新生儿低血糖诊疗规范

PAGEPAGE2新生儿低血糖症一、辅助检查1.常规检查：基础化验检查：血常规、CRP、血型、生化全项（肝功能、心肌酶、肾功能、离子、血脂）、血气分析、胰岛素（在低血糖时、多次）、BNP、术前四项、血培养、甲功（48-72小时）、TORCH（？）。物理检查：心脏彩超、心电图、腹部彩超、颅脑彩超、振幅脑功能监测、头颅核磁。2.进一步评估：反复性或持续性低血糖症对静脉葡萄糖浓度高度依赖，或需要GIR>8mg/(kg·min)才能维持正常BGL者，需高度警惕内分泌或代谢系统疾病。当BGL＜1.5mmol/L或出现低血糖症状的新生儿、有低血糖家族史、部分先天性疾病等也需要完善相关检查，寻找病因。低血糖疾病评估应推迟到出生后96小时至1周。内容：乳酸、血氨、皮质醇、生长激素、血尿串联质谱分析、C肽、胰高血糖素、儿茶酚胺等，必要时进行基因检测分析。3.新生儿危重症评分、营养风险评估、NBNA评分二、诊断与诊断依据1.低血糖定义：新生儿血糖水平低于一定浓度，需要开始采取干预措施以避免严重并发症(尤其是神经系统后遗症)。①过渡期低血糖：生后1~4h内1.5mmol/L<BGL<2.6mmolL，且无低血糖症状；②反复低血糖：连续≥3次监测BGL<2.6mmol/L(包括常规监测及经临床干预后30min复测BGL)；③持续低血糖：低血糖持续时间超过48h；④严重低血糖：存在以下情况之一:①BGL<1.5mmol/L；②GIR>8mg/(kg.min)仍存在反复或持续性低血糖;③需要药物治疗的新生儿低血糖；⑤症状性低血糖：出现低血糖相关临床表现，同时监测BGL<2.6mmol/L。（包括颤动/震颤、病理性肌张力过低、意识水平改变、呼吸暂停/心动过缓、发绀、呼吸过速、病理性喂养困难、持续低体温和/或惊厥的患者。）⑥临床处理阈值：BGL＜2.6mmol/L。2.高危因素：母亲因素：①妊娠糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，GDM）；②产前24h内尤其是产时使用以下药物：β受体阻滞剂、地塞米松、磺脲类降糖药、抗抑郁药，静脉大量输注葡萄糖；③母亲有代谢性疾病或内分泌疾病家族史。新生儿因素：小于胎龄儿（smallforgestationalage，SGA）、大于胎龄儿（largeforgestationalage，LGA）、宫内生长迟缓（intrauterinegrowthretardation，IUGR）、胎龄<37周、出生体重>4000g或<2500g、过期产儿、低体温、喂养不足、红细胞增多症、溶血性贫血、围生期应激情况（出生窒息/缺血，包括因胎儿窘迫而经剖宫产娩出的婴儿、母亲子痫前期/子痫或高血压、胎粪吸入综合征）、需要重症治疗、与低血糖症有关的先天性综合征(例如，Beckwith-Wiedemann综合征、Kabuki综合征)。三、鉴别诊断新生儿低血糖症的临床表现不具有特异性，下述疾病可出现与其相似的症状。一般而言，根据血糖水平恢复正常后症状是否缓解，可区分新生儿低血糖症与这些疾病。1.脓毒症–新生儿脓毒症的非特异性体征常与低血糖症相似，如易激惹、嗜睡和呼吸过速。通过采取针对低血糖的干预措施、监测感染指标明确。2.新生儿戒断综合征(NAS)–新生儿戒断综合征(neonatalabstinencesyndrome,NAS)的发生时间和临床表现类似于新生儿低血糖。共同的征象包括嗜睡、喂养困难、发汗、呼吸过速、颤动、震颤、易激惹和抽搐。NAS的表现因人而异，取决于母亲物质使用的类型和时间。3.遗传性代谢病–常在开始经口喂食后12-72小时表现出来的代谢病包括非酮症高甘氨酸血症、尿素循环障碍和支链有机酸血症。部分代谢病患儿也可伴有低血糖，采取增加血糖水平的措施后，这类患儿的低血糖仍会持续。4.低钠血症–患儿通常在血清或血浆钠浓度降至125mEq/L以下后才出现症状，可表现出神经系统症状，包括嗜睡、意识混沌，最终出现抽搐。低钠血症可通过测定血清电解质水平做出诊断。5.围生期窒息导致的新生儿脑病–新生儿脑病可表现为嗜睡和易激惹，但增加血糖水平不能改善症状。急性脑损伤的MRI证据可确诊脑病。四、治疗1.治疗目标：新生儿低血糖症的处理目标如下：①纠正有症状患儿的血糖水平②预防有风险患儿发生症状性低血糖③避免不必要地治疗生理性低血糖婴儿，这种低血糖发生于过渡至宫外生活期间，不需干预便可自行缓解④识别有潜在严重低血糖疾病的新生儿⑤预防新生儿低血糖的远期神经后遗症⑥目标血糖浓度为上限90mg/dL(5mmol/L)

