外科讲义课件

第一单元绪论

不是重点，•般了解就可以

一、中医著作

1.我国第一部外科专著一《金创鬼疯方》

2.我国现存的第一部外科专著——《刘涓子鬼遗方》

3.提出“五善七恶”的著作是一《圣济总录》

4.正宗派的代表——陈实功

5.全生派的代表——汪洪绪

6.心得派代表——高锦庭

二、中西医结合外科发展简史

20世纪50年代以来，随着第一批西医离职学习中医班结业，我国诞生了第一批中西医结合高级医师。

1956年建立中医学院，编写中医教材。

1958年毛泽东主席提倡要大力发展中西医结合。

1980年卫生部召开了中医和中西医结合工作会议，提出“中医、西医和中西医结合这三支力量都要大力发展,长期并存。”

1981年召开了全国中西医结合工作代表大会，成立了中西医结合研究会，建立了二十多个专业委员会，出版了全国性中

西医结合杂志。

第二单元中医外科证治概论

疾病命名

部位命名：乳痈、子痈、对口疽

穴位命名：人中疔、委中毒、膻中疽

脏腑命名：肠痈、肝痈、肺痈

病因命名：破伤风、冻疮、漆疮

形态命名：蛇头疗、鹅学风

颜色命名：白驳风、丹毒

疾病特征命名：烂疔、流注、湿疮

范围大小命名：小者为疳，大者为痈

病程长短命名：千日疮

传染性命名：疫疔

专业术语

疡：是一切外科疾病的总称

疮疡：广义指•切浅显外科疾患。狭义指感染因素引起体表的化脓性疾病

肿疡：体表外科疾病尚未溃破的肿块

溃疡：一切外科疾病溃破的疮面

禽肉：肉芽组织

痈：气血被邪毒筵聚而发生的化脓性疾病分为内痈和外痈

疽：气血被毒邪阻滞而发于皮肉筋骨的疾病分为有头疽和无头疽两类

根盘：肿疡基底部周围之坚硬区，边缘清楚

根脚：肿疡之基底根部

护场：在疮疡的正邪交争中，正气约束邪气使之不外散

应指：患处已化脓（或有其他液体）后，用手按压时感觉内有波动感

痰：发于皮里膜外、筋肉骨节之间的或软或硬、按之有囊性感的包块

结核：泛指一切皮里膜外浅表部位的病理性肿块

袋脓：溃疡溃后疮口缩小或切口不当，致空腔较大如袋，脓液不易排出而蓄积于内，即为袋脓。

痔：痔有峙突之意，古代将生于肛门、耳道、鼻孔等人之九窍中的突起小肉称为痔，如鼻痔（鼻息肉）、耳痔（耳道息

肉）等。由于痔的发病以肛门部最多见，故归属于肛门疾病类。

漏：指溃疡疮口处脓水淋漓不止，犹如滴漏，包括痿管和窦道两种不同性质的病理改变。痿管是指体表与脏腔之间有内、

外口的病理性管道，或指溃口与溃口相通的病理性管道；窦道是指深部组织通向体表的病理性盲管，一般只具有外口而无内

口。

岩：指病变部肿块坚硬如石，高低不平，固定不移，形似岩石，破溃后疮面中间凹陷较深，状如岩穴。岩与癌相同。

五善：“善”是指好的征象。在病程中出现善的全身症状表示预后较好。

“五善”包括心善、善善、脾善、肺善、仔善。

“恶”是指坏的征象。在病程中出现恶的全身症状表示预后较差。

“七恶”包括心恶、肝恶、脾恶、肺恶、肾恶、脏腑败坏、气血衰竭（脱证）。

顺证：外科疾病在其发展过程中按着顺序出现应有的局部症状者，称为“顺证”。

逆证：外科疾病在其发展过程中不以顺序而出现不良的局部症状者，称为“逆证”。

第三单元无菌术

概述

内容

灭菌消毒

物理的方法

化学的方法

与手术区或伤口接触的物品上所附带的微生物器械、手术室空气、手术人员以及病人皮肤

外科手术器械和物品的消毒与灭菌

一、化学消毒法

二、物理灭菌法

（-）高压蒸气灭菌法

是目前应用最普遍且效果可靠的灭菌方法。适用于一切能耐受高温的物品，如金属器械、玻璃、搪瓷器皿、敷料、橡胶、

药液等的灭菌。

（-）煮沸灭菌法

是一种较简便、可靠的常用灭菌方法。适用于金属器械、玻璃、橡胶类物品。

（三）干热灭菌法

手术人员及患者的准备

1.更换手术室专用的清洁鞋、衣、裤，戴好口罩、帽子。

2.刷手

3.穿无菌手术衣和戴手套

4.患者术前备皮

5.手术区皮肤消毒：感染伤口与非感染伤口

第四单元麻醉

概述

♦源于希腊语，表示“知觉/感觉丧失”。

♦现代定义：利用麻醉药，使神经系统中的某些部位抑制。这种抑制是可逆的。

重点

r麻醉分类：针刺、局麻、全麻、复合麻醉.

«局部麻醉：表面、局部浸润、神经、区域、椎管内麻醉.

-全身麻醉

方法分类

1.针刺麻醉

2.全身麻醉（吸入麻醉；非吸入性麻醉）

3.局部麻醉（表面麻醉；局部浸涧麻醉；神经阻滞；区域阻滞：椎管内麻醉）

4.复合麻醉

.

刺

表面、局部浸润、

穴鼻肌肉神经阻滞、区域组织、

椎管内麻醉.

