药疹诊疗规范

药疹诊疗规范一、概述药疹(DrugEruption)指药物通过各种途径(内服、注射、吸入、灌肠、栓剂、造影、外用等)在皮肤粘膜引起的炎症反应,并可伴有全身各系统症状,是临床上最常见的药品不良反应(ADR)类型,也常称为药源性皮肤病、药物过敏和药物性皮炎等。药疹的发病情况呈现出逐年上升的趋势。这与药物的种类日益增多、药物的滥用以及公众对ADR和监测报告制度的重视程度加强均有关系。在所有ADR中药疹发病率最高。ADR中药疹发生率高的原因主要有以下三方面:①皮肤是全身最大的器官,容易受累;②皮肤是一个免疫器官,有丰富的免疫效应细胞,容易发生变态反应;③皮疹位于体表,并往往伴有瘙痒,和其他器官不良反应相比易于发现。几乎所有的药物都可引起药疹,但最常发生药疹的药物类型主要有:抗生素类、解热镇痛剂、心脑血管药、镇静催眠药、抗癫痫药、生物制品、疫苗以及中药。国外文献报道最常引起药疹的前10种药物分别是:阿莫西林、磺胺甲口恶唑、氨苄西林、血液制品、半合成青霉素、头孢菌素类、红霉素、肼屈嗪(肼苯哒嗪)、青霉素G、维生素B12。辅助检查：血常规、尿常规、便常规、生化全项、胸片（或胸部CT）、重要脏器彩超；必要时需完善降钙素原、血培养、组织病理等。依据季节及感染性疾病流行情况怀疑发疹型药疹者查风疹病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、EBV、呼吸道病毒、肠道病毒等病毒核酸或/和抗体。急性发疹性脓疱疹、多形性红斑患者必要时在征得患者同意的情况下做皮肤病理检查。年老者可进行心功能检测。诊断（一）药疹的临床类型药疹的临床表现多种多样。一种药物可引起不同的皮疹和症状;同一症状及皮疹可由不同的药物诱发产生。根据发病机制的不同和临床特点,可将药疹分为数十种临床类型,以便于诊断和治疗,常见的类型简述如下。1.过敏性休克：是药物过敏的一种严重反应,以注射青霉素等抗生素发生者最多。常见致病药物有青霉素类、血清制剂、局麻药、疫苗、含碘造影剂、花粉浸剂等。一般在给药数分钟至半小时内发作,也可在注射过程中,或在做皮试时出现症状。患者先出现面红、胸闷、气促、头晕、心悸、四肢麻木,继之面色苍白或发绀、出冷汗、四肢厥冷、脉搏细弱、血压下降、神志不清乃至昏迷,可同时伴发荨麻疹、血管性水肿等皮肤过敏反应。2.荨麻疹型药疹：荨麻疹型药疹是临床常见药疹之一,多由血清制品(如破伤风或狂犬病疫苗)、呋喃唑酮(痢特灵)、青霉素等引起。临床表现与急性荨麻疹相似,为全身大小不等的红色风团,但持续时间较长。同时可伴有发热、关节疼痛、淋巴结肿大、血管性水肿甚至蛋白尿等。3.麻疹样或猩红热样药疹本型药疹多见,多由青霉素、解热镇痛类、巴比妥类及磺胺类药物,尤其是半合成青霉素(如氨苄西林和阿莫西林)引起。或散在或密集米粒大的斑疹或斑丘疹,对称分布,可泛发全身,以躯干为多,类似麻疹;或为散在小片红斑,遍布全身,并相互融合,伴肿胀,尤以皱褶部位及四肢屈侧更为明显,似猩红热皮疹。多有明显瘙痒。病程约1～2周,体温逐渐下降,皮疹颜色转淡,伴有糠状脱屑。若未及时发现病因、停药及治疗,则可向重型药疹发展。4.固定型药疹常由解热镇痛类、磺胺类或巴比妥类等引起。