求＜15mm。手术方式：（1）CKC：其优点在于可提供原始状态的标本，切缘无电热灼伤，不影响病理诊断。其不足是需要住院、麻醉、手术时间较长；术后宫颈机能不全。（2）LEEP：其优点是可在门诊实施、局部麻醉、操作简便、安全、并发症少。其不足处主要为标本边缘的热损伤可能会影响组织学诊断。术后易出现宫颈狭窄、粘连。7.2.2锥切术后补充子宫切除术的指征：组织学证实HSIL病灶残留或复发，再次实施锥切手术困难；锥切术后内切缘阳性，年龄≥50岁或已绝经且再次实施锥切手术困难；诊断性锥切排除浸润癌后，如合并其他具有全子宫切除手术指征的妇科良性疾病；HSIL复发且合并免疫功能下降或抑制者。7.2.3筋膜外子宫切除术指征：经锥切病理确诊，年龄较大、无生育要求且合并有妇科良性疾病等其他手术指征。绝经后子宫颈明显萎缩，穹隆消失，或阴道挛缩狭窄、子宫颈无法完整暴露。术前阴道镜评估宫颈及阴道情况、SCC检测、盆腔MRI平扫+增强+DWI明确宫颈无明显病灶，需向患者交代若术后病理回报为宫颈恶性肿瘤，需辅助化疗可能。7.2.4其他治疗：消融治疗：即物理治疗。消融治疗具有操作简便、无需麻醉或仅局部麻醉、治疗后恢复快等优势。但无法获取组织学标本，不能进行病理学评估。适应证：①转化区和病灶完全可见；②宫颈管内无组织学证实的高级别上皮内病变；③全部病变在可治疗范围内。常见的消融治疗方法有：冷冻治疗、激光治疗和电凝治疗等。禁忌症：病灶超过子宫颈表面积的75%，向颈管延伸、腺上皮病变、既往HSIL治疗史、妊娠期及急性炎症期。7.2.5特殊情况的处理方案：①妊娠期伴HSIL，排除子宫颈浸润癌，每间隔12周复查细胞学及阴道镜，产后6~8周复查。②对于年轻有生育能力且有生育要求的CIN2患者，如果阴道镜下SCJ及病灶完全可见，并且患者具备随访条件时，可以选择随访观察。7.2.6AIS诊治流程：8.手术治疗禁忌症：①月经期或不规则子宫出血者；②急性生殖道炎症；全身感染性疾病急性期；严重心、肝、肾疾病、血液病及严重出血倾向者；9.锥切围手术期并发症及预防措施：9.1.近期并发症①出血：发生率：术中3.4%，早期术后0.6%，晚期术后4.9%。预防措施：术中仔细缝合，避免宫颈创面存在活动性出血就终止手术。锥切术中或术后出血，压迫、电凝、缝扎是最常用的方法。术后给与氨甲环酸可减少子宫颈锥切术后迟发出血。此外，应用Foley气囊导管插入子宫颈管压迫止血，安全有效，必要时腹腔镜下双侧子宫动脉结扎术或双侧子宫动脉栓塞术。②感染：发生率4.3%，目前没有足够证据支持预防性应用抗生素减少宫颈锥切术后感染并发症。目前不应用预防应用抗生素治疗。③损伤：发生率极低，术中小心操作，避免穿孔。针对于绝经后女性，需注意锥切范围，避免穿透宫颈。9.2.远期并发症（1）子宫颈狭窄粘连：发生率为5.4%。临床表现：月经引流不畅及下腹疼痛。预防及处理措施：宫颈锥切时应扩张宫颈，缝合时避免缝闭宫颈管。出现黏连后，可行子宫颈扩张术有利于随访。子宫颈扩张后再次狭窄粘连，需超声引导下行扩张术，应定期复查。（2）对妊娠结局的影响：预防措施：为了减少子宫颈再生、减少子宫颈损伤和将来的产科并发症，应注意控制锥切范围。妊娠中期发生子宫颈机能不全应及时保胎，必要时行子宫颈环扎术。（3）子宫颈子宫内膜异位：避免经期或阴道出血时行锥切术。若宫颈子宫内膜异位症症状明显，表浅病灶可考虑射频治疗；较大病灶，手术切除。10.术后注意事项及重点观察内容：①术后短期注意阴道出血及感染；②避免性生活2个月；性生活时需要应用屏障保护；监测患者阴道菌群环境；定期复查TCT、HPV，必要时阴道镜下活检。11.术后病情评估及相关辅助检查：12.随访：12.1HSIL切除性治疗后的随访管理无论切缘状态如何，推荐治疗6个月后行基于HPV的检测。检测阴性者，推荐间隔12个月的检测。连续3次阴性，间隔3年、持续至少25年随访。超过65岁、已完成25年的随访，只要健康条件允许可继续接受间隔每3年的随访。HPV检测阳性者，需阴道镜检查。12.2AIS子宫颈切除性治疗后保留生育功能的随访管理1）AIS切除性标本切缘阳性者，