止吸直肠

方法选择

1.充分估计病人的病情和•般情况；

2.根据手术需要：

3.按麻醉药和麻醉方法本身的特点进行选择；

4.麻醉者的技术和经验。

术前访视：全面了解患者病情、是保证手术顺利进行的前提。

麻醉前用药

,减少病人精神紧张

用药目的|使麻醉过程平稳

］噌强麻醉效果

〔激缓病人疼痛感

常用药物

1.镇需药：第二氮卓类（地西泮，咪达哇），丁酰氨类，吩嚷嗪类

2.催眠药：苯巴比妥，戊巴比妥

3.麻醉性镇痛药：吗啡，哌替咤，芬太尼，镇痛新

4.抗胆碱类药：阿托品，东蔗若碱，格隆溟胺

5.稳定血流动力学药：可乐定，右美托咪喘

6.防治恶心呕吐药：丁酰苯类药，胃动力，抗胆碱药

7.预防误吸及其危害药：乩受体阻滞剂

局部麻醉

1.常用药物：丁卡因，利多卡因，达克罗宁，布比卡因

2.不良反应及其处理

♦中毒反应：主要由于药物过量引起。

♦过敏反应

♦特异质反应：小剂量局麻药出现严重中毒征象称为特异质反应，又称为高敏反应。

不良反应的处理

♦局麻药加肾上腺素目的：延缓药物吸收，延长作用时间

♦局麻前给巴比妥类药目的：减少局麻药中毒

♦出现中枢兴奋或惊厥时用：茉巴比妥钠肌注或安定

椎管内麻醉

腰麻（蛛网膜下腔麻醉）

♦适应证：卜.腹部及盆腔手术；卜肢手术；肛门及会阴部手术

♦并发症：术后头痛；腰背痛；尿潴留；下肢瘫痪

硬膜外麻醉

♦适应证：胸壁，上肢，下肢，腹部和肛门会阴区各部位手术，颈椎病，腰背痛及腿痛等急慢性疼痛的治疗

♦禁忌症：

(1)严重休克或出血未能纠正者。

(2)穿刺部位有感染或全身严重感染者。

(3)中枢神经系统疾病。

(4)血液凝固障碍性疾病或应用抗凝治疗。

(5)低血压或严重高血压。

(6)慢性腰背痛或手术前头痛。

(7)脊柱畸形或脊柱类风湿性关节炎。

(8)精神病或不能合作者。

♦并发症：血压下降，咀嚼抑制，恶心呕吐神经损伤，硬膜外血肿，硬膜外脓肿，脊髓前动脉综合征

气管插管

1.经口明视插管：用于除口腔、咽腔手术之外的病人

2.经鼻腔明视插管法：主要用于口腔、颌面、咽腔手术病人

3.经鼻盲探插管：张口困难，喉镜难以置入并呼吸道管理的

4.经口盲探气管内插管：

♦部分张口困难；

♦呼吸道部分梗阻；

♦颈部强直，颈椎骨折、脱臼等颈部活动受限者；

♦颈斑痕挛缩面严重影响抬头活动者

♦喉结过高，颈部粗短，下颌退缩等

5.清醒气管内插管：不能耐受较深麻醉，但必须要控制呼吸或人工呼吸者：消化道梗阻或饱食者：颅脑、开胸等针麻手

术

6.双腔支气管导管(DLT)插管术："湿肺”全麻：开放性肺结核其分泌物有扩散感染能力者：支气管胸膜搂，外伤性支气

管断裂者；近期有大咯血者。

第五单元体液与营养代谢

一、体液代谢和酸碱平衡

体液代谢

1.体液组成：水、电解质和有机物质

2.体液总量：男性占体重60%；女性占体征的55%

3.体液分布：细胞内液一一存在于骨骼肌中

细胞外液一一血浆及组织间液

4.水代谢：24小时出入量为2000~2500ml

入水量:饮水1000〜1500ml,食物含水700ml,内生水300ml；

出水量：呼吸带出水350mL皮肤蒸发500ml,尿液1000〜1500ml,粪带出水150ml。

(无形失水

尿

正常水代谢《粪

内生水

、细胞内、外液的平衡

5.电解质含量

阳离子Na\K\Ca2\Mg"

体液

阴离子Cl\HC03\HPO产和蛋白质

骨干阳离子以K为由

细胞内液

阴离子有蛋白症、磷酸根等

骨下阳离子以阿2主

细胞外液

阴离子C「和HCO、

6.电解质生理功能

♦维持体液的晶体渗透、水分恒定和酸碱平衡；

♦维持神经、肌肉、心肌细胞的静电位，并参与其动作电位的形成，其中K、Na、Ca?.都分别起着重要作用;

♦参与新陈代谢，是一系列酶的激活剂或辅助因子；

♦构成组织的成分，Ca2\是骨骼和牙齿的组成成分。

7.体液平衡的调节：

(1)渴感作用

(2)抗利尿(ADH)：提高肾远曲小管、集合管对水的重吸收，使尿量减少

(3)醛固酮：作用于肾远曲小管、集合管，促Na'主动重吸收，促K和IT的排泌，储钠排钾的作用

(4)心房利钠多肽：增加肾小球滤过率，减少血容量

（5）利钠激素---使尿内水Na'排出增多，减少细胞外液量

（6）甲状旁腺素（PTH）一一促远曲小管对磷酸盐的重吸收,排Na；K,和HCO3

8.酸碱平衡的维持

作用程

反应速度持续时间备注

度

血液缓冲系统迅速最强不久—

肺的呼吸30分钟后达最高峰较强—仅对co?有调节作用

维持时间较对保留HC0J和排出固定酸具有重要作

肾的排泄比较缓慢，数小时后起作用较强

长用

组织细胞的缓冲池作

约于3〜4小时后发挥作用较强—常会导致钾的分布异常

用

二、水、电解质失衡

缺水类型：等渗性缺水、高渗性缺水、低渗性缺水

等渗性缺水：

1.等渗性缺水一一水和钠按正常比例丢失

（1）病因：消化液的急性丢失；肠梗阻，急性弥漫性腹膜炎，腹膜后感染；大面积烧伤早期大量渗液。

（2）表现：

♦轻度（占体市;2〜倘）：口渴，少尿

♦中度（占体重5%）：脉搏细快，肢端湿冷，“二陷•低”（眼窝下陷，皮肤干陷，浅发静脉瘪陷，血压下降或不稳）

♦重度（占体重6〜7%）：休克，伴代谢性酸中毒。

（3）治疗：

♦积极治疗原发病，以减少水利钠的继续丧失。

♦补液补钠

按红细胞比容计算：

补等渗盐水员（ml）=红细胞比容上升值/红细胞比容正常值X体垂（kg）X02（细胞外液占体重的20%）

补液补钠方法：-"