皮疹多见于口唇、外阴等皮肤粘膜交界处,其他部位亦可发生,为一个或数个边界清楚、直径约数厘米的圆形或类圆形的水肿性暗紫红色斑疹。轻度瘙痒或灼痛,一般不伴全身症状。红斑上可出现水疱或大疱、糜烂渗出。如再用该药,常于数分钟或数小时后,在原药疹处出现同样皮疹,中央暗红或水疱,边缘潮红,且皮疹数目亦可增多。愈后常遗留灰黑色色素沉着斑,不易消退。5.湿疹型药疹多由青霉素、链霉素、磺胺类及奎宁等药物引起。皮疹为湿疹样皮疹,表现为大小不等红斑、丘疹、丘疱疹及水疱,常融合成片,可泛发全身,可有糜烂、渗出、脱屑等。丝裂霉素膀胱灌注或胰岛素注射也可引起此类药疹。6.紫癜型药疹常由抗生素类、巴比妥类、甲丙氨酯(眠尔通)、利尿药、奎宁等引起。可通过Ⅱ型变态反应引起血小板减少性紫癜,或因Ⅲ型变态反应出现免疫复合物性血管炎而产生紫癜。皮疹为红色瘀点或瘀斑,散在或密集分布,可略微隆起,压之不褪色。有时可伴发风团或中心发生小水疱或血疱。多发于下肢,躯干也可累及。可伴有关节肿痛、腹痛、血尿、便血等。7.多形红斑型药疹：多形红斑型药疹多由磺胺类、解热镇痛类及巴比妥类等引起。临床表现与多形红斑相似,皮损为豌豆至蚕豆大圆形或椭圆形水肿性红斑、丘疹,境界清楚,中心呈紫红色,常有水疱。多对称分布于四肢伸侧、躯干,常累及口腔及外生殖器黏膜,有瘙痒或疼痛症状。8.重症多形红斑型药疹：皮疹泛发全身,并出现大疱、糜烂及渗出,尤其在口腔、眼部、肛门、外生殖器等腔口部位出现红斑、糜烂,疼痛剧烈;可伴高热、外周血白细胞升高、肝肾功能损害及继发感染等。为重型药疹之一,可导致死亡。9.剥脱性皮炎型药疹系为重型药疹之一。多由磺胺类、巴比妥类、抗癫痫药(如苯妥英钠、卡马西平等)、解热镇痛类、抗生素等药引起。皮损初呈麻疹样或猩红热样,逐渐加重,融合成全身弥漫性潮红、肿胀,尤以面部及手足为重,可有丘疱疹或水疱,伴糜烂、少量渗出。治疗3～4周左右,皮肤红肿渐消退,全身可反复出现大量鳞片状或落叶状脱屑,手足部则呈手套或袜套状剥脱。有时躯干四肢皮肤出现明显龟裂。口唇和口腔黏膜可出现水疱、糜烂。眼结膜充血、水肿,可发生角膜溃疡。全身浅表淋巴结常肿大,可伴药物性肝炎。该型药疹病情严重,年老体弱者常因全身衰竭或继发感染而死亡。10.大疱性表皮松解型药疹：大疱性表皮松解型药疹是重症药疹之一,常由磺胺类、解热镇痛类、抗生素类、巴比妥类等引起。该型药疹起病急骤,部分病例开始时似多形红斑或固定型药疹,皮损为弥漫性紫红或暗红色斑片,迅速波及全身。在红斑处出现大小不等的松弛性水疱或大疱,尼氏征阳性,稍受外力即成糜烂面,可形成大面积的表皮坏死松解,呈暗灰色的坏死表皮覆于糜烂面上,可伴大面积的糜烂及大量渗出,触痛明显,可伴高热,常有黏膜糜烂或溃疡。严重者常因继发感染、肝肾功能衰竭、电解质紊乱等而死亡。11.痤疮样药疹常由雄激素、促肾上腺皮质激素、皮质类固醇激素、巴比妥类、溴剂、碘剂、口服避孕药、异烟肼、利福平、乙胺丁醇等药物引起。皮损类似寻常痤疮,但皮疹单一,以炎性丘疹或小脓疱为主,无粉刺;皮疹可见于头面、胸背上部、四肢远端;皮疹与年龄不相称;有用药史。12.脓疱型药疹（AGEP）：用药过程中突然全身泛发密集小脓疱,脓疱可互相融合。脓液细菌培养阴性;停药或抗过敏治疗很快好转。