2.新生儿发生低血糖后的血糖监测①在补充喂养后，或静脉推注葡萄糖后，或改变葡萄糖输注速度（glucoseinfusionrate，GIR）后30min复测血糖（GPS）。②建议q1h监测血糖，直至BGL≥2.6mmol/L；若出生48h内BGL>2.8mmol/L或出生48h后BGL>3.3mmol/L，频率调整为q3h~q6h监测喂奶前血糖。③停止补充喂养和/或静脉输注葡萄糖后，出生48h内连续3次喂奶前BGL>2.8mmol/L或出生48h后连续3次喂奶前BGL>3.3mmol/L，可停止监测血糖。3.母婴同室新生儿发生低血糖后的临床管理①当BGL＜2.6mmol/L（伴低血糖症状）、BGL＜2.0mmol/L者，收入NICU/新生儿科，完善血浆葡萄糖检测，静脉推注10%葡萄糖2mL/kg（1mL/min）后维持葡萄糖液或肠外营养液输注GIR5~8mg/(kg·min)。②若2.0mmol/L≤BGL＜2.6mmol/L者，行补充喂养（8ml/kg奶），30min后复测血糖，如果：Ⅰ：BGL<2.2mmol/L，收入NICU/新生儿科，进行血浆葡萄糖检测，静脉推注10%葡萄糖2mL/kg（1mL/min）后维持葡萄糖液或肠外营养液输注GIR5~8mg/(kg·min)；Ⅱ：2.2mmol/L≤BGL<2.6mmol/L，继续补充喂养，若连续2次补充喂养后复测血糖达不到BGL≥2.6mmol/L，则收入NICU/新生儿科，进行血浆葡萄糖检测，维持葡萄糖液或肠外营养液输注GIR5~8mg/(kg·min)；Ⅲ：2.6mmol/L≤BGL<2.8mmol/L，喂养频次为q2h~q3h。3.NICU/新生儿科发生低血糖后的临床管理①建议出生2h内尽早喂养，无条件喂养或非营养性喂养时静脉维持GIR5~8mg/(kg·min)。②当BGL<2.2mmol/L或BGL<2.6mmol/L伴低血糖症状时按低血糖症处理：行血浆葡萄糖检测，静脉推注10%葡萄糖2mL/kg（1mL/min）后维持葡萄糖液或肠外营养液输注GIR5~8mg/(kg·min)；当2.2mmol/L≤BGL<2.6mmol/L时尽快维持目标BGL，进行血浆葡萄糖检测，维持葡萄糖液或肠外营养液输注GIR5~8mg/(kg·min)。③推荐目标BGL为：出生48h内2.8mmol/L＜BGL≤5mmol/L，出生48h后3.3mmol/L＜BGL≤5mmol/L。4.新生儿反复性或持续性低血糖发生后的临床管理①当GIR>8~10mg/(kg·min)仍不能维持正常BGL时，需考虑中心静脉置管；②当GIR>10~12mg/(kg·min)时，需考虑药物治疗。③反复性或持续性低血糖新生儿需进一步寻找病因。5.停止静脉补糖处理流程(1)静脉补糖速度每3-6h降低25％，每3h喂哺1次，可参考如下具体流程：血糖水平处于目标范围内至少6-9小时血糖≥90mg/dL(5.5mmol/L)：减少约1.6mg/(kg·min)②血糖≥70mg/dL(3.9mmol/L)至<90mg/dL(5.5mmol/L)：减少约1.2mg/(kg·min)③血糖≥60mg/dL(3.3mmol/L)至<70mg/dL(3.9mmol/L)：减少约0.8mg/(kg·min)④血糖≥50mg/dL(2.8mmol/L)至<60mg/dL(3.3mmol/L)：减少约0.4mg/(kg·min)⑤血糖≥40mg/dL(2.2mmol/L)至<50mg/dL(2.8mmol/L)且之前的血糖≥50mg/dL(2.8mmol/L)：不改变输注速率⑥血糖≥40mg/dL(2.2mmol/L)至<50mg/dL(2.8mmol/L)且之前的血糖<50mg/dL(2.8mmol/L)：增加约0.4mg/(kg·min)，并在30-45分钟后重新检查血糖⑦血糖<40mg/dL(2.2mmol/L)：增加约0.8mg/(kg·min)，并在30-45分钟后重新检查血糖。⑧如果在静脉输注减量期间出现严重的症状或体征，如嗜睡、昏迷或惊厥，则静脉单次快速给予葡萄糖(0.2g/kg，2mL/kg的10%D10W)，给药时间5-15分钟，将葡萄糖持续输注速率提高约1.6mg/(kg·min)，并在30-45分钟后重新检查血糖。对于这些婴儿，我们等待其血糖浓度维持在目标范围内6-9小时，然后再尝试另一停药方案。⑨本方案不适用于已知有或疑似遗传性低血糖疾病的婴儿。(2)对上述临床稳定评估。如临床评估未能达到稳定标准，通知医师。(3)临床达到稳定、逐渐降低静脉补糖速度期间，每3h监测1次空腹血糖。(4)如任何1次空腹血糖<2.8mmol/L，通知医师(5)如果不能停止静脉补糖，查找病因(6)静脉补糖完全停止时，保留静脉，肝素封管。监测空腹血糖每3h1次，至少连续监测6h(7)停止静脉补糖后，如果任何1次空腹血糖<2.8mmol/L和(或)不能维持临床稳定时，应进一步检查和治疗。(8