一般临床匕先补给计算:装的1/2〜2L3再加L每IN“C1需要::止4.5g及水2000ml。

高渗性缺水：

2.高渗性缺水一一高钠血症（＞150mmol/L,血浆渗透压＞320mmol/L）

（1）病因：不摄入不足；水分丢失过多；鼻饲饮食、静脉高营养。

（2）表现：

♦轻度（占体重2〜4%）:口渴

♦中度（占体重4〜6%）:极度口渴，乏力，眼窝明显凹陷，唇舌干燥，皮肤弹性差，心率加速，尿少，尿比重增高。

♦乖度。体重：6噂：烦躁，澹娶，乔迷：血压下.降，休克，少尿无尿，氮质血症。

（3）治疗：

♦积极治疗原发病，去除原因

♦成人侍世失:体垂:的补液400-500ml

补液员=口他钠测定值（mmol/L）-142〕＞体重：X4（女性3,儿童：5）

低渗性缺水:1

3.低渗性缺水一一低钠血症（细胞外液减少）

（1）病因：

♦胃肠道消化液长期持续丧失（如慢性十二指肠疹）：

♦大创面慢性渗液；

♦大量应用排钠性利尿剂；

♦急性肾功能衰竭多尿期、失盐性肾炎、肾小管性酸中毒

（2）表现

♦X度（钠〈135mmol/L）：乏力、头咏手足麻木，无口渴，尿正常

♦中度（钠〈130所01儿）：厌食、恶心呕吐，脉搏细速，血乐不稳或下降，脉压变小，视力模糊，站立性晕倒，尿少

♦再度（钠＜120mmol/L）：肌痉挛性抽痛，腱反射减弱，神志不清，木僵，昏迷。伴严重休克，少尿或无尿。尿素氮升

治疗：

①积极处理致病原因。

②补液量估算方法：按临床缺钠程度计算：

例如体重60kg的病人，有中度缺钠，估计每千克体重丧失氯化钠0.5g,则宜补氯化钠30g。按血钠浓度计算：

补钠量（NaCl・g）=[142-血钠测定值（mmol/L）]+17义体垂（kg）X0.6（女性为。5）

按1g钠盐:等于17mmolNa'计算:氯化钠的；止。

③补液补钠的方法：

•般临床上先补给计算量的•半，再加上每日氯化钠需要量4.5g,其余半的钠可在次日补给。

轻度和中度缺钠者可选用等渗盐水或5%葡萄糖生理盐水。例如缺钠30g,先补一半15g,再加生理需要量4.5g,当日共

需补给氯化钠19.5g,则可用5%葡萄糖盐水2000ml补充。

重度缺钠者已出现休克时，应快速补充晶体溶液和胶体溶液，补充血容量，改善血循环，提高血压（晶体液用量要比胶

体液大2〜3倍）。

接着静脉给予高渗（5%）氯化钠溶液200〜300ml,尽快纠正血钠过低，以提高血浆渗透压；然后根据计算所得的补钠量

再给予调整，结合病情决定是否需要继续补充高渗盐水或改用等渗盐水。

等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水

乂称急性缺水或混合性缺水，外科最乂称慢性缺水或继发性缺水，水和钠乂称原发性缺水

概念

常见，水和钠成比例地丧失I'd时缺失，但失钠多于缺水水和钠同时丢失，但缺水更多

正常范围

血清钠<135mmol/L>150mmo1/L

135〜150mmo1/1

细胞外液为主

细胞液细胞外液量减少，细胞内液量一般不细胞内液移向细胞外间隙，细

组织间液丢失

量变化发生变化胞内、外液量都减少

比例大于血浆

等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水

轻

钠VI35mmol/L,乏力、头昏、手足麻木，

度占体重2〜祸，口渴，少尿占体重2〜4%,口渴

无口渴，尿正常

占体重5%,脉搏细快，肢端湿冷，

占体重4〜6%极度口渴，乏力，眼

“三陷一低”（眼窝下陷，皮肤干钠VI30mmol/L厌食、恶心呕吐,脉搏细

中窝明显凹陷，唇舌干燥，皮肤弹

陷，浅表静脉瘪陷，血压下降或不速，血压不稳或下降，脉压变小，视力模

度性差，心率加速，尿少，尿比重

稳）糊，站立性晕倒，尿少

增图。

一

重钠＜120mmol/L肌痉挛性抽痛，腱反射减＞体重6%,烦躁，澹妄，昏迷；

占体重6〜7%休克，伴代谢性酸中

度弱，神志不清，木僵，昏迷。伴严重休克,血压下降，休克，少尿无尿，氮

一毒。

少尿或无尿。尿素氮升高。质血症。

钾异常

1.低钾血症«3.5mmol/L）

临床表现：

♦表情淡漠、倦怠嗜睡或烦躁不安，肌肉软弱无力，力反射迟钝或消失，眼睑卜.垂；

♦心悸、心动过速、心律失常、传导阻滞，重者室颤；

♦多饮多尿，膀胱收缩无力而排尿困难：代谢性碱中毒：

♦心电图：T波低平、双相倒相，继之ST段卜.降、Q-T新时期延长和啾出现。

治疗：

♦治疗原发病，以终止和减轻继续失钾。

♦重在预防，对长期禁食、慢性消耗和体液丧失较多者注意补钾，每日预防性补钾40〜50nm01（氯化钾3〜4g）。

补钾原则及方法：

①见尿补钾:休克、脱水、缺氧、酸中毒、肾功能衰竭等未纠正前，尿量＜40nil/h,或24小时尿量少于500mL暂不

补钾；

②尽量口服：轻度低钾且能口服者，每次口服氯化钾1〜2g,每日3次；

