下肢静脉曲张诊疗规范

下肢浅静脉曲张【辅助检查】1.实验室检查：血常规、凝血五项、血生化、尿常规、血型、术前四项。2.心电图、胸部CT检查。3.特殊检查：（1）下肢静脉超声，评估静脉功能，标记交通静脉等。（2）必要时查下肢静脉CTV或盆腔CT增强。【诊断】1.根据病史及体征一般可作出诊断。2.多普勒超声及下肢静脉CTV可准确地判断病变性质、部位、范围和程度。3.进行CEAP分级（见下表）CEAP分级临床分级CC0：有症状，无体征；C1：毛细血管扩张，网状静脉；C2：静脉曲张；C3：水肿；C4：皮肤改变，包括色素沉着、湿疹、脂质硬皮病、皮肤萎缩；C5：皮肤改变+愈合性溃疡；C6：皮肤改变+活动性溃疡。病因分级EEc：先天性；Ep：原发性；Es：继发性(血栓形成后)；En：未发现静脉性病因。解剖分级AAs：浅静脉；Ap：穿通静脉；Ad：深静脉；An：未发现静脉病变部位。病理分级PPr：反流；Po：阻塞；Pn：未发现静脉性病理生理改变。【治疗原则】基于患者的CEAP分级，针对有症状无明显静脉体征的患者（处于C0-C1级），可采取生活方式改变，结合加压和药物治疗，早期处理，及时消除症状。针对已出现明显症状和体征的患者（处于C2-C6级）应根据病因（E），解剖定位（A），病理生理（P）分级通过手术联合加压或药物治疗等综合手段，使患者的CEAP分级降低，长期采用加压和药物治疗，巩固术后疗效，延缓疾病进程。1.非手术疗法，主要包括患肢穿弹力袜或用弹力绷带、药物治疗、生活方式改变，其适应证为：（1）病变局限、程度较轻而无症状者。（2）妊娠妇女。（3）估计手术耐受力极差者。2.手术治疗：（1）手术适应症：1）凡有明显症状、体征者，只要没有禁忌证，都可手术治疗；2）有下肢美容需求的患者（2）禁忌证：1）深静脉血栓形成或盆腔肿瘤压迫所致的浅静脉曲张，且大隐静脉为患肢主要静脉血回流血管时。2）深静脉血栓形成急性期，但最佳手术时期为充分抗凝治疗纠正机体高凝状态后。3）大隐静脉血栓形成为相对禁忌。4）K-T综合征合并股静脉闭塞或狭窄。5）布加综合征，应首先接触下腔静脉病变。（3）手术方法：1）高位结扎大隐或小隐静脉，剥脱曲张的大隐或小隐静脉，结扎功能不全的交通静脉；2）浅静脉曲张激光灼闭术；3）浅静脉曲张旋切术；4）腔镜下交通静脉离断术。5）腔内射频消融术【并发症及预防措施】皮下血肿、淤血、青紫等：为早期并发症：原因：①静脉壁烧灼穿孔或穿刺针刺穿血管壁等引起出血。②术中压迫时间过短③凝血功能障碍和术中穿刺应用肝素过多。预防措施：①对于瘤样曲迂静脉，应采取多点穿刺。禁忌强力推进光纤，有可能穿破壁薄的静脉。②在静脉烧灼范围适当压迫，使血管内无血，光纤头贴近血管壁；持续压迫己烧灼的范围，至少5分钟，并立即先用无菌绷带加压包扎，手术结束，外加弹力绷带包扎，防止血液自穿刺点或静脉壁破损处流入血管周围。③血凝功能障碍术前应加以调整。术中多点穿刺特别迂曲严重部位，应减少肝素的用量，局部不能凝血而易出现血肿和淤血。足部水肿：与绷带过紧有关，可重新缠绷带，并选择型号大小适中的弹力袜，抬高患肢30°。若解除绷带后水肿仍不减轻，应当彩超检查深静脉有无血栓形成。出现压痛的条索和硬结：属于激光治疗本身难免的。血管壁经烧灼变硬而形成硬索，血管壁经烧灼后发生挛缩形成硬索，有时可伴发静脉内膜和静脉壁的无菌性炎症，触痛明显。术前应对病人讲明，一般1个月可减轻或消失，必要时可用理疗。可缩短其消失时间。皮肤和神经的损伤：膝以下隐神经伴大隐静脉损伤可引起小腿前内侧和足背的麻木和疼痛，小腿前内侧及内踝是静脉曲张最严重的部位，曲张血管壁薄且贴近皮肤。预防措施：①对于膝关节以上和以下采用不同的功率，膝以上用12W；以下用10W。②在静脉曲张明显突起接近皮肤部位，应用生理盐水做皮下注射，这样可以由生理盐水吸收部分热量，同时增加了静脉壁到皮肤的距离，避免皮肤的烧伤，深静脉血栓形成：可能原因：①光纤经交通静脉进入深静脉造成深静脉壁的损伤，继而血栓形成〔3〕；②浅静脉血栓形成后延续到深静脉。预防措施：①术中始终以光纤头部的红外为指示，任何操作以见到红外光为前提，在见不到红外光显示时，应当退光纤到见到红外光为止。②术后当天就应用阿司匹林75mg，口服每日一次，防止血栓形成。再通与复发这与手术者对下肢静脉曲张的全面认识，选择术式、病人的依从性有关。①有的浅表的迂曲的小静脉术中未做烧灼，术后又出现充盈。②与静脉壁烧灼不完全有关，深静脉血流经交通支反流到浅静脉造成浅静脉充盈，浅静脉内腔不能粘着，引起再通。③ELVT为微创手术，但不能解决交通支瓣膜功能不全和深静脉瓣膜功能不全的问题，术前应当行下肢静脉造影了解反流的部位和程度，并且做好标记，术中进行交通静脉结扎，或股浅静脉带戒术。不能因为只为了美观就放弃了综合的手术治疗。基层医院很多医生不做交通支的结扎和股浅静脉带戒术，应当加强学习了解其必要性，学会这两种手术。④术前术后对病人进行宣教，让病人明白各