13.光敏性药疹：光敏性药疹的发病机制有光毒性反应和光变态反应。引起光敏反应的常见内服药物有:四环素类、灰黄霉素、磺胺类、氯丙嗪、异丙嗪等。常见外用光敏性药物有:磺胺类、煤焦油、补骨脂素类、二氯酚等。光毒性反应皮疹好发于日光照射部位,如面部、胸部V形区、手背等。光变态反应皮疹除发生于暴露部位外,也可发生于非暴露部位,表现为红斑、水肿、丘疹、水疱或大疱,可伴瘙痒或灼痛。14.药物超敏反应综合征（DHS）：亦称伴发嗜酸性粒细胞增多及系统症状的药疹（DRESS）。常于用药后2-6周发生，多见于环氧化物水解酶缺乏的个体。发病突然，临床特征为发热、皮疹、淋巴结肿大、血清学异常及内脏器官受累，经治疗症状缓解后可出现二次发疹或加重，称双峰现象。引起本病的药物主要是抗癫痫药（苯妥英、卡马西平、苯巴比妥）、别嘌醇、氨苯砜、柳氮磺吡啶、头孢类抗生素，少数也可由米诺环素、美西律、拉米夫定及抗结核药引起。HHV-6、巨细胞病毒、EB病毒等也参与发病。典型临床表现为双峰性，第一次高峰与药物过敏有关，第二次高峰与HHV-6等感染有关。（二）检查：1．血常规、尿常规、便常规、生化全项、胸片（或胸部CT）、重要脏器彩超；必要时需完善降钙素原、血培养、组织病理等。依据季节及感染性疾病流行情况怀疑发疹型药疹者查风疹病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、EBV、呼吸道病毒、肠道病毒等病毒核酸或/和抗体。急性发疹性脓疱疹、多形性红斑患者必要时在征得患者同意的情况下做皮肤病理检查。年老者可进行心功能检测。四、治疗一般治疗：停用可疑致敏药物，避免用与该药结构近似的药物，注意交叉过敏或多原过敏。多饮水或静脉输液，促进致敏药物从体内排出。1．轻型药疹：一般于停药后，皮损多能迅速消退。可给予抗组胺药、维生素C、复方甘草酸制剂等治疗。必要时应用糖皮质激素，控制症状后逐渐减量至停药。局部可用炉甘石洗剂及糖皮质激素霜剂。糜烂、较多渗液时可用3%硼酸溶液或0.1%黄连素或1:5000-8000高锰酸钾溶液等湿敷。2．重型药疹：包括重症多形红斑型、大疱性表皮松解型、剥脱性皮炎型等。应及时给予积极的抗过敏治疗，加强全身支持疗法，加强皮肤及黏膜护理，防止继发感染及交叉过敏发生。（1）尽快完善系统检查，排除应用糖皮质激素的禁忌症。（2）如无禁忌，尽早使用足量糖皮质激素：根据病人病情及体重，给予每日相当于泼尼松1～2mg/kg的糖皮质激素。至病情稳定后减量。必要时可采用连续3天0.5-1.0g/d甲泼尼龙冲击疗法。（3）早期应用人免疫球蛋白（200-400mg/kg.d），视病情连用3-5天。（4）加强全身的支持疗法：注意水、电解质平衡。注意蛋白质等的摄人量，补充多种维生素，流质饮食。必要时给予静脉补充白蛋白。（5）预防和治疗合并症：对伴发的肝损害应保肝治疗；对肾功能损害者应注意避免使用可能致肾损伤的药物，注意液体的出入量；对心肌受累者营养心肌。（6）防止继发感染：因表皮大片剥脱，大剂量糖皮质激素的应用，易发生全身感染，所以对病房及床单等均应每日消毒，如已并发感染，则应选用有效的不易致敏的抗生素治疗。（7）加强护理：注意保护眼睛，防止上下眼睑的粘连。可用