③低浓度、慢速度静脉补钾：静脉输给的液体中氯化钾浓度不能高于3%。（即V40mmol/L）,以每分钟应少于80滴（即

＜20mmol/h）的速度补给。

2.高钾血症（＞5.5nunol/L）

♦轻度：四肢乏力、手足麻木、肌肉酸痛：

钾＞7.Ommol/L时出，现软瘫，呼吸困难；

♦心电图早期改变为T波高尖，见底变窄；

钾＞8..时P波消失，QRS波增宽，QT间期延长；

♦血压波动，心率缓慢，心音遥远而弱，重者心跳骤停。

治疗：

①立即停止钾的摄入，积极治疗原发病，切断钾的来源。

②对抗心律失常。

③降低血钾浓度，使K暂时转入细胞内。

④促使排钾。

三、酸碱平衡紊乱

代谢性酸中毒

诊断：

♦有严重腹泻、肠搂等病史;

♦有深而快的呼吸等临床表现：

♦pH,,P;」CO/!代偿件［,CO.CPI,SB（标准碳酸谒盐）I.BE（做剩余）奈负值

♦酸中毒程度的估计可比照cd?cp。

治疗原则：

去除病因，纠正缺水，恢复肾、肺功能，输入碱性药。

代谢性碱中毒

临床表现：

（I）呼吸浅慢，U周、丁•足麻木，血部及四肢肌肉小抽动，嗜睡、烦躁、精神错乱和澹妄等精神症状。伴低钾时，川.仃

四肢软瘫、腹胀，严重时因脑组织缺氧可,发生昏迷.

（2）血气分析：pH值及HCOJ明显增而：PaCO：：正常；SB、BB增大，BE值增大。

（3）CO’CP增高。

T）血*「增信7示、C「减少；尿CT减少，足碱性，但低钾性碱中点时“川I现反常酸性尿。

治疗：

（1）积极治疗原发病，输注等渗盐水或葡萄糖盐水。盐水中Na.和C1含量相等，但C1含量较血清C1含量多1/3,故可恢

复细胞外液量及纠正低氯性碱中毒。

（2）代谢性碱中毒几乎都有低钾血症，需同时补充氯化钾，才能加速碱中毒的纠正。但应注意在尿量每小时达40nli以

上时方能补钾。

（3）重症（pH>7.65,血浆［HC0；］45〜50mmol/L）者，除上述措施外,能口服氯化钱者,可予1〜2g,分3〜4次口服。

不能口服者，可采用0.Immol/L的盐酸溶液（取新开瓶37%盐酸10ml加蒸镭水1200ml即成）静脉滴注。以细胞外液为纠正对

象。

（4）碱中毒合并低钙血症，出现手足抽搐者，可予钙剂。

（5）纠正碱中毒不宜过速，一般也不要求完全纠正。

呼吸性酸中毒

诊断：

♦有呼吸功能受影响的病史，又出现一些呼吸性酸中毒的症状，即应考虑存在呼吸性酸中毒。

♦血气分析有助于诊断：血液pH值明显下降，PaCO—CO2CP增高，.血浆HCO；正常。慢性呼吸性酸中毒时血浆pH值下降不

品苫，心（'0：丽高.血浆HCO：仃增加。一—

（1）急性呼吸性酸中毒：尽快去除病因，保持呼吸道通畅，改善通气功能，必要时行气管插管或气管切开，或使用呼吸

机。

（2）慢性呼吸性酸中毒：积极治疗原发病，包括控制感染、扩张小支气管、促进咳痰等措施，改善肺泡的通气功能。

复合酸碱失衡

1.相加性酸碱平衡紊乱

包括混合型酸中毒和混合型碱中毒。

2.相消性酸碱平衡紊乱

包括代谢性碱中毒合并代谢性酸中毒和代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒。

3.三重性混合型酸碱平衡紊乱

呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒及代谢性酸中毒等。

四、外科营养支持

适应症：

1.胃肠道梗阻

2.胃肠道外搂及短肠综合征

3.消化道广泛炎症性疾病

4.高代谢状态

5.肿瘤患者所接受和大面积放疗

6.肝、肾功能衰竭

7.大手术围手术期营养

并发症：

1.技术性并发症

插管并发症；导管留置期并发症；深静脉插管并发症

2.感染性并发症

细菌或真菌性败血症

3.与代谢有关的并发症

糖代谢紊乱；按基酸性并发症；营养物质缺乏

第六单元输血

适应症

1.急性出血

一次失血量在500ml以内者，可以不输血；失血量在500〜800ml时，输血与否视情况而定；若失血量在1000ml以上时,

则必须及时输血。

2.贫血或低蛋白血症

3.凝血机制异常和出血性疾病

4.重症感染

5.器官移植

并发症

TH蔽反应：肾上腺素

2.发热反应：立即减慢速度；严重者停输血，用解热镇痛药。

3.溶血反应：停止输血，积极抗休克，维持循环功能，保护肾功能和防治弥散性血管内凝血。

4.循环超负荷：立即停止输血，半坐位，吸氧和利尿

5.细菌污染反应：抗休克，抗感染(广谱抗生素、补液、利尿、降温、纠酸)

6.枸椽酸盐中毒：静脉10%葡萄糖酸钙10ml

7.疾病传播：保证血源质量，防止血源污染，严格无菌操作。

第七单元休克

是机体遭到强烈的损害性刺激后产生的一种以有效循环血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为主要病

