重度及特重烧伤诊疗规范

重度及特重烧伤诊疗规范一、诊断及诊断依据：1.患者有热力损伤病史2.重度烧伤指烧伤总面积大于30%体表面积或Ⅲ度烧伤面积大于10%体表面积者，或总面积不足31%，但有下列情况之一者：全身情况严重或有休克，有复合伤或合并伤（如严重创伤、化学中毒等），中重度吸入性损伤的患者；婴幼儿头面部烧伤超过5%者；特重度烧伤指烧伤面积大于50%或Ⅲ度烧伤面积大于20%体表面积者。二、辅助检查：1、常规检查：血常规+CRP、尿常规、便常规、血乳酸、血生化全项、凝血、心电图、胸片/肺部CT、术前四项、血型鉴定。2.高龄患者：年龄大于60岁，或小于60岁合并心肺部疾病患者，查血气分析/肺功能、颈部彩超和心脏彩超（根据患者具体病情）。2、创面细菌培养和药敏测定，必要时进行真菌培养。疑有侵袭性感染时可行血细菌和真菌培养。3.血常规、血乳酸、感染指标(C反应蛋白、血沉、降钙素原)、血生化等检查项目，每天复查一次，病情稳定后患者改为隔日一次。治疗：（一）早期液体复苏按照胶体-电解质溶液公式预算液体需要量，应用血浆、全血、乳酸钠林格溶液、葡萄糖溶液等。天然胶体不足时，可适当用新型人工胶体-羟乙基淀粉。1.烧伤面积按实际烧伤面积计算。2.烧伤后第1个24h，每1%烧伤面积，每千克体重补给胶体和晶体总量为1.5~2ml，水分成人2000~3000ml，儿童70~80ml/kg。如果晶体是乳酸钠林格溶液，它的钠离子是130mmol/L,大量补充时应该考虑到每1000ml乳酸钠林格溶液要补充水分100ml。3.烧伤后第2个24h胶、晶体补给量为第1个24h实际补给量的1/2。水分补给量同第1个24h。4.每小时尿量成人维持0.5~1.0ml·kg/h，儿童1.0ml·kg/h，对于特重度烧伤或特大面积烧伤，尿量应该放的更宽些，50~90ml/h可能更有利于休克复苏和脏器保护。5.晶、胶比例为1:1~1:3，烧伤总面积对于60%体表面积或Ⅲ烧伤面积对于30%体表面积，晶、胶比例选择1:1。6.应用5%碳酸氢钠纠正酸中毒（安全浓度1:3稀释），加用甘露醇利尿。7.应用质子泵抑制剂预防应激性溃疡。8.禁饮食、心电指氧监测。9.烧伤补液原则：1）先晶后胶，先快后慢，先盐后糖；需要匀速、交替。2）伤后前8h，总量1/2，后16h，总量1/2；3）第2个24h晶体、胶体减半，水分不变；4）晶体与胶体两路输注，更有利于循环稳定及液体管理；5）液体输注结合口服或鼻饲，兼顾能量需求。（二）放置导尿管记录每小时尿量。观察有无血红蛋白尿和肌红蛋白尿，处理参见“电烧伤”。（三）常规监测1.每小时测心率、呼吸次数，休克期每2h测体温，心电图和血氧饱和度监护。2.每日检查血、尿常规，血生化全项；病情变化时可每日测定，每周2~3次进行创面细菌培养和药敏测定，必要时进行真菌培养。疑有侵袭性感染时可行血细菌和真菌培养。血尿素氮升高可测定24h尿氮排量。（四）全身应用抗菌药物。大面积烧伤，特别是早期休克期病情不稳定者易发生早期脓毒症，入院后立即或根据病情发展尽早应用广谱抗菌药物及肌注TAT。（五）营养支持早期经胃肠道供给营养，以肠道营养为主，辅以肠外营养补充肠内营养之不足。粗略估计烧伤面积﹤40%TBSA的患者，能量需要量为125~146kJ（30~45kCal）/kg,烧伤≧40%TBSA的患者能量需要量为146~209kJ(45~50kCal)/kg。蛋白质每日2.5~3.0g/kg,补给谷氨酰胺、精氨酸和ω-3不饱和脂肪酸等。在严密监测血糖的同时，在伤后1周左右建议开始使用人重组生长激素。输血血浆蛋白低于30g/L,应用人血白蛋白或血浆;血红蛋白低于100g/L，输红细胞悬液。（七）创面处理1.浅Ⅱ度烧伤；参见“中度烧伤”。2.深Ⅱ度烧伤和Ⅲ度烧伤：伤后48h内或伤后3~10d，在麻醉下分别进行削痂和切痂手术，术中须用无创监护，必要时行有创监护。头、面、会阴、手掌、足底、臀部的Ⅲ度烧伤创面，除非已成为严重的感染源，一般情况下，不赞成早期手术切痂。（1）烧伤总面积小于70%体表面积、Ⅲ度烧伤面积小于40%，及早行切、削痂Meek皮移植术治疗，不能完全修复的创面暂用猪皮或异体皮敷料覆盖，分次行网状自体皮（1:3）或邮票状皮片移植。功能部位首选大张中厚或刃厚自体皮片。（2）烧伤总面积大于70%体表面积、Ⅲ度烧伤面积大于50%，及早行切、削痂自体微粒皮移植修复创面，不能完全修复的创面暂用猪皮或异体皮敷料覆盖，分次行网状自体皮（1:3）或邮票状皮片移植。功能部位首选大张中厚或刃厚自体皮片。（3）手术禁忌症:1、有严重内科疾病者;2、年老体弱不能耐受手术者;3、有精神疾患或更年期神经官能症者;4、严重凝血功能障碍者；5、伴有心脑血管病、心功能不全者，高血压病、糖尿病、肝肾功能不全者应视为相对禁忌证。（5）术前评估：1.常规化验项目：血常规、尿常规、便常规、血生化、凝血、心电图、胸片/肺部CT、术前四项、血型鉴定。2.入院血栓筛查初评为中高危者必查：蛋白C、蛋白S、同型半胱氨酸、血栓弹力图（标本送血液科化验，术前判断患者是否为易栓体质），此项目入院血栓筛查初评为中高危者必查3.心脏彩超、颈部彩超、动脉血气分析（60岁以上者）四、术后需重点观察的临床表现及体征1、观察患者意识、血压、心率、呼吸、血氧饱和度的指标；2、观察术区包扎渗出情况；3、观察患者肢体感觉运动功能变化及末梢血液循环情况；五、术后病情观察需要完善及关注检查检验项目（包括时间、频次）。1.血常规、CRP（术后第1、3天，病情变化随时）2.肝功能、肾功能、离子3（术后第1、3天，病情变化随时），术后3天内复查一次凝血功能。3.术后第三天取皮区换药，植皮区7天换药（必要时可3天换药）4.预防血栓指导：按摩、屈伸活到、足踝运动，必要时术后24小时应用低分子肝素钙治疗等。六、术后可能出现主要并发症：1、皮片下出现血肿需给予清除；2、术区感染：患者术后发热，创面及创周红肿，脓性分泌物，炎性指标明显增高。如出现上述症状积极给予抗感染治疗，剪除感染皮片，创面局部应用有效抗菌药物溶液，感染控制后补植自体皮片。行分泌物培养及药敏检查，根据药敏结果调整抗生素。七、防治增生性瘢痕及随访：每月随访一次，观察瘢痕增生及色沉情况。1.功能锻炼，2.应用弹力套，3.积雪苷片剂：成人18~24mg，儿童6