理生理改变的综合征。

分类

♦感染性休克

♦心源性休克

♦生:"件体建

♦山收忖休克

病理

分期病理主要体征

休克早期缺血缺氧期或反应代偿期心律加快。舒张压稍t,脉搏快，脉压缩小

休克中期淤血缺氧期或失代偿期血压进行性卜.降，意识模糊，发结，酸中毒

休克后期弥漫性血管内凝血期重要器官受损__肾和胃肠道最先受损

休克对内脏的影响

休克中影响该脏的因素

“休克肺”①创伤、失血及感染等直接影响：②输血过程中的小凝血块输人，脂肪和蛋白质颗粒等造成肺循环

皿J

发生栓塞；③严重肺部感染；④液体输入过多。

“休克肾”①全身动脉压过低，肾血流量不足；②入球动脉收缩，肾皮质缺血，滤过率进一降低；③持续缺血

肾

使肾小管严重缺血而坏死。

休克早期由于机体的移缓济急调节机制，血液重新分布，心肌缺血不明显，心搏快而有力，但因静脉血回流减

少和(或)血管阻力的增高，心输出量常降低；当休克不断进展恶化，则可因心动过速、血浆中心肌抑制因子

心的大量积聚、严重酸中毒以及平均动脉压过低，使冠状血管灌流不足，加重心肌缺氧，造成心功能进一步减退。

倘若患者原有冠心病或其他心脏疾病，或有高血钾、低血钾、低血钙等，以及输液输血过多过快，容易发生心

力衰竭。

大脑的生理活动需要较高的能量供应，主要利用葡萄糖，还能利用一部分酮体，但均需要充分的氧供。在休克

!h<i状态下，脑内的微循环亦发生障碍。脑血流量降低、氧分压和氧饱和度的下降、二氧化碳分压升高、脑水肿和

颅内高压以及药物对脑的抑制、发生脑疝等，均可造成脑功能的损害。

休克时腹腔内脏血流量降低，对保持心、脑的血液灌流起一定的代偿作用，但低灌流时间过长，腹腔内脏功能

会因此受到损害。休克对肝的损害可因肝缺血缺氧、血流淤滞和肠源性内毒素的作用而引起，长时间休克可造

|]|-

成急性肝功能衰竭。肝为重要代谢器官，其功能降低涉及蛋白质与糖的代谢、解毒、凝血因子生成及胆汁代谢

等，对机体影响较大。

西医治疗

(1)•般紧急治疗，积极处理引起休克的原发伤、病。如创伤制动、大出血止血、保持呼吸道通畅等。

(2)补充血容量。

(3)积极处理原发病。

(4)纠正酸碱平衡失调。

(5)血管活性药物的应用。

中医病因病机

病因：以热毒;炽盛和阴阳两虚多见

1.外感火热毒邪，或脏腑蕴热,火毒结聚，伤阴耗气，气血两燔，上扰神明。

2.因久病真阴耗损，阳气衰微，或外伤失血，大吐大泻，禁食日久，导致阴阳俱虚，发为本病。

病机：阴厥、阳厥、热厥、脱证

中医辩证论治

1.热伤气阴证

证藏患者神志淡漠，反应迟钝，身热汗出，111:喜饮，四肢逆冷，小便短赤，大便秘结，舌质红，苔黄少津，脉细数.

治则：益气固脱，清热解毒养阴。

方药：生脉饮加清热解毒养阴之品。

2.热伤营血证

证候：精神恍惚，语声低微，•中紫纳，四肢厥冷，发斑出血，舌质暗紫有瘀点，脉数。

治则：气血两清，益气补阴。

方药：清营汤加减。

3.阴厥

证候：烦躁不安，汗出，唇舌干燥，口渴欲饮，唇甲灰白或紫暗，皮肤干皱，肢体软弱无力，尿少或无尿，舌红少津，

脉细无力。

一天则丁益气固脱，养血育阴。

方药：人参养营汤加减。

4.寒厥

证候：精神萎靡，反应迟钝，大汗淋漓，身冷畏寒,口淡不渴，心悸胸闷，四肢厥冷,尿少或无尿，舌淡答白，脉微欲

络

治则：回阳救逆。

方药：四味四阳饮加减。

5.厥逆

证候：I仙色灰门，精神恍惚或神昏,汗出身冷，口燥咽于，肌肤干皱，四肢厥冷，尿少或无尿，舌淡光滑无苔，脉微欲

络

治则：益气固脱，阴阳双补。

方药：保元汤合固阳汤加减。

6.阴脱

证候：大汗淋漓，烦躁不安，口燥咽干，皮卜，静脉萎陷,尿少或无尿，舌质红面I、脉微细数。

治则：益气固脱，养血育阴。

方药：独参汤合四逆汤加减。

7.阳脱

证候：神志模糊，语声低微，冷汗大出，身凉畏冷，四肢不温,尿少或无尿，舌质淡白或淡暗，脉微欲绝。

治则：益气固脱。

方药：独参汤合四逆汤频服。

第八单元围手术期处理

概念：围手术期即以往所惯称的“手术前准备、手术后处理”。

术前般准备：

1.心理准备

2.生理准备

包括：①适应性训练。②输血补液，改善全身营养及体液状态。③预防感染。④肠道准备。⑤皮肤准备。⑥其他。

术前特殊准备：

1.高血压

使病人血压维持在160/lOOmmllg以下。

2.心脏病

（1）长期使用利尿药物或低钠饮食，水、电解质失调者，手术前需加以纠正。

（2）贫血病人携氧能力差，对心脏供氧有影响，术前应少量多次输血纠正。

（3）心律失常者

有房颤伴心室率100次/分以上者，用西地兰或口服心得安，尽可能使心率控制在正常范围。

老年冠心病、心动过缓、心室率在50次/分以下者，术前可皮下注射阿托品以增加心率。

3.糖尿病

♦术前、术中和术后都应使用适当的抗生素。

♦施行大手术者要求血糖稳定在9nlmol/【.左右，尿糖（+〜++）；

♦术前一般停用口服降糖药或长效胰岛素，改用正规胰岛素，皮下注射每4小时一次。

♦手术应当在当日尽早施行，以缩短手术前禁食时间，避免发生酮症酸中毒。

♦如估计手术时间较长，可在输液中加胰岛素，按5：1(葡萄糖5g加胰岛素1U)给予。

4.呼吸功能障碍

(1)术前2周停止吸烟。

(2)鼓励病人练习深呼吸和咳嗽。

(3)应用麻黄素、氨茶碱等支气管扩张剂以及异丙肾上腺素雾化吸人等。

(4)术前3〜5天使用抗生素。

(5)经常哮喘发作者口服地塞米松，以减轻气管黏膜水肿。

(6)麻醉前用药量要少，以避免呼吸抑制和咳痰困难。

5.肝脏疾病：术前行各项肝功能检查。

6.肾脏疾病：进行肾功能检查。肾功能损害的程度可以根据24小时内生肌酊清除率和血尿素氮测定结果判断。

7.肾上腺皮质功能不全

除慢性肾上腺皮质功能不全者外，凡是以往6〜12个月内曾经应用激素治疗超过1〜2周或正在接受激素治疗者，肾上腺

皮质功能就可能受到不同程度的抑制，被视作肾上腺皮质功能不全。可从术前2天开始给予适量的激素，以提高对手术的耐

受力。

术后处理

一、恶心、呕吐、腹胀、呃逆的处理

♦恶心、呕吐一予以持续胃肠减压，辅以止吐药。

♦腹胀——持续胃肠减压，放置肛管，高渗液低压灌肠等，有时尚需手术治疗.使用新斯的明0.5mg作足三里封闭，也

可经胃管注入通里攻下药物，对非胃肠道吻合手术在6小时后口服可以减轻腹胀、促使胃肠蠕动的恢复。

呃逆一可压迫眶上缘，短时间吸入二氧化碳，抽吸胃内积气、积液，给予安眠药、镇静药或解痉剂，针刺内关、足三

里、天突、鸠尾等穴位。对顽固性呃逆可用利他林静脉滴注或采用颈部喝神经封闭.

二、常用导管与引流物的处理

1.鼻胃管

♦保持胃管通畅，促使术后胃肠蠕动的恢复

♦除引流作用外，留置胃管后通过观察引流液的质和量，可早期发现吻合口出血、急性胃黏膜病变等。

♦引流量的多少可作为制订补充水、电解质方案的依据之一。

2导尿管

除泌尿系手术外，大中型手术和下腹部手术应在术前留置导尿管，其作用有：

①便于术中暴露手术野，利于手术操作：

②术中观察尿量以监测肾功能，并可反映全身微循环灌注状况；

③观察有无血尿，了解判断有无输尿管、膀胱损伤。

3.胸腔闭式引流管

♦一般在置管48小时后水封瓶(袋)内无气泡、液体排出；

♦无呼吸困难；

♦X线胸片证实肺已完全膨出；

♦用CT或B超证实胸腔无积液时，可考虑拔管

♦拔管后仍需注意观察有无气胸、积液、呼吸困难、皮下气肿等情况的发生。

4.气管导管、通气导管

♦气管内插管病人术后返回病房尚未完全清醒，或者病情危重，病人不能自行咳痰，需进行辅助呼吸。可以短时间应用

气管导管；若估计较长时间(〉48小时)需气管插管的，则可考虑改用气管切开置管。

♦通气导管的主要用途是保持上呼吸道通畅，主要用于昏迷或全身麻醉未清醒的病人，一般有咽导管和鼻咽导管两种。

5.腹腔引流管

♦根据作用机理，引流可分为被动引流与主动引流两类。引流的目的可分为治疗性与预防性两种。

♦临床常用的引流物有橡皮片引流、双套管引流、橡胶管引流等。橡皮片引流局限于体表较小的手术；目前临床上较常

用的是双套管引流与橡胶管引流。

♦橡皮片、烟卷、纱布条与普通橡胶管引流均属于被动引流。

6.敷料处理与拆线

♦一般伤口在术后3〜4天更换敷料，感染伤U在术后24〜48小时更换。一旦外敷料湿透应随时予以更换。

♦更换敷料时要检杏伤II有无感染、积液、积脓及血肿等情况，若发现上述情况,要及时处理。

伤口缝线的拆线应根据切口部位与病人的年龄、营养状况以及局部血供和手术种类而定。

头面颈部一在术后4〜5天拆线：

卜.腹部、会阴部一7天左我拆正"

胸部、上腹部、背部、臀部一9天左右拆线；

.肢——12大左玉拆线：

关节手•术干1逢介的一14天拆线，也可,采用间隔拆线；

对年老、体衰、营养不良或伴有糖尿病者可酌情延缓2〜3天拆线。

7.切口分类和愈合级别

手术切口可分为三类：

①•类切口：为无菌切U,以“I”衣示，如甲状腺、•疝修补术：

②二类切口：为司能污染切口，以“n”发小，如胃'肠道手术、-IE道手术；

③二:类切口：为感染切u,以“in”表示，如消化道穿孔、阑足穿孔等。

切口愈合的级别也分三种：

①甲级愈合：指愈合良好，没有不良反应的愈合，用“甲”表示；

②乙级愈合：是指愈合欠佳，局部有炎症反应，如红肿、硬结、积液等，但未化脓，用“乙”表示：

③丙级愈合：是指切u化脓，需切开引流者，用“内”表示。

切口愈合的记录方法：

如甲状腺术后切口愈合良好，记为“1/甲”；

如胃穿孔修补术后切口愈合欠佳，记为“川/乙”：

胃癌根治术后切口愈合良好，但切口局部发生血肿，记为“II/乙”。

术后并发症

1.术后大出血或弥漫性血管内出血

2.循环系统疾病（心骤停、亚重心律失常和高血压）

3.急性肝功能障碍（黄疸，神志改变，肝昏迷）

4.应激性溃疡

5.切口并发症（切口裂开，切口感染）

6.泌尿系感染（尿潴留，尿路感染）

第九单元重症救治与监测

主要内容

♦心肺脑复苏

1.概述

2.心肺复苏

3.脑复苏

心肺脑复苏概述

（-）心跳骤停的类型

心跳骤停可分为3种类型：

1.心脏停搏（心室停顿）

心脏完全处于静止状态，ECG呈现为一条直线。

2.心室纤维颤动（心室颤动）

心室呈不规则蠕动而无排血功能，蠕动幅度小为“细颤”，蠕动幅度大为“粗颤”，ECG振幅、波形和节律无规律。

3.心电机械分离

尽管ECG仍有低幅波图形（心室复合波），但心脏无机械收缩及排血功能。

（二）心跳骤停的原因

1.意外事件：如触电、溺水等。

2.电解质及酸碱平衡紊乱：如急性高钾、低钾血症、酸中毒。

3.药物中毒反应或过敏：如洋地黄、局部麻醉药等中毒反应或过敏。

4.器质性心脏病：如各种类型心脏病、心肌炎、心肌病等。

5.休克

6.对心脏的直接刺激

7.手术因素

8.麻醉因素

（三）心跳骤停的安全时限

心脏停止活动：

3秒---头晕

10〜20秒一二晕厥

40秒一一惊厥~~

；30-45秒一一腌孔散人

60秒一一呼吸停止，大小便失禁

4〜6分钟一一眄细胞出现不"应司损竹

10分钟一一脑细胞死亡

（四）心跳骤停的征象:

①意识突然消失，呼之不应；

②大动脉搏动消失，颈动脉或股动脉搏动摸不到，血压测不到，心音听不到：

③自主呼吸在挣扎一两次后停止，但在全身麻醉过程中应用骨骼肌松弛药后无挣扎表现；

④组织缺氧后会出现瞳孔散大，对光反射消失，可作为间接判断心跳骤停的指征，在听不到心音或测不到血压时特别有

参考价值；

⑤突然出现皮肤、黏膜苍白，手术视野血色变喑发紫，应高度警惕心脏停搏。

（五）心肺脑复苏（CPCR）的基本过程

——3个阶段9个步骤

（1）基础生命支持阶段

A：保/呼吸道通畅

B：进行仃效的天工呼吸

C：建立有效的人工循环

（2）进一步生命支抒（后•续复苏）

D：药物治疗一

E：心电监测及其他监测

F：处理心室颤动

（3）延续生命攵持复苏后处理）

G：病情判断一

II：神志恢复

I：币:症监护治疗

心肺复苏

心肺复苏（CPCR）过程：初期复苏后续复苏

1.开放气道

（1）清除呼吸道异物或分泌物：手、拍击、推压法、器械

（2）处理舌后坠：仰头托下颌；仰头抬颌：维持呼吸道通畅

2.人工通气：

（1）口对口人工呼吸

（2）口对鼻吹气

（3）简易人工呼吸器

3.建立人工循环

人工循环建立的迟早与效果对患者预后有重要影响。主要方法是按压心脏，维持心脏的充盈和搏动，有效时可诱发心脏

的自律搏动。

分为胸外心脏按压及胸内按压

（1）胸外心脏按压（ECC）

是于胸骨上施加压力使心脏（或胸腔）的容积改变，从而推动血液循环的方法。正确的胸外按压可产生相当可靠的效果，

动脉压可达10.7~13.11^@（80-100mmIIg）,可以防止脑细胞的不可逆性损害。

1）体位：患者仰卧在硬板上或将患者移至地面；去枕以使头部不要高于心脏平面，否则因重力因素会使脑血流减少；抬

高双下肢15°。

2）按压部位：按乐部位位F胸骨中、卜.1/3交界处,手掌与患者胸骨纵轴平行以避免直接按压肋骨，另一手平行按在

该手背上。

3）按压力度及频率：

肘关节伸直，上身前倾，操作者借自身重力和双手臂及手掌垂赢下压的力使胸胃,下降3〜5cm,然后立即放松，使胸骨自

行回复原位，按压与放松的时间比为1：1,按压频率一般成人为80〜100次/分，对儿童:可丽下按压，按压胸骨的幅度为

2.5〜4cm°

F兀因心脏位置高、胸廓小，只宜用两指指尖按压胸骨中部，按压幅度为1〜2cm,频率为100〜120次/分。

4）与人工呼吸配合：胸外心脏按压与口对口人工呼吸合为一体，被视为“标准CPR”。

单人CPR：每按压15次，做口对口人工呼吸2次（15：2）,频率为80〜100次/分；每间隔2〜3分钟观察颈动脉搏动

和自主呼吸动作1次，以判断心跳、呼吸是否恢复。

双人CPR：一人做胸外按压，另一人做口对口（鼻）人工呼吸并监测颈动脉搏动，胸外按压与人工呼吸的次数比为5：1.

即每5次按压停顿1~1.5秒后做人工呼吸1次。

5）胸外心脏按压有效的指征

①能触摸到颈动脉及其他大动脉搏动。

②可测到血压。

③皮肤、口唇颜色转为红润。

④自主呼吸恢复。

⑤瞳孔逐渐缩小。

⑥眼睑反射恢复。

⑦下颌、四肢肌张力恢复。

6）胸外心脏按压常见的并发症

①肋骨骨折、胸骨骨折以及由此损伤内脏致肝破裂、脾破裂、气胸、心包积血等。

②胃内容物反流和误吸。老年人和婴幼儿更易发生，应予以注意。

此外还可采用心前区叩击法，即用拳头的小鱼际部在患者的胸骨中点上方2〜3cm处迅速有力地捶击，可连续叩击3〜5

次，这种叩击可使心脏产生•个小的电刺激，使因传导阻滞引起的心室停搏恢复心跳。

（2）胸内按压

效果优了胸外按压，但是不易操作。

「确保气道通畅：气管插管气管切开

「进一步呼吸支持4

〔机械通气和氧疗

后续复版

＜药物治疗：静脉、气管内，心内注射

药物治疗：静脉、气管内，心内注射

心肺复苏（CPR）常用药物：

堂1:腺素_是CPR时最常用最直效的药物.

多巴胺升压、抗休克

阿托品适用于窦性心动过缓伴血流动力学障碍或合并频发室早

利多卜因_室性异位搏动（室早、阵发性室性心动过速及室颤）的首选药物.

钙剂仅用于高钾血症或低钙血症

碳酸氢钠纠正急性代谢性酸中毒的主要药物

肾上腺皮质激素脑复苏和吸入性肺炎时使用

脑复苏

♦脑血流量占心输出量的15%

♦静息氧耗量占总体氧摄入总量的20%

♦整个脑组织呈现为“低储备、高供应、高消耗”的特点

治疗：

1.低温一脱水疗法；

（1）及早降温：CPR后心脏复跳稳定，即可开始用冰帽进行头部降温，6小时内逐渐降至预定水平。

（2）足够降温：在监测鼻咽部（脑温）、食管下部（心温）和直肠（全身温）温度的前提下，3〜6小时使头温逐渐降

至28℃,其他部位温度降至28匕〜30℃,并维持12〜24小时，随后视病情维持体温在32匕上下。

2.高压氧治疗

高压氧治疗可使PaO,、血氧含量和氧弥散力明显升高，同时也使脑血管收缩、脑脊液容积和脑血流量减小，从而减轻脑

水肿。早期应用作用明显。

3.巴比妥类药物治疗

巴比妥类药物可抑制脑代谢，控制抽搐，防止颅内压增高，目前仅用于抗惊厥。硫喷妥钠首次剂量为30mg/kg,随后可

用2〜5mg/kg维持，但须注意其呼吸抑制作用。

4.钙离子拮抗剂治疗。

细胞内Ca”超载在再灌注损伤中占重要地位。尼莫地平、利多氟嗪均可改善脑缺血后的脑血流和神经功能，不宜单独使用，

可作为综合治疗的一部分。

5.其他药物治疗

皮质激素、自由基清除剂、催醒药、脑细胞营养药等可根据病情而应用。

第十单元疼痛与治疗

本单元主要内容

■概述：分类、评估

■慢性疼痛的治疗

■手术后的镇痛

・癌症疼痛与治疗

■疼痛分类:

程轻度疼痛

更中度疼痛

剧烈疼痛

病程长急性疼痛：如发生在创伤、手术、急性炎症、脏器穿孔等的即刻疼痛

短慢性疼痛：如慢性腰腿痛、晚期癌症痛等

深浅部浅表痛：位于体表皮肤或黏膜，性质多为例痛，比较局限,定位明确

何深部痛：内脏、肌腱、关节、韧带、骨膜等部位的疼痛，性质•般为钝痛，不局限,病人常只能笼统地

说明疼痛部位

解剖部可分为头痛、颌面痛、颈项痛、肩周痛、上肢痛、胸痛、腹痛、腰背痛、盆腔痛、卜.肢痛、肛门痛、会

位阴痛等

疼痛评估

视觉模拟评简便易行，直观且易掌握，具有粗略的量化含意，是目前临床最常用的疼痛定量方法，也是比较敏

分感和可靠的方法。

0级：无痛。

1级：轻度疼痛，虽有痛感但是仍然可以忍受，能正常生活及睡眠。

主诉分级法

2级：中度疼痛，疼痛不能耐受，需要用止痛剂，睡眠受干扰。

3级：重度疼痛，疼痛剧烈，伴有植物神经功能紊乱，严重干扰睡眠，被动体位，必须依靠止痛治疗。

0度：无痛。

I度（轻度）：间歇痛，可不用药。

数字分级法n度（中度）：持续痛，影响休息。

in度（重度）：持续剧痛，必须用药才能缓解。

IV度（严重疼痛）：持续剧痛并伴有出汗、心率加快等植物神经症状。

1分：轻痛，不影响睡眠及食欲。

2.5分：困扰痛，疼痛反复发作，有痛苦表情，痛时中断工作，并影响食欲、睡眠。

5分：疲惫痛，持续疼痛，表情痛苦。

程度积分法

7.5分：难忍痛，疼痛明显，勉强坚持，有显著的痛苦表情。

10分：剧烈痛，剧痛难忍，伴情绪、体位的变化，呻吟或喊叫，脉搏或呼吸加快，面色苍白，多汗，

血压下降。

慢性疼痛

（-）药物治疗

麻醉性镇痛药

吗啡，哌替咤，芬太尼，可待因

（阿片类）

解热镇痛抗炎药

阿司匹林，n引跺美辛、布洛芬，芬必得，双氯芬酸钠，保泰松

（非俗体抗炎药〉

催眠镇静地西泮，硝基安定，艾司哇仑

抗癫痫药苯妥英钠和卡马西平

抗忧郁药丙米嗪，阿米替林，多塞平

（二）神经阻滞

（三）痛点注射

（四）针灸疗法

（五）按摩疗法

（六）物理疗法

（七）心理疗法

手术后镇痛

（-）镇痛药物：吗啡，哌替咤，芬太尼；

局麻：布比卡因

（二）镇痛方法：

1.口服给药